何非平等

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡（URL）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果及安全性。 方法 選擇2010年5月～2013年5月浙江省上虞市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段結(jié)石的176例患者作為研究對象，將其隨機(jī)分為MPCNL組和URL組，每組各88例。MPCNL組給予MPCNL治療，URL組給予URL治療，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后3 d和術(shù)后1個月的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 URL組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間[（45.1±13.2）min、（68.7±25.2）mL、（5.9±1.7）d]均少于MPCNL組[（79.2±22.4）min、（136.4±38.1）mL、（10.2±3.5）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），然而術(shù)后3 d和1個月的結(jié)石清除率（73.9%、89.8%）卻低于MPCNL組（90.9%、100.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組各并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。 結(jié)論 對于簡單的輸尿管上段結(jié)石，URL具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間和住院時間短的特點；而對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，MPCNL具有清除率高、安全、有效的優(yōu)點，可作為治療積水明顯、結(jié)石過大或粘連包裹嚴(yán)重的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管上段結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；經(jīng)尿道輸尿管鏡；臨床療效

[中圖分類號] R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0047-05

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰部疼痛、惡心嘔吐、尿急、尿痛等[1]。輸尿管上段結(jié)石由于受獨特的生理結(jié)構(gòu)和患者個體差異的影響，治療方法各異，直徑小于0.6 cm的結(jié)石可以采用跳躍治療和藥物排石，若保守治療無效或結(jié)石直徑大于0.6 cm，一般采用體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），多次的碎石可能引起輸尿管狹窄、穿孔及撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對積水明顯、嵌段性結(jié)石、復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石且碎石次數(shù)超過3次效果仍不明顯者，建議改為微創(chuàng)治療。經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscope lithotripsy，URL）是治療輸尿管上段結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方式，相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，具有清除率高、損傷和痛苦小和并發(fā)癥少的特點[2]。本研究旨在探討MPCNL和URL兩種不同的微創(chuàng)治療方法治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果和優(yōu)缺點，分析并比較其安全性，以期提高其臨床治療的成功率，改善患者的預(yù)后，為臨床合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年5月浙江省上虞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科收治的輸尿管上段結(jié)石患者176例，其中男95例，女81例，年齡31～79歲，平均（45.7±12.8）歲?；颊邚某霈F(xiàn)臨床癥狀至來我院檢查的時間為4 d～5個月，所有患者的臨床癥狀、B超、靜脈尿路造影（IVP）和X線腹部平片（KUB）檢查結(jié)果均符合第十五屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議制訂的輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，左側(cè)輸尿管結(jié)石85例，右側(cè)輸尿管結(jié)石102例；腰部疼痛者103例，尿急、尿痛等尿路刺激征者51例；體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石而無任何癥狀者22例，之前接受過ESWL治療失敗者10例；中度腎積水者118例，重度腎積水40例。輸尿管結(jié)石的位置在L3～5，結(jié)石大?。?.4×0.6）～（2.5×0.9） cm2。詢問既往病史，高血壓12例（7.1%），糖尿病8例（4.8%），冠心病4例（2.3%），均通過藥物治療而得以控制。將患者隨機(jī)分為MPCNL組和URL組，每組各88例，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，研究前向患者及家屬解釋輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病原因，MPCNL和URL治療的意義，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和輔助檢查符輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②IVP檢查時造影劑不能通過結(jié)石部位者；③結(jié)石最大徑線超過1 cm者；④輸尿管部位的結(jié)石停留時間超過2個月者；⑤凝血四項、心電圖、血糖、血脂、血壓和肝、腎功能檢查均無明顯異常者[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的中樞神經(jīng)（腫瘤、動脈瘤等）、心血管、呼吸、消化、血液等系統(tǒng)疾病或肝腎等功能不全等者；②血肌酐>300 μmol/L者；③合并嚴(yán)重的糖尿病、高血壓或治療前血壓持續(xù)高于180/110 mm Hg者（1 mm Hg=0.133 kPa）；④IVP提示輸尿管結(jié)石近上段有長段扭曲或狹窄者；⑤既往有腹腔手術(shù)史者[4]。

1.4 治療方法

兩組患者麻醉成功后分別行MPCNL和URL治療輸尿管上段結(jié)石。MPCNL組，患者全身麻醉后采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)插入F4～6輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石遠(yuǎn)端，后采取俯臥位，以腋后線與肩胛下角線間第11肋或第12肋緣下為穿刺點，術(shù)中在B超的輔助下行腎中盞或腎下盞穿刺，若有尿液流出，說明穿刺成功[5]。輸尿管導(dǎo)管從F8依次進(jìn)行通道擴(kuò)張至F14～16，留置F16 Peel-away鞘，在直視下引入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，建立經(jīng)皮腎通道[6]。將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂中，仔細(xì)探查結(jié)石，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可利用氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎結(jié)石，用取石鉗鉗夾聯(lián)合灌注沖洗的方法將結(jié)石取出，可同時處理并發(fā)的炎性息肉。URL組，患者采用一點法腰硬聯(lián)合麻醉后采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，將WOLF F8/9.8輸尿管鏡在直視下置入膀胱中，將導(dǎo)絲插入患側(cè)的輸尿管行擴(kuò)張術(shù)，輸尿管鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入輸尿管中至結(jié)石部位，將小結(jié)石直接用取石鉗鉗夾取出，對較大的結(jié)石可通過氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎結(jié)石后取出[7]。對較硬或粘連的結(jié)石，先取出輸尿管壁粘連的結(jié)石后再行碎石，并用取石鉗鉗夾取出，一些較小的碎石顆?？杀粵_入腎盂，可留置輸尿管導(dǎo)管通過尿液排出。手術(shù)結(jié)束后囑患者取健側(cè)臥位，腰部墊枕或床位調(diào)高約30°[8]。兩組患者術(shù)中在輔助檢查下觀察無殘留結(jié)石后于F3～5留置雙J管作為輸尿管支架和F14～16留置腎造瘺管，由于碎石過程中可能出現(xiàn)較大的碎石反流回腎臟，因此術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查B超、KUB或IVP，查看碎石是否清除干凈，若無殘留可拔除腎造瘺管，反之，在必要情況下可聯(lián)合ESWL進(jìn)行治療。術(shù)后1個月復(fù)診時拔除雙J管，對< 3 mm結(jié)石可不予處理，囑患者多飲水、多活動。

1.5 療效評價

兩組患者術(shù)后3 d復(fù)查B超、KUB或 IVP，觀察并記錄碎石的清除情況，詢問患者的感覺，了解臨床癥狀是否改善，分析MPCNL或URL治療的臨床療效。全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議制訂的輸尿管上段結(jié)石的治療標(biāo)準(zhǔn)中，若碎石治療后結(jié)石的長徑不足4 mm，可記錄為治療有效，對長徑大于4 mm的患者應(yīng)再次行MPCNL治療，必要情況下聯(lián)合ESWL治療，觀察患者是否有發(fā)熱、術(shù)后感染或血紅蛋白值異常等情況，比較兩組患者術(shù)后3 d、1個月的碎石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，出院1個月后，拔除輸尿管支架雙J管。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率及手術(shù)情況的比較

URL組中，4例并發(fā)輸尿管息肉且伴有水腫包裹結(jié)石而無法清除；5例由于結(jié)石較硬而不能完全清除；7例由于結(jié)石嚴(yán)重粘連以致輸尿管鏡下結(jié)石不能完全粉碎；結(jié)合MPCNL或ESWL行Ⅱ期手術(shù)后徹底清除殘余結(jié)石，1個月后記錄患者復(fù)查時的結(jié)石清除情況，結(jié)果表明，無論是術(shù)后3 d還是術(shù)后1個月，MPCNL組的結(jié)石清除率均高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。此外，由于MPCNL手術(shù)的復(fù)雜性，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥主要有輸尿管穿孔、大出血、撕裂傷、胃腸道損傷、黏膜撕脫、假道、術(shù)后感染致體溫升高和血紅蛋白下降等[9]，本研究中，術(shù)后密切觀察患者的生命體征，19例患者術(shù)后3～26 h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高0.5～3.0℃，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及保證導(dǎo)管引流通暢，體溫均恢復(fù)至正常水平。兩組的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病，始發(fā)于腎，直徑較小的腎結(jié)石一般沒有臨床癥狀，然而如果結(jié)石進(jìn)入輸尿管即可引起輸尿管梗阻、擴(kuò)張和腎積水，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰部劇痛或脹痛，伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，部分患者也可以沒有癥狀，通過定期體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石的診斷方法主要有B超、IVP和KUB，超聲檢查時應(yīng)囑患者憋尿[10]，此時腸道不會干擾結(jié)石的檢出，同時以尿常規(guī)作為輔助檢查，輸尿管結(jié)石可損傷輸尿管黏膜導(dǎo)致尿液中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，若超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石但患者有類似臨床癥狀，可通過IVP、KUB或泌尿系統(tǒng)CT做進(jìn)一步檢查。

輸尿管結(jié)石的治療方法包括藥物、體外碎石治療和近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)治療。藥物保守治療適用于直徑和體積小的結(jié)石，患者藥物治療的同時通過跳躍治療來輔助排石，常用的藥物有硝苯地平片、吲哚美辛片、山莨菪堿片等，跳躍治療包括跳繩、踮腳跟或適當(dāng)顛簸等[11]。當(dāng)保守治療不能排出結(jié)石時，應(yīng)進(jìn)一步采取體外碎石或微創(chuàng)方法治療。ESWL對直徑0.6～1.5 cm的結(jié)石具有較好的臨床療效[12-13]，但這類方法不適用于積水明顯、結(jié)石過大或粘連包裹嚴(yán)重的結(jié)石，且當(dāng)碎石次數(shù)超過3次，可對輸尿管造成狹窄、穿孔、撕裂等損傷，此時建議使用微創(chuàng)治療，主要MPCNL和URL，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和日益成熟，MPCNL和URL由于其在治療輸尿管結(jié)石中顯著的優(yōu)勢而得到了廣泛的應(yīng)用，前者是在腰部通過穿刺點插入腎鏡碎石設(shè)備，擊碎結(jié)石并取出，后者通過尿道、膀胱插入輸尿管鏡和碎石設(shè)備，擊碎結(jié)石并取出。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，MPCNL和URL具有清除率高、損傷和痛苦小、并發(fā)癥少的特點[14]。本文通過探討MPCNL和URL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效和優(yōu)缺點，分析比較其安全性。

URL法治療輸尿管結(jié)石是目前臨床的首選，具有操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短等特點。但由于輸尿管上段結(jié)石離腎盂和腎臟較近，隨著沖洗液的沖洗等原因，結(jié)石可能進(jìn)入腎臟導(dǎo)致結(jié)石清除率下降[15]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，若患者處于越高的平面，結(jié)石進(jìn)入腎臟的可能性就越大，因此，位于L3以上的輸尿管結(jié)石不宜進(jìn)行URL手術(shù)。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，本研究總結(jié)了幾點URL術(shù)中注意事項：①取頭高臀低位，由于重力作用，結(jié)石移位的發(fā)生率會顯著降低；②大塊結(jié)石由于硬度過大或粘連無法擊碎且有整塊移位的可能性，可通過導(dǎo)物鉗固定后進(jìn)行碎石，若無法固定，可即刻行MPCNL；③在結(jié)石擊碎過程中，應(yīng)先將大結(jié)石碎成小塊，再擊碎小碎石，為保證視野清晰，可將結(jié)石壓往前端碎石，減少灌注，避免引起結(jié)石移位；④有些結(jié)石被擊碎后可能發(fā)生移位進(jìn)入腎臟，可在術(shù)后結(jié)合EMLS或藥物進(jìn)行結(jié)石清除治療，大部分結(jié)石可自行排出；⑤輸尿管鏡準(zhǔn)確地插入輸尿管并送達(dá)結(jié)石部位也是治療成功的關(guān)鍵因素，行輸尿管口擴(kuò)張并將導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入輸尿管鏡至結(jié)石部位。

隨著器械和設(shè)備的不斷改進(jìn)，MPCNL得以在傳統(tǒng)的URL基礎(chǔ)上發(fā)展起來，可彌補(bǔ)URL治療結(jié)石時可能引起的結(jié)石進(jìn)入腎臟的不足，且結(jié)石的清除率顯著高于URL，用細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡，可將經(jīng)皮腎通道縮小到F16，術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥均顯著降低，是治療位于L3以上的輸尿管結(jié)石和腎盂內(nèi)2 cm以上結(jié)石等最安全有效的微創(chuàng)手術(shù)[16-18]，術(shù)中留置的輸尿管導(dǎo)管可以避免大結(jié)石塊移位至輸尿管遠(yuǎn)端，目前已經(jīng)成該類結(jié)石的首選治療方法，此外，MPCNL還可同時處理患側(cè)的腎結(jié)石和并發(fā)的炎性息肉，因此在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[18-19]。但是，MPCNL需在腰部進(jìn)行穿刺，對手術(shù)操作者的技術(shù)要求高，手術(shù)創(chuàng)傷相對URL較大，術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間也較URL長，治療費用也因此上升。建立理想的經(jīng)皮腎通道是MPCNL手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，術(shù)中在B超的輔助定位下行腎中盞或腎下盞穿刺，穿刺成功的標(biāo)志是有尿液流出。同時將輸尿管導(dǎo)管F8置入并依此通道擴(kuò)張至F14～16，留置F16 Peel-away鞘并推入輸尿管，在直視下引入WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡，成功建立經(jīng)皮腎通道。由于創(chuàng)傷大，MPCNL常見的并發(fā)癥是術(shù)中大出血，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，本研究總結(jié)了MPCNL術(shù)中注意事項：①盡可能經(jīng)腎中盞從腎臟后外側(cè)穿刺，遠(yuǎn)離腎門，由于MPCNL可能導(dǎo)致腎實質(zhì)撕裂、出血等，對只有一個腎或?qū)?cè)腎功能不全的患者盡量不使用MPCNL，可行URL后置人雙J管引流。②部分小的息肉若不影響碎石過程可不行特殊處理，避免引起術(shù)后輸尿管狹窄。若息肉包裹并覆蓋結(jié)石，用鈥激光切割消融，分別從上方或后外方切除中段或上段息肉，避免穿孔后損傷血管。③取頭高臀低位，采用低能量高頻率從結(jié)石一側(cè)開始碎石，將可能出現(xiàn)移位的碎石用導(dǎo)物鉗壓在輸尿管壁進(jìn)行碎石。④將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂中，固定結(jié)石防止較大結(jié)石移位，還可減小腎盂壓力。術(shù)中保持視野清晰，取頭高腳低傾斜位見腔進(jìn)鏡，控制灌注壓力。⑤常規(guī)留置腎造瘺管，可引流積血，創(chuàng)面的縫合應(yīng)不留死角，為避免多次縫合針眼處撕裂對腎臟造成創(chuàng)傷，對較大的創(chuàng)面可進(jìn)行兩次縫合。為了避免腎臟恢復(fù)供血后縫線切割撕裂腎實質(zhì)，縫線不宜縫合過緊，利用Hem-o-lok夾緊貼腎臟夾持，分散縫線對腎組織的切割。

在本研究中，兩組患者治療前臨床資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后3 d和1個月復(fù)查結(jié)石清除情況相比較，MPCNL組的結(jié)石清除率均顯著高于URL組（P < 0.05），但其手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間也均高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），說明兩種治療方法的安全性均較好。術(shù)后患者出現(xiàn)輕微的體溫升高和血紅蛋白下降，通過給予抗生素預(yù)防感染，密切觀察生命體征，保證導(dǎo)管引流通暢后，各項指標(biāo)均恢復(fù)正常水平。本研究表明MPCNL和URL治療輸尿管上上段結(jié)石各有利弊，前者結(jié)石清除率高，但是殘余結(jié)石可能停留在輸尿管中下段或反流至腎臟，創(chuàng)傷大、手術(shù)時間和住院時間長，對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高；URL不需要建立手術(shù)通道，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、但結(jié)石清除率低，往往需要輔助ESWL進(jìn)行治療，適用于合并腎功能不全或只有一個腎患者，因此在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石具體情況、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和醫(yī)院手術(shù)人員的熟練水平進(jìn)行評估手術(shù)風(fēng)險和難度，尊重患者和家屬的治療意愿制訂最佳的個體化治療方案，以期提高臨床療效。

綜上所述，治療簡單的輸尿管上段結(jié)石優(yōu)選URL法，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間和住院時間短的特點，對復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，MPCNL具有清除率高、安全、有效且術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，可作為治療L3以上、積水明顯、結(jié)石過大或粘連包裹嚴(yán)重的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法。

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（收稿日期：2013-10-17 本文編輯：任 念）