游嵚++++++王廣輝++++++郭坤營

[摘要] 目的 分析后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者的效果。 方法 選取2012年6月～2013年6月本院收治的腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者37例，均采用后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療，比較手術(shù)前后傷椎前緣高度損失率、Cobb角、椎管狹窄程度及神經(jīng)功能情況。 結(jié)果 術(shù)后傷椎前緣高度損失率明顯降低，Cobb角明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前后椎管狹窄各程度與神經(jīng)功能A級、C級、D級、E級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 后路；減壓；椎弓根；腰椎爆裂性骨折；不全癱

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0016-03

腰椎爆裂性骨折在臨床較常見，是一種嚴(yán)重的脊柱損傷，因骨折后脊柱的穩(wěn)定性受到明顯破壞，一旦治療不及時致殘概率較高。在腰椎爆裂性骨折的治療中，手術(shù)入路的合理選擇對治療效果具有重要意義。采用前入路或后入路方式在臨床上一直存在一定的爭議，前入路方式進(jìn)行手術(shù)，可實現(xiàn)比較徹底的減壓，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時間較長，存在的危險性相對較高；后入路方式進(jìn)行手術(shù)前臨床應(yīng)用率較高，但在手術(shù)中需對脊柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)真處理，以盡量避免或減少再次對脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響[1]。對本院收治的腰椎爆裂性骨折伴不全癱37例患者采用后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療，現(xiàn)將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年6月本院收治的腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者37例為研究對象，均采用后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式進(jìn)行手術(shù)治療；男26例，女11例；年齡21～62歲，平均（43.6±5.3）歲；骨折原因：12例交通事故傷，20例高空墜落傷，5例重物擠砸傷；骨折發(fā)生部位：L1～L4的骨折患者分別為17、12、5、3例；合并骨折情況：合并股骨骨折2例，合并骨盆骨折3例；椎管狹窄：20例為椎管狹窄Ⅰ度，13例為椎管狹窄Ⅱ度，4例為椎管狹窄Ⅲ度；神經(jīng)功能：神經(jīng)功能A級3例，神經(jīng)功能B級3例，神經(jīng)功能C級6例，神經(jīng)功能D級11例，神經(jīng)功能E級14例。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn)

椎管狹窄程度：參照Wolter進(jìn)行評定，椎管的狹窄程度為橫斷面的1/3為Ⅰ度；椎管的狹窄程度為橫斷面的2/3為Ⅱ度；椎管至完全性受壓為Ⅲ度[2]。神經(jīng)功能情況：參照Frankel對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評定，損傷平面以下感覺及運動功能完全消失為A級；損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能為B級；損傷平面以下僅存一些無用的運動功能為C級；損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全為D級；感覺、運動及括約肌功能正常為E級[3]。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均行CT檢查，于受傷脊柱的正側(cè)位拍X線片，結(jié)果顯示：傷椎前緣高度降低，其為正常高度的30%～60%，平均損失高度為正常值的（47.2±3.6）%；傷椎后緣呈不完整狀態(tài)，椎管出現(xiàn)狹窄（如1.2中椎管狹窄分型）；Cobb角為15°～35°，平均（24.7±1.4）°；爆裂的椎體不同程度地進(jìn)入椎管，對神經(jīng)根及脊髓等產(chǎn)生壓迫。

1.4 手術(shù)方式

入院后，先保持患者生命體征平穩(wěn)，然后行手術(shù)治療?；颊呔「┡P姿勢，將腹部懸空，全身麻醉下手術(shù)。將傷椎作為中心，于后正中行切口，顯露傷椎及上下方各1節(jié)椎體和關(guān)節(jié)突，然后在傷椎及上下椎分別置入椎弓根螺釘。依據(jù)CT檢查顯示的椎管內(nèi)情況，將椎管切開進(jìn)行減壓處理，取出椎管中的骨折塊，向前推壓并復(fù)位。使用椎弓根系統(tǒng)撐開椎弓根釘，恢復(fù)椎體的高度，按照脊柱的正常序列進(jìn)行恢復(fù)后固定。所有患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)突與橫突植骨，并使用連接桿進(jìn)行固定處理。術(shù)后對切口進(jìn)行徹底清洗，留置引流管，閉式引流1～3 d，同時使用抗生素。術(shù)后2周左右拆線，并于術(shù)后4周開始腰背部功能鍛煉，一般術(shù)后3個月可帶支具下床進(jìn)行鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

對所有患者平均隨訪2年，觀察患者手術(shù)前后傷椎前緣高度損失率、Cobb角、椎管狹窄程度、神經(jīng)功能情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角的比較

術(shù)后傷椎前緣高度損失率明顯降低，Cobb角明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 手術(shù)前后椎管狹窄程度的比較

患者椎管各狹窄程度手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)功能情況的比較

患者神經(jīng)功能A級、C級、D級、E級手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)與適應(yīng)證

①手術(shù)時機(jī)：腰椎爆裂性骨折是常見的骨折類型，合并神經(jīng)損傷可增加治療難度，選擇合適的手術(shù)時機(jī)與手術(shù)效果很重要；部分學(xué)者認(rèn)為腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者應(yīng)在骨折后3 d內(nèi)立即行手術(shù)，對于后入路手術(shù)而言，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在骨折后2～3 d立即行手術(shù)治療，以保證良好的效果[4-5]；早期及時進(jìn)行手術(shù)，利于盡早對患者解除神經(jīng)壓迫，可改善手術(shù)效果。②手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前應(yīng)對患者的情況進(jìn)行全面評定，以保證其具備基本的手術(shù)指征后方可進(jìn)行手術(shù)治療，具備術(shù)前經(jīng)X線及CT等檢查顯示椎管出現(xiàn)狹窄、傷椎后緣發(fā)生移位、關(guān)節(jié)突及傷椎椎板無骨折和移位癥狀、椎體后緣碎骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)等條件的患者可采用后入路手術(shù)方式。

3.2 后入路手術(shù)方式的優(yōu)勢

前入路手術(shù)方式在臨床上曾得到推廣，但其術(shù)式易對患者造成明顯損傷，且手術(shù)條件及費用相對較高。后入路手術(shù)方式是目前臨床應(yīng)用較多的一種術(shù)式，與前入路相比具有明顯優(yōu)勢：①通過采用椎弓根定系統(tǒng)，可經(jīng)撐開后實現(xiàn)更好的減壓和復(fù)位效果；②可經(jīng)過傷椎后外側(cè)進(jìn)行直接減壓，滿足此種骨折對減壓程度的要求；③經(jīng)三柱進(jìn)行固定，穩(wěn)定性佳，利于骨折愈合效果改善；④手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于術(shù)后效果的保證，且對于合并臟器損傷的患者同樣具有較好的適應(yīng)性[6]；⑤經(jīng)傷椎后外側(cè)可實現(xiàn)植骨融合，利于保證良好的復(fù)位效果，且手術(shù)費用相對更低。

3.3 手術(shù)操作的體會

采用后入路方式進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作，并盡量提高脊柱的融合效果，以防術(shù)后發(fā)生畸形。術(shù)中在對椎板處植骨時，應(yīng)經(jīng)后外側(cè)做橫突間植骨；對椎板的開窗處，應(yīng)使用帶皮質(zhì)骨覆蓋，以加大植骨床的面積；應(yīng)提高對小關(guān)節(jié)突間植骨融合度的重視程度，注意先認(rèn)真切除周邊關(guān)節(jié)囊。

綜上所述，后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者，安全有效，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張瑩，初同偉，張超，等.一期后路椎管減壓、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎爆裂性骨折的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（20）：2038-2040.

[2] 高永輝，江源，楊軍，等.椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15（6）：11-12.

[3] 王萬忠，黃海，付啟橋，等.后路椎管減壓釘-棒內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折并不全癱48例[J].中國矯形外科雜志，2009，17（24）：1904-1905.

[4] 郭世明，郭林新，洪加源，等.后路椎管減壓固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（5）：63-65.

[5] 劉濤.后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：1476-1477.

[6] 胡龍駒，馮新民，陳鵬濤，等.后路椎板開窗減壓加對側(cè)椎板植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折伴不全癱[J].中國矯形外科雜志，2012，20（22）：2039-2042.

（收稿日期：2013-07-26 本文編輯：李亞聰）

3.2 后入路手術(shù)方式的優(yōu)勢

前入路手術(shù)方式在臨床上曾得到推廣，但其術(shù)式易對患者造成明顯損傷，且手術(shù)條件及費用相對較高。后入路手術(shù)方式是目前臨床應(yīng)用較多的一種術(shù)式，與前入路相比具有明顯優(yōu)勢：①通過采用椎弓根定系統(tǒng)，可經(jīng)撐開后實現(xiàn)更好的減壓和復(fù)位效果；②可經(jīng)過傷椎后外側(cè)進(jìn)行直接減壓，滿足此種骨折對減壓程度的要求；③經(jīng)三柱進(jìn)行固定，穩(wěn)定性佳，利于骨折愈合效果改善；④手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于術(shù)后效果的保證，且對于合并臟器損傷的患者同樣具有較好的適應(yīng)性[6]；⑤經(jīng)傷椎后外側(cè)可實現(xiàn)植骨融合，利于保證良好的復(fù)位效果，且手術(shù)費用相對更低。

3.3 手術(shù)操作的體會

采用后入路方式進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作，并盡量提高脊柱的融合效果，以防術(shù)后發(fā)生畸形。術(shù)中在對椎板處植骨時，應(yīng)經(jīng)后外側(cè)做橫突間植骨；對椎板的開窗處，應(yīng)使用帶皮質(zhì)骨覆蓋，以加大植骨床的面積；應(yīng)提高對小關(guān)節(jié)突間植骨融合度的重視程度，注意先認(rèn)真切除周邊關(guān)節(jié)囊。

綜上所述，后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者，安全有效，值得臨床推廣。

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[1] 張瑩，初同偉，張超，等.一期后路椎管減壓、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎爆裂性骨折的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（20）：2038-2040.

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[3] 王萬忠，黃海，付啟橋，等.后路椎管減壓釘-棒內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折并不全癱48例[J].中國矯形外科雜志，2009，17（24）：1904-1905.

[4] 郭世明，郭林新，洪加源，等.后路椎管減壓固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（5）：63-65.

[5] 劉濤.后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：1476-1477.

[6] 胡龍駒，馮新民，陳鵬濤，等.后路椎板開窗減壓加對側(cè)椎板植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折伴不全癱[J].中國矯形外科雜志，2012，20（22）：2039-2042.

（收稿日期：2013-07-26 本文編輯：李亞聰）

3.2 后入路手術(shù)方式的優(yōu)勢

前入路手術(shù)方式在臨床上曾得到推廣，但其術(shù)式易對患者造成明顯損傷，且手術(shù)條件及費用相對較高。后入路手術(shù)方式是目前臨床應(yīng)用較多的一種術(shù)式，與前入路相比具有明顯優(yōu)勢：①通過采用椎弓根定系統(tǒng)，可經(jīng)撐開后實現(xiàn)更好的減壓和復(fù)位效果；②可經(jīng)過傷椎后外側(cè)進(jìn)行直接減壓，滿足此種骨折對減壓程度的要求；③經(jīng)三柱進(jìn)行固定，穩(wěn)定性佳，利于骨折愈合效果改善；④手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于術(shù)后效果的保證，且對于合并臟器損傷的患者同樣具有較好的適應(yīng)性[6]；⑤經(jīng)傷椎后外側(cè)可實現(xiàn)植骨融合，利于保證良好的復(fù)位效果，且手術(shù)費用相對更低。

3.3 手術(shù)操作的體會

采用后入路方式進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作，并盡量提高脊柱的融合效果，以防術(shù)后發(fā)生畸形。術(shù)中在對椎板處植骨時，應(yīng)經(jīng)后外側(cè)做橫突間植骨；對椎板的開窗處，應(yīng)使用帶皮質(zhì)骨覆蓋，以加大植骨床的面積；應(yīng)提高對小關(guān)節(jié)突間植骨融合度的重視程度，注意先認(rèn)真切除周邊關(guān)節(jié)囊。

綜上所述，后入路減壓并行椎弓根內(nèi)固定方式治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱患者，安全有效，值得臨床推廣。

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[1] 張瑩，初同偉，張超，等.一期后路椎管減壓、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎爆裂性骨折的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（20）：2038-2040.

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[3] 王萬忠，黃海，付啟橋，等.后路椎管減壓釘-棒內(nèi)固定治療腰椎爆裂性骨折并不全癱48例[J].中國矯形外科雜志，2009，17（24）：1904-1905.

[4] 郭世明，郭林新，洪加源，等.后路椎管減壓固定治療腰椎爆裂性骨折伴不全癱療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（5）：63-65.

[5] 劉濤.后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：1476-1477.

[6] 胡龍駒，馮新民，陳鵬濤，等.后路椎板開窗減壓加對側(cè)椎板植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折伴不全癱[J].中國矯形外科雜志，2012，20（22）：2039-2042.

（收稿日期：2013-07-26 本文編輯：李亞聰）