竇 銳 曹艷霞 金秀均 呂衛(wèi)新

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102

前路脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的術(shù)后臨床護(hù)理

竇 銳 曹艷霞 金秀均 呂衛(wèi)新

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102

目的探討頸前路脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎?。–SM）的術(shù)后關(guān)鍵護(hù)理措施。方法回顧性分析2003年10月～2013年6月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院頸前方入路手術(shù)治療的30例CSM患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。結(jié)果30例CSM患者術(shù)后病情均明顯好轉(zhuǎn)，大部分恢復(fù)正?；蚧菊?；1例出現(xiàn)喉上神和喉返神經(jīng)損傷，3個(gè)月后恢復(fù)正常；無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論規(guī)范的術(shù)后護(hù)理對(duì)頸前路椎間盤(pán)切除脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定治療CSM保證手術(shù)療效、防治并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

脊髓型頸椎??；脊髓減壓；前路手術(shù)；植骨融合；內(nèi)固定

頸椎病為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征可分為神經(jīng)根型、交感型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、食管型和混合型等，其中脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）因壓迫脊髓引起肢體癱瘓、大小便功能障礙和造成脊髓不可逆性損傷而對(duì)患者的威脅最大，需盡早手術(shù)治療[1]。前路椎間盤(pán)切除或椎體次全切除脊髓減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定是CSM行之有效的治療方法，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，使這一治療技術(shù)更加完美，已成為CSM前路手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

但是頸椎前路手術(shù)較復(fù)雜，不僅與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀腺、氣管、食管等重要器官毗鄰，而且還有脊髓、脊神經(jīng)根和椎動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)，易于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2-3]。術(shù)后細(xì)致的護(hù)理、嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)和密切觀(guān)察病情的發(fā)展變化是保障手術(shù)療效、有效防治并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者順利康復(fù)的關(guān)鍵之一。但是，前路脊髓減壓椎體間植骨融合鈦板固定治療CSM術(shù)后護(hù)理方面的文獻(xiàn)較少。本研究選擇應(yīng)用頸前路椎間盤(pán)切除脊髓減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的CSM患者30例，療效顯著，現(xiàn)將其術(shù)后臨床護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年10月～2013年6月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科頸前方入路手術(shù)治療的30例CSM患者，其中男13例，女17例；年齡70～52歲，平均56歲。術(shù)前均有不同程度的頭痛、頭暈、眼脹、雙上肢疼痛和麻木、感覺(jué)障礙、雙下肢行走無(wú)力、踩棉花感、感覺(jué)減退、肌力下降、軀干束帶感、大小便費(fèi)力和控制功能減退、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性，部分患者雙下肢嚴(yán)重?zé)o力和行走困難等。X線(xiàn)檢查顯示頸椎不同程度退行性改變，其中3例病變階段不穩(wěn)定。MRI檢查顯示頸椎不同程度退行性改變，1個(gè)或2個(gè)階段椎間盤(pán)脫出或突出，所有病例脊髓均嚴(yán)重受壓變形，合并頸椎后縱韌帶骨化1例，合并胸腰段椎管狹窄1例，合并發(fā)育性椎管狹窄1例，一期行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)。病變手術(shù)階段：8例C4/5，8例C5/6，10例C4/5～5/6，4例C5/6～6/7。

1.2 手術(shù)方法

頸前路椎間盤(pán)切除或椎體次全切除＋脊髓減壓＋植骨融合＋鈦板內(nèi)固定術(shù)。植骨融合方式：自體髂骨塊、鈦網(wǎng)或cage植入，根據(jù)具體情況而采用不同的植骨融合方式。

1.3 麻醉方法

所有患者均實(shí)施全麻，氣管內(nèi)插管。

1.4 術(shù)后護(hù)理方法

及時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，密切觀(guān)察生命體征，注意保持正確的體位，積極防治切口疼痛，注意觀(guān)察和處理傷口引流、言語(yǔ)和吞咽變化、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)變化及心理變化，保持呼吸通暢，適度制動(dòng)頸椎，積極指導(dǎo)功能康復(fù)等。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪(fǎng)4個(gè)月～6年，平均3年。病情均顯著改善，臨床癥狀顯著減輕或消失；感覺(jué)減退和肌力下降顯著好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)正常；大、小便費(fèi)力或控制功能較差顯著改善或恢復(fù)正常。

各種診療措施執(zhí)行準(zhǔn)確、及時(shí)、到位，患者心理平穩(wěn)、積極主動(dòng)配合診療，無(wú)一例出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，順利康復(fù)。術(shù)后患者均有不同程度的咽喉部疼痛、咳嗽、咳痰等不適，3～7 d恢復(fù)正常；1例術(shù)后出現(xiàn)輕度聲音嘶啞和飲水嗆咳，診斷為喉返神經(jīng)損傷和喉上神經(jīng)損傷，3個(gè)月后恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

注意觀(guān)察病情發(fā)展，確保生命安全，有效防治并發(fā)癥。

3.1.1 生命體征的觀(guān)察手術(shù)采用全麻、氣管內(nèi)插管，利于對(duì)麻醉水平的控制，便于手術(shù)操作，減少了患者的疼痛，但是對(duì)患者的全身情況，尤其是循環(huán)和呼吸功能，影響相對(duì)較大。加之患者多為中老年，常常合并有高血壓病、冠心病、腦血管病、糖尿病等，所以雖然手術(shù)本身創(chuàng)傷較小，出血很少，對(duì)循環(huán)功能和呼吸功能不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，但是也必須注意密切觀(guān)察生命體征變化，進(jìn)行心率、心電、血壓、呼吸、體溫及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，確保患者的生命安全，尤其必須密切注意呼吸情況變化。如術(shù)后出現(xiàn)呼吸極度困難，且伴有頸部增粗時(shí)，則多因頸深部血腫壓迫氣管所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生緊急處理。

3.1.2 傷口引流護(hù)理該術(shù)式切口較小，局部滲血很少。一般主張采用引流管進(jìn)行引流，但是這樣在原手術(shù)切口之外，又增加了一個(gè)小切口，增加了創(chuàng)傷，更重要的是又產(chǎn)生了一個(gè)切口瘢痕，影響了美觀(guān)。所以本研究應(yīng)用橡膠引流條經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)行引流，避免了產(chǎn)生新的創(chuàng)傷和瘢痕。術(shù)后注意觀(guān)察引流量的變化，確保引流通暢。如果引流較多，局部敷料滲透，及時(shí)換藥，以提高患者舒適度、防止切口感染，同時(shí)減少對(duì)患者及其家屬的不良刺激。

3.1.3 言語(yǔ)和吞咽功能的觀(guān)察頸前路手術(shù)入路，上部易損傷喉上神經(jīng)，下部易損傷喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，分布于聲門(mén)裂以上的喉黏膜、會(huì)厭及舌根等。喉返神經(jīng)為喉肌的重要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配環(huán)甲肌以外的所有喉肌。喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)誤吞、嗆咳和聲調(diào)降低，喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞或發(fā)聲困難[4-5]。術(shù)后和患者交談，注意觀(guān)察其聲音變化和吞咽情況。如出現(xiàn)嗆咳和聲調(diào)降低，則說(shuō)明喉上神經(jīng)受到刺激或損傷；如出現(xiàn)聲音嘶啞或發(fā)聲困難，則提示喉返神經(jīng)受到刺激或損傷，及時(shí)通知醫(yī)師，采取進(jìn)一步的處理措施。

3.1.4 神經(jīng)功能變化的觀(guān)察神經(jīng)功能變化是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的基本指標(biāo)。一般情況下，如果減壓徹底、沒(méi)有加重對(duì)脊髓的損傷，術(shù)后患者的肢體麻木、疼痛和軀干部的束帶感即刻或很快消失或緩解、感覺(jué)減退明顯好轉(zhuǎn)、肌力明顯增加。術(shù)后即刻評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能狀態(tài)并詳細(xì)記錄，嚴(yán)密觀(guān)察術(shù)后病情的發(fā)展變化。如果術(shù)后病情加重、四肢麻木、肌力下降和感覺(jué)障礙進(jìn)行性加重，說(shuō)明脊髓又受到損傷，提示可能是局部硬膜外血腫形成，導(dǎo)致脊髓損傷[6]。應(yīng)立即通知醫(yī)師，采取緊急措施，爭(zhēng)分奪秒，搶救脊髓功能。

3.2 體位護(hù)理

在頸椎前路內(nèi)固定應(yīng)用以前，椎體間植骨融合率較低，很易出現(xiàn)植骨塊移位，從而出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，因此術(shù)后對(duì)患者的體位和頸椎制動(dòng)的要求特別嚴(yán)格。要求患者取平臥位，頸部?jī)膳苑胖蒙炒? h；搬動(dòng)時(shí)，勿使頸部旋轉(zhuǎn)，且輕搬輕放，以減少對(duì)內(nèi)植骨塊的影響；翻身時(shí)為保持頸部穩(wěn)定，應(yīng)戴上頸圍，軸向翻身[7-9]。患者下床活動(dòng)更要求嚴(yán)格外固定。

由于cage或鈦網(wǎng)植骨融合、鈦板內(nèi)固定的應(yīng)用，使術(shù)后頸椎即刻獲得穩(wěn)定，避免了因局部不穩(wěn)定對(duì)植骨塊的影響和對(duì)脊髓的損傷，因此術(shù)后對(duì)頸椎的制動(dòng)要求較低，不需要嚴(yán)格的外固定，患者可以正常地旋轉(zhuǎn)頭部、自由翻身，在全身情況允許的情況下，可以早期下床活動(dòng)。如果生命體征平穩(wěn)，清醒后即可將床頭部升高，以頸托制動(dòng)取半臥位或坐位，術(shù)后第2天即可以在頸托的保護(hù)下下床活動(dòng)。所以明顯減少了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了患者家庭的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也顯著減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了臨床工作效率。

3.3 切口疼痛護(hù)理

切口疼痛是人體對(duì)手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，其所引起的病理生理改變能影響患者的術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)的并發(fā)癥，同時(shí)也是患者的術(shù)后早期的主要痛苦之一[10]，如何有效鎮(zhèn)痛一直是外科學(xué)研究的重要課題。

頸前路手術(shù)一般切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛也相對(duì)比較輕。傳統(tǒng)的術(shù)后疼痛處理是在患者出現(xiàn)疼痛時(shí)方給予鎮(zhèn)痛處理，或讓患者強(qiáng)忍疼痛，在堅(jiān)持不住時(shí)再鎮(zhèn)痛處理等，不能取得很好的鎮(zhèn)痛效果。

本文對(duì)頸前路手術(shù)術(shù)后遵循“早期、強(qiáng)效、足量、規(guī)律、全程”的鎮(zhèn)痛原則，即早期：在術(shù)后返回病房、疼痛出現(xiàn)之前注射鎮(zhèn)痛劑；強(qiáng)效：選擇強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑阿片類(lèi)，如鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等；足量：首次給藥量應(yīng)足夠，如鹽酸哌替啶100 mg肌內(nèi)注射；規(guī)律：每隔6 h注射1次；全程：鎮(zhèn)痛處理24 h。通過(guò)實(shí)施這一鎮(zhèn)痛原則，患者術(shù)后基本消除了疼痛，解除了術(shù)后切口疼痛對(duì)患者的折磨，實(shí)現(xiàn)無(wú)痛手術(shù)，患者均反映非常滿(mǎn)意。但是，有1例患者出現(xiàn)輕度的惡心和嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后消失。

3.4 保持呼吸道通暢

CSM患者頸髓功能障礙，呼吸肌肌力下降，呼吸無(wú)力，咳嗽反射減弱。術(shù)中對(duì)頸髓的刺激或損傷，進(jìn)一步加重了脊髓功能障礙。氣管插管和術(shù)中牽拉造成氣管和喉部水腫、分泌物增多，可以出現(xiàn)呼吸阻塞。術(shù)中喉上神經(jīng)損傷可以導(dǎo)致呑咽反射障礙，造成誤吸。喉返神經(jīng)刺激或損傷，可導(dǎo)致術(shù)后咳嗽無(wú)力，不能及時(shí)排除痰液。另外，頸部手術(shù)區(qū)血腫也可壓迫氣管。所以術(shù)后易于出現(xiàn)呼吸道阻塞，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息，威脅患者生命。所以應(yīng)密切觀(guān)察患者的呼吸情況，確保呼吸通暢。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力、嗜睡等癥狀時(shí)，需警惕呼吸道阻塞和呼吸暫停綜合征的發(fā)生[11]。應(yīng)督促患者深呼吸，鼓勵(lì)咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次，以及時(shí)排出痰液，防治呼吸道阻塞。

3.5 功能鍛煉

功能鍛煉的原則：主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，盡早開(kāi)始，循序漸進(jìn)，持之以恒。根據(jù)患者肢體的感覺(jué)、肌力、運(yùn)動(dòng)等情況，和醫(yī)生一起制訂功能鍛煉計(jì)劃。待患者麻醉清醒時(shí)，即開(kāi)始指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。

手功能的鍛煉：主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。主要方法如下：①拇指對(duì)掌練習(xí)；②手捏握力圈、毛巾或與家屬進(jìn)行握手、掰手腕等對(duì)抗性肌力訓(xùn)練或手用力握拳后用力伸指；③揉轉(zhuǎn)保健球，雙上肢鍛煉可進(jìn)行外展，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。每日3～4次，每次30 min左右，循序漸進(jìn)，持之以恒。若生命體征平穩(wěn)，盡早活動(dòng)。在清醒后即可將床升高，以頸托制動(dòng)，取半臥位或坐位。若全身情況允許，術(shù)后第2天即可以在頸托的保護(hù)下下床活動(dòng)，以避免長(zhǎng)時(shí)間臥床所引起的并發(fā)癥。

3.6 小結(jié)

前路脊髓減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定是治療CSM的有效方法，但是手術(shù)復(fù)雜、危險(xiǎn)大，規(guī)范的術(shù)后護(hù)理是其保證手術(shù)療效的關(guān)鍵之一。本研究認(rèn)為除一般基礎(chǔ)護(hù)理之外，密切監(jiān)測(cè)生命體征、注意觀(guān)察切口引流、保持引流通暢、保持呼吸通暢、注意觀(guān)察言語(yǔ)和吞咽情況、注意觀(guān)察病情的演變、科學(xué)的鎮(zhèn)疼、適當(dāng)制動(dòng)頸椎、盡早活動(dòng)、加強(qiáng)功能康復(fù)是其術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，對(duì)保障手術(shù)療效、防治并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)具有非常重要的作用。

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Postoperative nursing of patients with cervical spondylotic myelopathy treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screwplate system fixation

DOU RuiCAO YanxiaJIN XiujunLU Weixin
Wangjing Horspital of China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing100102,China

Objective To investigate postoperative key nursing measures of patients with cervical spondylotic myelopathy(CSM)treated by anterior approach surgery with interbody bone graft fusion and screw-plate system fixation.Methods clinical data of 30 cases with CSM who were treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screw-plate system fixation from October 2003 to June 2013 in Wangjing Horspital of China Academy of Chinese Medicine Sciences were analyzed retrospectively,and the nursing experience and lessons were summed up.Results All of 30 cases were obviously improved after surgery,and most of whom were completely or almost recovered to normal level;both recurrent and superior laryngeal nerve injury were founded in 1 case,and returned to norm in 3 months later;there were no nursing-related complications.Conclusion Normative postoperative nursing plays an important role in patients with CSM treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screwplate system fixation:ensuring the efficacy,preventing complication,promoting rehabilitation and so on.

Cervical spondylotic myelopathy;Spinal cord decompression;Anterior approach surgery;Bone graft fusion;Internal fixation

R681.55

C

1673-7210（2014）01（a）-0136-03

2013-12-29本文編輯：任念）

金秀均（1965.10-），女，副主任護(hù)師；研究方向：骨科疾病護(hù)理的臨床、教學(xué)和科研。