王 健 侯玉娟 孫朝陽

1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院功能科，河南駐馬店 463000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心電圖室，河南新鄉(xiāng) 453000

J波改變56例的心電圖分析

王 健1侯玉娟2孫朝陽1

1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院功能科，河南駐馬店 463000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心電圖室，河南新鄉(xiāng) 453000

目的 研究J波改變的病因、心電圖特點及臨床意義。 方法 回顧性分析2005年8月～2012年3月資料較完整、診斷明確的56例住院患者J波改變，分析病因及心電圖特點。 結(jié)果56例患者根據(jù)病因不同分為：低溫性J波3例，2例患者心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)多形性室性心動過速及心室顫動，搶救無效死亡；高血鈣J波2例；神經(jīng)性J波16例，3例患者出現(xiàn)多形性室性心動過速及心室顫動，死亡；早期復極綜合征J波13例；缺血性J波22例，其中2例患者死亡。 結(jié)論 J波改變與惡性心律失常發(fā)生有一定的關系，早期識別高危J波改變患者，根據(jù)臨床情況進行積極有效的治療，包括植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器，防止猝死發(fā)生，可有效地改善患者預后。

J波改變；心電圖；臨床分析

J波又稱Osborn波[1]，是心電圖上緊隨QRS波群之后的J點抬高≥0.1 mV、時間≥20 ms的圓頂狀或駝峰狀電位變化[2]。近年來有關J波的報道日益增多，J波在器質(zhì)性心臟病的發(fā)生率遠高于正常人群，且與惡性心律失常發(fā)生有一定的關系，因此日漸受到臨床的重視。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

56例均為本院2005年8月～2012年3月資料較完整、診斷明確的住院患者，男性48例，女性8例，年齡 32～76 歲，平均（51±7）歲，病程 3 h～7 d。

1.2 方法

采用北京美高儀心電工作站（ECGLAB2.0）或日本光電9130P型心電圖機進行12導聯(lián)心電圖同步描記，動態(tài)心電圖采用美高儀12導同步24 h全信息動態(tài)心電圖記錄分析。

2 結(jié)果

56例J波改變患者根據(jù)病因不同分為：低溫性J波3例，高血鈣J波2例，神經(jīng)性J波16例，早期復極綜合征（early repolarization syndrome，ERS）J波 13 例，缺血性J波22例。

2.1 低溫性J波

低溫性J波3例，其中2例為中年男性，冬季因酒后摔倒街頭，受凍時間長達5～6 h，腋下體溫32～34℃，心率 48～52/min，血壓 70～90/40～60 mm Hg。心電圖示：竇性心律，心率48～52/min，各導聯(lián)均可見巨大 J波，V2～V4最為明顯，電壓高達 0.3～0.5 mV，ST 段下移，除 avR、avL、V1、V2導聯(lián)外，T 波均倒置，QT 間期0.58～0.71 s。心電圖診斷：竇性心動過緩，巨大J波，ST-T改變，Q-T間期延長?；颊咝碾姳O(jiān)測發(fā)現(xiàn)多形性室性心動過速及心室顫動，搶救無效死亡。1例為老年女性，經(jīng)治療后康復出院。

2.2 高血鈣J波

高血鈣J波2例，為甲狀旁腺功能亢進患者，2例均為老年男性患者，心電圖示：竇性P波，心率80～90/min，各導聯(lián)均可見到小J波，Q-T間期0.32～0.34 s。

2.3 神經(jīng)性J波

神經(jīng)性J波16例，其中腦出血7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦外傷4例。竇性心動過緩者10例，心率42～57/min，QT 間期延長 11 例（0.50～0.65 s）。16 例中有10例于各導聯(lián)均見J波，6例為V1～V6可見J波。J波最明顯為 V2～V5導聯(lián)，電壓高達 0.3～0.6 mV。出現(xiàn)ST-T 改變 13 例，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～V6導聯(lián) ST 下移，T波倒置或低平。3例患者出現(xiàn)多形性室性心動過速及心室顫動，搶救無效死亡。

2.4 ERS J波

ERS J波13例，心電圖特點：出現(xiàn)J波的導聯(lián)以左胸導聯(lián)（V3～V5）為主，部分患者可發(fā)生在側(cè)壁（Ⅰ、avL、V5和 V6）或下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、avF），ST 段縮短，在J波后呈弓背向下型抬高0.1～0.5 mV，T波高尖。

2.5 缺血性J波

缺血性J波22例，18例為變異型心絞痛，4例出現(xiàn)在急性心肌梗死超急期，可見一過性ST-T改變（缺血導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高、T波高尖，伴對應導聯(lián)ST段下移、T波倒置）、R波振幅相應增高或時限增寬，S波振幅降低、J波異常（多出現(xiàn)在缺血導聯(lián)上），12例患者出現(xiàn)室性心律失常（偶發(fā)室性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮或短陣性室性心動過速）。其中2例患者出現(xiàn)心室顫動，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

J波由Tomashewski于1938年首次發(fā)現(xiàn)并報告低溫性J波[3]，其誘因一般可分為低溫性、高鈣性、神經(jīng)源性、ERS性、特發(fā)性、心包疾病、心肌病等十幾種病因。常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，這主要由瞬時外向鉀電流（Ito）產(chǎn)生，而心室內(nèi)膜的Ito較小，所以其動作電位通常缺乏“切跡”，心室內(nèi)外膜之間的這種差異可造成心室復極早期跨室壁電位差，心電圖表現(xiàn)為J波或J點抬高[4]。

目前認為低溫性J波的發(fā)生機制為低溫引起心肌細胞肌漿網(wǎng)上的Ca2+泵和肌纖維膜的Na+-K+泵活性降低，細胞膜上外向Ca2+流降低，細胞內(nèi)鈣升高，已知心肌外膜組織存在較強的Ito，且受Ca2+及體溫影響，而心肌內(nèi)膜組織Ito較弱，致使跨壁電壓梯度增大，形成心電圖J波[5]，本組證實低溫性J波可引起惡性心律失常，搶救成功率低，應引起臨床醫(yī)師的重視。

高鈣性J波的產(chǎn)生機制是：正常時細胞外Ca2+濃度是細胞內(nèi)的1萬倍，當細胞外Ca2+濃度升高時，使復極2期的Ca2+內(nèi)流加快，2期平臺期縮短，復極加速，有效不應期和動作電位時間縮短，心電圖相應出現(xiàn)明顯J波，QT 間期縮短[6]。

神經(jīng)性J波出現(xiàn)的原因，可能與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦外傷的發(fā)生導致自主神經(jīng)興奮性不均衡，或與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關。

ERS長期以來一直被認為是一種預后良好的心電圖變異，然而近10余年越來越多的研究表明，事實可能并非如此，ERS可能與惡性心律失常、心源性猝死的發(fā)生有一定關系[7-8]。目前尚無有效ERS分層策略，根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，具備以下特征的ERS患者可能存在高危險性[9]：下側(cè)壁或全導聯(lián)J點/J波抬高≥0.2 mV；一過性J波振幅驟然增大；下壁導聯(lián)水平型/下降型ST段改變；V4～V6導聯(lián)QRS波終末明顯切跡；惡性室性心律失常起源與ERS分布部位相同；ECG出現(xiàn)短QT間期或短聯(lián)律間期的室早及心室晚電位；KCNJ8、SCN5A等基因突變，對有反復暈厥發(fā)作史或猝死家族患者也應提高警惕。

缺血性J波是指冠狀動脈因阻塞樣病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件傷發(fā)生時，心電圖可能出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長，是心肌缺血嚴重時發(fā)生的一種超急期的心電圖改變[3]。J波出現(xiàn)的實質(zhì)是2復極時跨室壁復極的離散，提示心電學基質(zhì)的不穩(wěn)定，已被公認為惡性室性心律失常的預警指標。缺血性J波目前已和急性心肌梗死時的超急性期T波改變一樣，兩者都是急性心肌梗死超急期的心電圖表現(xiàn)，有著十分重要的臨床價值，對＞40歲的男性，有胸痛、胸悶等癥狀，出現(xiàn)缺血性J波發(fā)作持續(xù)不緩解，需特別警惕急性冠脈綜合征超急期的可能性，唯一的辦法是嚴密監(jiān)護，每5～10分鐘復查心電圖，排除急性心肌梗死超急期，本組缺血性J波患者有4例出現(xiàn)在急性心肌梗死超急期。缺血性J波不論單獨出現(xiàn)，還是與其他心電圖指標復合出現(xiàn)，都是猝死的心電圖預警指標，在心肌缺血的早期，缺血性J波、ST段抬高及T波電交替三聯(lián)心電圖表現(xiàn)同時出現(xiàn)時，屬于心室顫動及猝死的最強預警指標。

如J波伴有下列情況之一者，應視為高危患者：①急性心肌梗死超急期出現(xiàn)的缺血性J波[10]；②有暈厥史；③有猝死的家族史；④有室性心動過速反復發(fā)作史；⑤體溫≤34℃；⑥高鈣血癥；⑦有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損者等，應詳細詢問病史，密切觀察J波形態(tài)和振幅演變。根據(jù)臨床情況進行積極有效的治療，J波伴室性心動過速、心室顫動反復發(fā)作者，宜植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器，防止猝死發(fā)生，可有效地改善患者預后[11]。

[1]Osborn JJ.Experimental hypothermia：respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function[J].Am J Physiol，1953，175（3）：389-398.

[2]王東琦，蘇顯明，崔長琮.J波和J波綜合征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（1）：4-5.

[3] 郭繼鴻.缺血性 J 波[J].臨床心電學雜志，2007，16（4）：298-305.

[4]Yan GX，Antzelevitch C.Cellular basis for the electrocardiographic J wave[J].Circulation，1996，93（2）：372-379

[5]吳祥，陳珊，付偉.J波的特性及其臨床意義[J].臨床心血管病雜志，1996，12（6）：410

[6]郭繼鴻.新概念心電圖[M].3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：94-102.

[7]Ha觙ssaguerre M，Derval N， Sacher F，et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J].N Engl J Med，2008，358（19）：2016-2023.

[8]Tikkanen JT，Anttonen O，Junttila MJ，et al.Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography[J].N Engl J Med，2009，361（26）：2529-2537

[9]洪葵，馬健勇.如何從龐大的早期復極人群中篩查出猝死高危患者[J].中華心血管病雜志，2010，40（11）：987-990.

[10]呂常智，趙利華.急性心肌缺血事件中缺血性J波的臨床意義及其演變對預后的影響[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（2）：80-82.

[11]蔣文平.危及生命室性心律失常與心臟猝死的防治策略[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（2）：95-96.

ECG analysis of 56 cases of J wave changes

WANG Jian1HOU Yu-juan2SUN Chao-yang1
1.Department of Function,the first People′s Hospital of Zhumadian City in Henan Province,Zhumadian 463000,China;2.ECG Room of the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Xinxiang 453000,China

ObjectiveTo study the etiology,electrocardiogram characteristics and clinical significance of J wave changes.MethodsCauses and characteristics of electrocardiogram of 56 cases of hospitalized patients with definite J wave changes from August 2005 to March 2012 were retrospectively analyzed.ResultsIn the 56 patients,there were 3 cases with low temperature J wave,2 cases of polymorphous ventricular heartbeat tachycardia and ventricular fibrillation,monitored by ECG,who died during the rescue;2 cases of hypercalcemia J wave;16 cases of neural J wave,3 patients died of polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation,13 cases of early repolarization syndrome J wave;22 cases of ischemic J wave,of whom 2 patients died.ConclusionJ wave changes and malignant arrhythmia have a certain relationship.Early identification of high-risk patients with J wave changes,active treatment according to the clinical situation,including the implantable cardioverter defibrillator,can prevent the occurrence of sudden death,effectively improve the prognosis.

J wave changes;ECG;Clinical analysis

R540.4+1

A

1674-4721（2014）01（a）-0052-03

book=56,ebook=200

2013-09-23 本文編輯：郭靜娟）