張 彬，王忠勇，崔曉莉，王林華，趙宏勝

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU，江蘇226001）

·論著與經(jīng)驗(yàn)交流·

急性腎損傷不同肌酐清除率測(cè)定、胱抑素C對(duì)連續(xù)腎替代治療上機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估作用*

張 彬，王忠勇，崔曉莉，王林華，趙宏勝

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU，江蘇226001）

目的：探討急性腎損傷（AKI）危重患者由傳統(tǒng)內(nèi)生肌酐清除率（CCr）測(cè)定和經(jīng)Cockcroft-Gault公式血肌酐估測(cè)內(nèi)生肌酐清除率（ECCr）的相關(guān)性，及對(duì)連續(xù)腎替代治療（CRRT）開始時(shí)機(jī)評(píng)估作用。方法：急性腎損傷20例，APACHE II評(píng)分15.6±7.3分；入科時(shí)即留置尿管，導(dǎo)尿后棄去之前尿液，尿管置入后留取24h尿液，混勻后取5mL送檢并計(jì)總量。入科后及次日采外周血3mL兩份送檢血清肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。結(jié)果：全組血清肌酐（0h）189.6±37.5μmmol/L、（24h）258.4±43.6μmmol/L，CCr24.1±4.8 mL/min、ECCr（0h）32.2±6.4 mL/min、（24h）28.6±7.4 mL/ min。且按性別分組后與全組病例結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全組：ECCr（0h）與傳統(tǒng)CCr相比ICC為0.7246，但CCr 與ECCr（24h）間ICC為0.8731。其中男性：ECCr（0h）與傳統(tǒng)CCr相比ICC為0.6941，但是CCr與ECCr（24h）間ICC為0.9032；女性ECCr（0h）與傳統(tǒng)CCr相比ICC為0.7124，但CCr與ECCr（24h）間ICC僅為0.9106。各時(shí)點(diǎn)Cys-C與SCr呈明顯線性正相關(guān)。結(jié)論：本研究結(jié)果顯示CCr與ECCr（24h）間具有較好的一致性，經(jīng)性別校正后其值與性別不相關(guān)；而且ECCr方法簡(jiǎn)便易行，有助于初步評(píng)測(cè)施行CRRT干預(yù)時(shí)機(jī)。

急性腎損傷；連續(xù)腎替代治療；內(nèi)生肌酐清除率；顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法

臨床上及時(shí)正確評(píng)估腎小球?yàn)V過率（GFR）對(duì)評(píng)估急性腎損傷（AKI）患者的嚴(yán)重程度、預(yù)后和早期診治均很重要。傳統(tǒng)的溶質(zhì)清除試驗(yàn)如菊粉等雖能反映GFR，但因操作繁瑣難在臨床普及。內(nèi)生肌酐清除率（CCr）試驗(yàn)常被臨床用作測(cè)定腎功能的經(jīng)典指標(biāo),可粗略估計(jì)腎小球?yàn)V過功能和有效腎單位的數(shù)量，敏感性高、干擾因素較少,但標(biāo)本留取過程中同樣存在一定缺陷，所以其后出現(xiàn)了多個(gè)以血肌酐估測(cè)內(nèi)生肌酐清除率（ECCr）。本文比較我科收治的AKI危重患者由留取24h尿傳統(tǒng)方法測(cè)定CCr與估測(cè)ECCr、血清胱抑素C（Cys-C）測(cè)定的相關(guān)性，探討對(duì)連續(xù)腎替代治療上機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腎損傷20例，其中男12例，女8例，平均年齡57.3±6.8歲，APACHE II評(píng)分15.6±7.3分。均為入住時(shí)ICU血清肌酐增高、24h內(nèi)未行腎替代治療、可伴尿量減少（但前3h尿量≥50mL）患者。

1.2 方法 （1）尿樣采集：患者入科時(shí)即留置尿管，導(dǎo)尿后棄去之前尿液，尿管置入后記每小時(shí)及24h尿量，留取24h尿液，混勻后取5mL送檢并計(jì)總量。入院后及次日采外周血3mL 2份，分別送檢血清肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。（2）生化檢測(cè)：血清和尿肌酐采用酶法檢測(cè)，血Cys-C采用顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法，試劑盒（上海藍(lán)怡科技有限公司），均使用HITACHI 7600-020全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。（3）計(jì)算公式：內(nèi)生肌酐清除率CCr（mL/min）=尿Cr （μmol/L）×每分鐘尿量（mL/min）/血清Cr（μmol/L）；（Cockcroft-Gault公式）ECcr=[（140-年齡）×體重（kg）×（0.85女性）]/[0.818×Scr（μmol/L）]，ECCr計(jì)算過程中應(yīng)注意肌酐的單位，若為女性注意按計(jì)算結(jié)果× 0.85。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS13.0，計(jì)量指示用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）是衡量和評(píng)價(jià)觀察者間信度和復(fù)測(cè)信度的信度系數(shù)指標(biāo)之一；一般認(rèn)為信度系數(shù)低于0.4表示信度較差，大于0.75表示信度良好，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cys與血清肌酐、CCr間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)和一元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 全組和不同性別AKI患者兩種肌酐清除率測(cè)定方法結(jié)果比較 全組：ECCr（0h）與傳統(tǒng)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定值（CCr）相比ICC為0.7246，但是CCr與ECCr（24h）間ICC為0.8731。其中男性：ECCr（0h）與傳統(tǒng)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定值（CCr）相比ICC為 0.6941，但是CCr與ECCr（24h）間ICC為0.9032；女性ECCr（0h）與傳統(tǒng)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定值（CCr）相比ICC為0.7124，但是CCr與ECCr（24h）間ICC僅為0.9106，見表1。

表1 全組和不同性別AKI患者兩種肌酐清除率測(cè)定方法結(jié)果比較（±s）

表1 全組和不同性別AKI患者兩種肌酐清除率測(cè)定方法結(jié)果比較（±s）

ECCr（24h）mL/min全組 20 189.6±37.5 258.4±43.6 24.1±4.8 32.2±6.4 28.6±7.4男性 12 181.3±45.9 248.5±49.7 26.4±5.6 35.6±7.3 29.3±8.1女性 8 186.2±33.4 263.2±40.5 23.3±6.2 31.5±6.8 22.9±7.8例數(shù)n血清肌酐（0h）μmmol/L血清肌酐（24h）μmmol/L CCr mL/min ECCr（0h）mL/min

2.2 不需連續(xù)腎替代治療組 ECCr（0h）與傳統(tǒng)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定值（CCr）相比ICC為0.7503，但CCr與ECCr（24h）間ICC為0.8724；CRRT組ECCr （0h）與傳統(tǒng)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定值（CCr）相比ICC為0.5012，但是CCr與ECCr（24h）間ICC僅為0.8901。各時(shí)點(diǎn)Cys-C與血清肌酐呈線性正相關(guān)：（0h）r= 0.8035；（24h）r=0.8416；P<0.01。需行CRRT組（24h）（Cys-C）-1與CCr相關(guān)性：r=0.5927；P<0.01（見表2）。

表2 按病程是否需行CRRT分組兩種肌酐清除率測(cè)定方法結(jié)果比較（±s）

表2 按病程是否需行CRRT分組兩種肌酐清除率測(cè)定方法結(jié)果比較（±s）

與不需CRRT組比較，*P<0.05，**P<0.01

Cys-C（24h）mg/L不需CRRT 6 167.5±35.7 178.5±40.1 29.1±6.5 35.9±6.2 33.6±7.3 1.71±0.38 1.93±0.51 CRRT 14 193.1±56.9*276.9±51.8**14.1±7.2**28.5±7.5*16.9±8.2**2.23±0.72**2.56±0.69**例數(shù)n血清肌酐（0h）μmmol/L血清肌酐（24h）μmmol/L CCr mL/min ECCr（0h）mL/min ECCr（24h）mL/min Cys-C（0h）mg/L

3 討 論

內(nèi)生肌酐清除率（CCr）是臨床上常用評(píng)估危重患者腎功能損害的重要指標(biāo)。CCr測(cè)定傳統(tǒng)的方法是留取24h尿、血標(biāo)本測(cè)定其中的肌酐濃度，再據(jù)公式計(jì)算而來；一度被認(rèn)為是評(píng)判腎小球?yàn)V過率（GFR）減退、腎功能改變的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。尿標(biāo)本留取多需從入院次晨起收集24h尿液，這樣不僅延誤了腎功能異常的診斷和干預(yù)治療時(shí)間，且操作繁瑣、標(biāo)本收集（留24h尿）過程中存在操作失誤多、早期行腎替代治療等均能導(dǎo)致結(jié)果偏差。本研究使用Cockcroft-Gault公式，是經(jīng)年齡、體重、性別校正過的估測(cè)內(nèi)生肌酐清除率（ECCr）。將之與傳統(tǒng)CCr測(cè)定值相比較，旨在尋找一種CCr估算的簡(jiǎn)便方法，用來指導(dǎo)腎臟替代治療尤其是危重患者CRRT干預(yù)時(shí)機(jī)、決定治療用藥劑量調(diào)整。

Cockcroft-Gault公式是1973年由249例CCr介于30至130mL/min的男性患者總結(jié)出來的。原先是用來估算CCr，但后來也被廣泛用于估算GFR[1]。Cockcroft-Gault公式經(jīng)年齡、體重（kg）、性別（女性需×0.85系數(shù)）校正，應(yīng)用血清肌酐值估算CCr。但臨床應(yīng)用時(shí)仍存在不足之處：一是與代謝相關(guān)腎小管會(huì)再分泌肌酐、再者公式本身沒有經(jīng)體表面積校正。尤其對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖或水腫、素食者Cockcroft-Gault公式計(jì)算出的ECCr可能會(huì)高估CCr和GFR，這也是ECCr應(yīng)用于危重患者估測(cè)CCr的爭(zhēng)議之處[2-3]。

ICU收治的AKI危重患者多因尿量減少需留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，所以可從入科導(dǎo)尿后即開始收集尿液標(biāo)本。從表1可看出，即時(shí)ECCr（0h）與CCr相關(guān)性一般，ICC均小于0.75（但大于0.4），而ECCr（24h）與CCr相關(guān)性較好，ICC均大于0.85，達(dá)到0.90左右。究其原因可能與患者前24h未行CRRT等干預(yù)措施、腎功能存在進(jìn)一步損害、惡化有關(guān)。這一點(diǎn)從表2腎功能進(jìn)一步惡化的需CRRT組患者中亦能得到證實(shí)。其ECCr（0h）與傳統(tǒng)CCr測(cè)定值相比ICC為0.5012，CCr與ECCr（24h）間ICC為0.8901。

如上所述臨床上某些特殊情況下，患者個(gè)體間存在血清肌酐的差異，可能會(huì)在一定程度上導(dǎo)致應(yīng)用ECCr估計(jì)CCr、GFR產(chǎn)生一定偏差[4]。本組患者ECCr估測(cè)值較CCr值就略高，但是隨著腎功能損害加重、GFR降低到一定程度時(shí)血肌酐逐漸升高。尤其是血肌酐升高的速度大于尿肌酐排出的速度，在腎功能失代償期時(shí)應(yīng)用Cockcroft-Gault公式、血肌酐濃度估算內(nèi)生肌酐清除率，ECCr與CCr即具有更好的相關(guān)性[5]。同時(shí)應(yīng)用Cockcroft-Gault公式估測(cè)內(nèi)生肌酐清除率（ECCr），可減少24h尿標(biāo)本留取的繁瑣操作和過程中的失誤，干擾因素少，可方便快捷地計(jì)算出ECCr值。值得注意的是，應(yīng)用即時(shí)ECCr估測(cè)腎功能損害程度有可能被低估。如前所述可能因早期血清肌酐值升高幅度低、腎功能還在惡化中；表2可見需行CRRT的AKI患者動(dòng)態(tài)觀察血肌酐、尿量等變化，對(duì)危重患者AKI救治可能更有意義。

越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道，生物學(xué)標(biāo)志物如胱抑素C（Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）等用于AKI早期診斷、病情危重度和預(yù)后評(píng)估[7]。但能否用于CRRT干預(yù)時(shí)機(jī)少有報(bào)道。Cys-C無組織學(xué)特異性，在所有的有核細(xì)胞均能表達(dá)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)量恒定。再者Cys-C是一種低分子量蛋白質(zhì)，最終唯一的代謝清除途徑是腎臟。所以理論上Cys-C是一種理想的反映GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，甚至有文獻(xiàn)認(rèn)為其評(píng)估GFR的價(jià)值要超過SCr。從表2可見各時(shí)點(diǎn)Cys-C與SCr呈明顯線性正相關(guān)，但遺憾的是Cys-C倒數(shù)與CCr相關(guān)性檢驗(yàn)因研究例數(shù)少不滿意，所以是否能將需行CRRT組Cys-C （24h）2.5mg/L做為上機(jī)時(shí)機(jī)截點(diǎn)還有待更多的病例收集與統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)來論證。

CRRT上機(jī)時(shí)機(jī)，現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)的是存在危及生命的嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂應(yīng)盡早施行。如嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒、血容量過多、肺水腫、溶質(zhì)清除障礙所致心包炎、腦病等需緊急行腎臟替代治療（RRT）。而存在爭(zhēng)議的是臨床指南建議的2期AKI即可考慮RRT干預(yù)，其中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者優(yōu)先考慮行CRRT，而不是坐等觀察尿素氮和肌酐水平變化[6]。但臨床上2期AKI危重患者因病因治療奏效、尿量恢復(fù)，腎功能逐漸改善而免于RRT者并不少見。所以究竟RRT干預(yù)時(shí)間要早到何時(shí)、腎損害達(dá)到何種程度臨床上一直缺乏客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于非少尿的AKI危重患者僅憑血肌酐與尿量判斷偏差更大。由于ECCr與傳統(tǒng)的CCr較好的相關(guān)性，所以可被用來做CRRT上機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)判。但同時(shí)需關(guān)注少數(shù)情況下ECCr存在高估CCr的可能，ECCr作為CRRT上機(jī)時(shí)機(jī)截點(diǎn)時(shí)可能要適當(dāng)調(diào)高。從表2可見，根據(jù)住院期間需行CRRT與否分組，需行CRRT組的AKI患者ECCr在30mL/min以下，這可能是個(gè)CRRT上機(jī)的截點(diǎn)。但因本研究例數(shù)少，仍需更多的病例佐證。結(jié)合AKI生物標(biāo)志物Cys-C[7-8]、動(dòng)態(tài)觀察血肌酐濃度與ECCr值、尿量減少等變化更有利于初步評(píng)測(cè)AKI患者腎功能減退程度、指導(dǎo)用藥劑量、及時(shí)施行CRRT干預(yù)最終改善AKI患者預(yù)后。

綜上所述，在AKI患者中應(yīng)用Cockcroft-Gault公式計(jì)算得ECCr，與傳統(tǒng)的CCr具有較好的相關(guān)性，結(jié)合AKI生物標(biāo)志物如Cys-C等臨床上可用于GFR、腎功能損害的初步評(píng)估，指導(dǎo)CRRT干預(yù)時(shí)機(jī)和用藥劑量調(diào)整。尤其是避免那些經(jīng)腎代謝或清除的藥物由于劑量不當(dāng)造成再次腎損害[4]。但亦應(yīng)考慮到個(gè)別情況下還可能存在一定偏差，若是要求精確，情況許可仍可留取24h尿測(cè)定CCr來評(píng)估腎功能。

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2014-05-06

1006-2440（2014）03-0240-03

南通市2012社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范計(jì)劃（HS2012052）。