薛偉美 候永洋 莊志杰

隨著社會(huì)的老齡化，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為老年人群的常見疾病，橈骨遠(yuǎn)端骨折成為骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率明顯增加[1]。如何處理老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折較為棘手，目前處理方法較多。筆者采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，價(jià)格低廉，在指導(dǎo)下適度功能鍛煉后，基本恢復(fù)日常生活，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象選自2010年5月-2012年5月筆者所在醫(yī)院骨傷科收治的40例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男18例，女22例；平均68歲；平均就醫(yī)時(shí)間5 h；入院病史采集發(fā)現(xiàn)平地跌倒28例，高處跌落12例；骨折發(fā)生在左側(cè)17例，右側(cè)23例；入院檢查發(fā)現(xiàn)所有骨折均屬閉合型損傷，按照骨折分型將患者分為伸直型19例，屈曲型16例，背側(cè)緣劈裂骨折3例，背側(cè)緣劈裂骨折2例。

1.2 治療方法 入院準(zhǔn)備：患者入院便安排腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)予腕關(guān)節(jié)CT，明確骨折部位、類型及骨折移位情況，以便醫(yī)師正確采用復(fù)位手法進(jìn)行治療；復(fù)位前應(yīng)評(píng)價(jià)老年患者身體情況，能否耐受局部麻醉、手法復(fù)位治療，避免誘發(fā)腦血管意外。麻醉取骨折血腫內(nèi)抽吸麻醉[2]，如果精神緊張或疼痛特敏感患者可采取臂叢麻醉方法，麻醉平穩(wěn)后患者取平臥位。復(fù)位按骨折類型復(fù)位，

1.2.1 伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折

1.2.1.1 復(fù)位方法 （1）骨折線為進(jìn)入關(guān)節(jié)面，骨折斷端較為完整者選擇取兩人牽抖復(fù)位法?；颊呷∑脚P位，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，一助手雙手把握住患肢前臂上段，術(shù)者兩手緊握患肢手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其余四指置于腕掌側(cè)，扣緊大小魚際肌，予維持拔伸牽引約3~5 min。盡可能使互相嵌入的骨折端分離，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠(yuǎn)端旋前，利用牽引力，順縱軸方驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈位，使骨折復(fù)位。（2）如果骨折線經(jīng)過關(guān)節(jié)面，合并粉碎性骨折，筆者采取三人提按復(fù)位法。患者取平臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，一助手雙手把握住患肢前臂上段，另一位助手把握住患手拇指及其余四指，兩助手行維持拔伸牽引3~5 min，使骨折斷端嵌入或重疊移位得以矯正。采取先矯正橈側(cè)移位，術(shù)者立于患肢外側(cè)，一手握住前臂下端將骨折近端向橈側(cè)推擠復(fù)位，另一手握住掌腕部將骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)推擠，握手部助手配合術(shù)者患腕向尺方側(cè)屈。再整復(fù)掌背側(cè)移位，術(shù)者兩手食指、中指、環(huán)指重疊，置于骨折近端的掌側(cè)，向上端提，兩拇指并立頂住遠(yuǎn)端的背側(cè)，向掌側(cè)擠按，握手部助手同時(shí)將患腕掌屈。骨折移位矯正后予理筋，術(shù)者一手托住腕關(guān)節(jié)，另一手沿伸、屈肌腱方向由近向遠(yuǎn)推按，理順肌腱，使肌腱復(fù)位。（3）有些骨折通過上述方法較難復(fù)位時(shí)，可以予維持拔伸牽引時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，加大牽引力，采取反復(fù)內(nèi)外推擠、搖擺旋轉(zhuǎn)、折頂成角、擠扣方才有效。（4）如果骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，選擇前臂旋后來復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)。

1.2.1.2 固定方法 前后石膏托夾板固定掌屈與尺偏中立位，保留掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，注意觀察患者患肢動(dòng)脈的顏色、腫脹度、手指活動(dòng)度等情況，預(yù)防筋膜間隔綜合征發(fā)生。伴有下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位的予前臂旋后超肘關(guān)節(jié)固定。復(fù)位固定后即可以作手指屈伸活動(dòng)以利靜脈回流，固定3~7 d后患者腕關(guān)節(jié)腫脹消腫后調(diào)整石膏，固定時(shí)間4~6周。術(shù)中C形臂機(jī)透視，術(shù)后定期攝片觀骨折情況，必要時(shí)予再次復(fù)位固定。

1.2.2 屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折 其治療方法與伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折相反。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同點(diǎn)石膏固定于背伸與尺偏中立位。固定時(shí)間及術(shù)后處理、攝片情況相同。

1.2.3 背側(cè)緣劈裂骨折 其治療基本同伸直型骨折，不同在于術(shù)者在腕部輕度屈曲后，兩手相對(duì)擠壓，在腕背用拇指直接推按背側(cè)緣骨折片，使之復(fù)位。背側(cè)緣型骨折需固定于背伸位[3]。

1.2.4 掌側(cè)緣劈裂骨折 掌側(cè)緣劈裂骨折治療與背側(cè)緣骨折相反。

1.3 藥物治療

1.3.1 中醫(yī)內(nèi)服藥物根據(jù)骨折三期辨證施治 初期治法：活血祛瘀，行氣止痛，桃紅四物湯加減；中期治法：和營(yíng)止痛、接骨續(xù)筋，和營(yíng)止痛湯加減。后期治法：補(bǔ)氣血益肝腎，溫經(jīng)通絡(luò)，壯筋養(yǎng)血湯加減。

1.3.2 西醫(yī)藥物治療 常規(guī)予口服鈣爾奇D、阿法D3-骨化醇，肌注鮭魚降鈣素，對(duì)絕經(jīng)的女性加服適量雌激素治療。

1.4 康復(fù)鍛煉

1.4.1 早期鍛煉 橈骨遠(yuǎn)端骨折在復(fù)位石膏固定后即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)下垂擺動(dòng)訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，肱二頭肌、肱三頭肌靜力鍛煉。2~3 d后患者腕關(guān)節(jié)無明顯疼痛情況下，作手指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。鍛煉循序漸進(jìn)加大力度、角度、范圍，先由被動(dòng)活動(dòng)至主動(dòng)活動(dòng)。

1.4.2 中期鍛煉 作手指抓握、靈活性鍛煉，適度作前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，加大肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.4.3 拆除石膏固定后功能鍛煉 腕關(guān)節(jié)按摩熱敷后予腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，考慮骨折愈合情況，依次加大屈伸、旋轉(zhuǎn)力度，配合中藥海桐皮湯、舒筋活血洗方熱敷熏洗。

1.4.4 作業(yè)療法 有目的地進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如持筆寫字、定釘操作，計(jì)算機(jī)鍵盤操作，握拳運(yùn)動(dòng)。

1.5 療效判定評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定[4]：治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成和局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。

2 結(jié)果

本次治療的40例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪4~6個(gè)月，治療結(jié)果為治愈32例，好轉(zhuǎn)8例，無未愈。

3 討論

3.1 保守治療原因 橈骨遠(yuǎn)端骨折是急診骨科常見的骨折，發(fā)病率為骨折患者的17%左右[5]，以老年人多見，老年人女性是男性的6~7倍。老年患者與青壯年患者在處理骨折治療方面有著不同心理及日常生活要求，老年患者常?；A(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)操作復(fù)雜，組織損傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，有時(shí)需要二次手術(shù)，并且患者對(duì)于手術(shù)有著一種懼怕心理；其次，老年患者常常對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能要求過低，治療的期望值較低，并不要求骨折解剖復(fù)位、過度的功能恢復(fù)，只要不顯著影響日常生活即感到滿意。最后，從經(jīng)濟(jì)上選擇保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，較手術(shù)內(nèi)固定治療更為低廉?；谏鲜鲈蚬P者采取了中西醫(yī)結(jié)合保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

3.2 適應(yīng)證的選擇 對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折移位不明顯，不涉及橈腕關(guān)節(jié)面的骨折選擇保守治療已基本達(dá)成共識(shí)。但對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折移位明顯，骨折為粉碎性，橈骨遠(yuǎn)端短縮，涉及橈腕關(guān)節(jié)面的骨折許多學(xué)者考慮手術(shù)治療。筆者認(rèn)為老年患者橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，如果涉及關(guān)節(jié)面較小、橈骨遠(yuǎn)端短縮較少的骨折行保守治療也可達(dá)到滿意效果。老年患者肌肉力量弱，肌張力差，持續(xù)牽引能夠基本恢復(fù)橈骨短縮。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及涉及關(guān)節(jié)面較小，反復(fù)搖擺抖動(dòng)牽引，通過軟組織鉸鏈作用，能夠骨折塊向原位聚合，并且近排腕骨模造作用，能夠保持關(guān)節(jié)面的相對(duì)完整。

3.3 病因病機(jī)分析 橈骨遠(yuǎn)端骨折在中醫(yī)中被稱之為“腕折傷”“手掌根出臼”。隋代巢元方在其所著《諸病源候論·腕傷病諸候·腕傷初系縛候》中有“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故血?dú)飧艚^，不能周榮，所以須善系縛，按摩導(dǎo)引，令其血?dú)鈴?fù)”的論述，詳細(xì)的闡述了此類骨折的病因及病理，又強(qiáng)調(diào)了外固定及功能鍛練的重要性；清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕?！敝赋隽舜祟惞钦鄣膿p傷機(jī)制，多為間接暴力所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主筋，腎主骨，損傷筋骨必內(nèi)動(dòng)于肝腎，故強(qiáng)筋骨必求之于肝腎，在治療時(shí)往往也加入補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋健骨的中藥。

西醫(yī)認(rèn)為老年患者常伴有骨質(zhì)疏松、骨骼組織的退化、協(xié)調(diào)能力下降、骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，使骨的物理強(qiáng)度顯著降低，易跌跤造成粉碎性骨折，并損傷關(guān)節(jié)面。疏松、粉碎的骨質(zhì)難以維持穩(wěn)定和良好的復(fù)位。在骨愈合的晚期，骨的吸收仍較旺盛，骨礦化較少，膠原纖維形成不足，骨痂成熟及骨形成遲緩[6]。所以老年患者橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折?；謴?fù)、預(yù)后不佳。

3.4 手法復(fù)位 橈骨骨折治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的匹配性，并保持復(fù)位，保持腕部的活動(dòng)與功能，整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵主要是恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度及正常的掌傾角和尺偏角，橈骨遠(yuǎn)端由松質(zhì)骨構(gòu)成，松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處為應(yīng)力上的弱點(diǎn)，容易發(fā)生骨折[7-8]。正常橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10°~15°，尺偏角為20°~25°，橈骨莖突長(zhǎng)于尺骨莖突約12 mm。復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)上述結(jié)構(gòu)的解剖位置，最大限度保護(hù)腕關(guān)節(jié)功能。筆者常規(guī)采取中醫(yī)正骨八法配合石膏固定、C臂機(jī)透視治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折。其中正骨八法指手摸心會(huì)、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠、搖擺觸碰、夾擠分骨、折頂回旋、按摩推拿。在復(fù)位前應(yīng)詳細(xì)閱讀X線片或CT，分析骨折發(fā)生移位的病機(jī)，選擇有效的整復(fù)手法。整復(fù)時(shí)間愈早愈好，選擇適當(dāng)?shù)穆樽?。拔伸牽引須緩慢用力，牽引力量要足夠，折頂、掌?背伸、尺偏為一個(gè)連續(xù)動(dòng)作，切忌使用暴力增加新的損傷。牽引一定要到位，不要急于做手法，盡可能一次復(fù)位成功，多次反復(fù)整復(fù)，易加重骨折和軟組織損傷，使再次復(fù)位難以成功，并且容易引起骨折延遲愈合或關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于粉碎性骨折復(fù)位時(shí)，先將嵌插縮短骨折端松解、分離，再糾正側(cè)方移位和尺偏，然后糾正前后移位，最后再糾正掌傾角。對(duì)于陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)的加大牽引力量，牽引時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，折頂次數(shù)要增加，必要時(shí)應(yīng)在牽引情況下反復(fù)折頂及擠扣方能奏效[9]。對(duì)于下尺橈關(guān)節(jié)分離選擇前臂旋后來復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，使得軟組織可在復(fù)位位置下修復(fù)，防止后期出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10]。老年人對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高，且肌張力降低、韌帶松弛，通過軟組織鉸鏈作用，手法復(fù)位容易。復(fù)位后以尺骨為支點(diǎn)，采用腕關(guān)節(jié)極度屈曲尺偏、前臂旋前位石膏固定，使橈、背側(cè)的骨膜以及肌腱產(chǎn)生張力，共同維持骨折的復(fù)位。待纖維骨痂形成后，更換中立位管型石膏，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)78.4%[11]，復(fù)位石膏固定后結(jié)合C臂機(jī)透視觀骨折對(duì)位情況，避免X線直視下整復(fù)固定。

3.5 固定方法、時(shí)間 目前橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后固定方法較多，有小夾板、塑料托、石膏夾板、管型石膏等，筆者選擇石膏夾板固定，因?yàn)槭鄪A板有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）石膏浸泡后再擠干水分后，石膏塑形較好，比較服貼肢體的形狀，能夠維持橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后掌屈或背伸，尺偏狀態(tài)；（2）固定牢靠，較為穩(wěn)定的固定骨折斷端，骨折不易再移位；（3）治療費(fèi)用較少。其治療要注意點(diǎn)為復(fù)位后前3 d注意預(yù)防石膏過緊引起筋膜間隔綜合征的發(fā)生，患者腫脹約1周腫脹消退后要注意更換石膏，保持牽引狀態(tài)更換石膏固定，避免再移位可能。一般橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后石膏固定約4~6周。

3.6 藥物治療 在中醫(yī)學(xué)把骨折愈合過程是一個(gè)“瘀去、新生、骨合”的過程，其中氣滯血瘀是骨折的病機(jī)核心。骨折早期，傷后1~2周，為血腫機(jī)化期，受傷部位瘀血腫脹，經(jīng)脈不通，氣血阻滯，治以活血化瘀，消腫止痛為主。骨折中期，傷后3~6周，為骨痂形成期，瘀腫雖消而未盡，骨尚未連接，治以接骨續(xù)筋為主。骨折后期，傷后6~8周，為骨痂改造期，瘀腫已消但筋骨尚未堅(jiān)實(shí)，功能尚未恢復(fù)，治以補(bǔ)肝腎、益氣血為主。筆者采用骨折（早、中、后）三期辨證用藥。早期治療予消下法，活血化瘀為主，代表方劑桃紅四物湯加減；中期以和營(yíng)接骨續(xù)筋為主，代表方和營(yíng)止痛湯加減；后期以補(bǔ)益法，采取補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋骨為主，代表方劑：壯筋養(yǎng)血湯加減。西醫(yī)藥物治療：西醫(yī)認(rèn)為老年人骨折為骨質(zhì)疏松并發(fā)癥引起，所以骨折后全程予補(bǔ)鈣治療。老年患者骨折早期就予抗骨質(zhì)疏松治療。常規(guī)用藥予口服鈣爾奇D，阿法D3骨化醇，配合鮭魚降鈣素肌肉注射。

3.7 康復(fù)功能鍛煉 功能鍛煉應(yīng)遵守動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、循序漸進(jìn)原則。動(dòng)即功能鍛煉，靜即制動(dòng)、固定。早期骨折復(fù)位后需要在堅(jiān)強(qiáng)外固定的基礎(chǔ)上作肌肉、肌腱、未固定關(guān)節(jié)鍛煉，以避免骨折再移位、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬；功能鍛煉動(dòng)作應(yīng)逐漸增加，次數(shù)應(yīng)由少到多，幅度由小到大，時(shí)間由長(zhǎng)到短。筆者在骨折復(fù)位固定后，即鼓勵(lì)患者行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉利消腫及觀察患肢末梢血供、感覺、運(yùn)動(dòng)。拆除石膏固定后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈、伸主被動(dòng)練習(xí)，腕關(guān)節(jié)屈曲抗阻練習(xí)，逐漸增加前臂和腕關(guān)節(jié)的練習(xí)強(qiáng)度和難度，忌用暴力強(qiáng)扳。同時(shí)配合中藥熱敷，中藥通過皮膚吸收而直接作用于關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)周圍的血管擴(kuò)張，血液循環(huán)和代謝增強(qiáng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的分泌，加速關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血的吸收，減輕關(guān)節(jié)水腫[12]。恢復(fù)期可作持筆寫字、定釘操作，計(jì)算機(jī)鍵盤操作，握拳運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)手及腕關(guān)節(jié)的肌力，以適應(yīng)日常生活。

3.8 術(shù)后并發(fā)癥的避免 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后并發(fā)癥主要為：筋膜間隔綜合征、壓迫性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位石膏固定后，前3 d密切觀察患指疼痛、腫脹、麻木感、青紫、患指被動(dòng)牽拉痛情況，如果出現(xiàn)早期松開石膏固定，如果不能緩解，必要時(shí)予切開減壓術(shù)；局部皮膚問題在石膏固定時(shí)均勻固定，避免石膏固定后未堅(jiān)硬時(shí)再予壓迫復(fù)位，避免局部石膏突出壓迫皮膚引起潰瘍。后期出現(xiàn)腕管綜合征、尺骨撞擊綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎考慮與骨折復(fù)位不良有關(guān)。復(fù)位要滿足：橈骨短縮3.0 mm以下，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0 mm以下臺(tái)階，下尺橈關(guān)節(jié)要復(fù)位，避免骨折塊壓迫正中神經(jīng)。至于腕關(guān)節(jié)堅(jiān)硬、肩肘綜合征、骨質(zhì)疏松、Sudeck骨萎縮與功能鍛煉不力有關(guān)。骨折后不僅加強(qiáng)局部鍛煉，還需加強(qiáng)全身鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。

綜上所述，筆者通過中西醫(yī)結(jié)合保守治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折，方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，價(jià)格低廉，風(fēng)險(xiǎn)較小，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，日常生活自理無困難，療效滿意，老年患者易于接受，是值得推廣的方法。

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