潘燕君 張曉文 趙 燕 顧奚鳳

浦東新區(qū)王港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201201

綜述

社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀分析及思考

潘燕君 張曉文 趙 燕 顧奚鳳

浦東新區(qū)王港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201201

2010年浦東新區(qū)作為上海市首批家庭醫(yī)生制服務(wù)改革試點(diǎn)區(qū)，開(kāi)始探索家庭醫(yī)生制服務(wù)改革。隨著改革和探索的深入，全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作已顯得日趨重要和迫切。如何培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生？原有的專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)型中的困惑？本文通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料及發(fā)放調(diào)查表等方式了解了浦東新區(qū)社區(qū)醫(yī)院中全科醫(yī)生的一些現(xiàn)實(shí)情況，了解了全科醫(yī)生在培訓(xùn)方式、內(nèi)容、技能等方面的一些需求。本文建議衛(wèi)生行政部門(mén)要提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位；改革現(xiàn)行的教育制度；提高的薪酬待遇，讓全科醫(yī)生有尊嚴(yán)地工作和生活；制定完善的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案等綜合措施，提高全科醫(yī)生的整體服務(wù)能力。

社區(qū)醫(yī)院；全科醫(yī)生；培訓(xùn)方式；現(xiàn)狀分析

全科醫(yī)生又稱(chēng)家庭醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，處于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的金字塔底層，是20世紀(jì)60年代在北美興起的一門(mén)綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科［1］。作為全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者以及居民健康的最佳守門(mén)人，全科醫(yī)生將承擔(dān)起越來(lái)越多的職責(zé)［2］。2011年6月22日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定在中國(guó)建立全科醫(yī)生制度。全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱(chēng)為居民健康的“守門(mén)人”。

2013年的3月17日，上海市召開(kāi)了家庭醫(yī)生制度工作推進(jìn)會(huì)暨990家庭醫(yī)生熱線節(jié)目開(kāi)播儀式。向全市居民介紹了家庭醫(yī)生制工作的情況，規(guī)劃了這項(xiàng)工作的愿景。同時(shí)由上海市衛(wèi)計(jì)委、上海市發(fā)展和改革委員會(huì)等六個(gè)部門(mén)共同發(fā)文，出臺(tái)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件，要求逐步在全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生工作，到2020年前實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生診斷和健康促進(jìn)為基礎(chǔ)的居民健康管理服務(wù)，在基本醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有效管理，建立起與家庭醫(yī)生制度相適應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和外部支撐體系。進(jìn)入21世紀(jì)，快速的人口老齡化給我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)將進(jìn)入預(yù)測(cè)、預(yù)防和個(gè)性化治療與健康管理的時(shí)代，把健康管理的理念貫穿到醫(yī)療服務(wù)中，既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，也是提升醫(yī)院自身服務(wù)水平，履行社會(huì)責(zé)任的要求［3］。2013年上海的戶籍人口平均期望壽命82.4歲，上海女性平均期望壽命為84.44歲，達(dá)到世界發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平，上海的老齡化比率為24%，數(shù)據(jù)顯示，上海的人口老齡化程度已經(jīng)非常高，所以開(kāi)展全科醫(yī)生制度工作已經(jīng)迫在眉睫。另外疾病譜的變化，社區(qū)居民的心血管疾病、糖尿病、腫瘤的高發(fā)情況，都需要政府來(lái)及時(shí)地調(diào)整衛(wèi)生政策，加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，并對(duì)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”，具有重要意義。

筆者作為一名社區(qū)醫(yī)院的院長(zhǎng)，在全科醫(yī)生的使用和培養(yǎng)中感受到很困惑，最大的問(wèn)題是全科醫(yī)生的人數(shù)缺乏和全科醫(yī)生的服務(wù)能力的欠缺。希望通過(guò)研究，更加詳盡地了解社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際現(xiàn)狀，了解全科醫(yī)生的實(shí)際需求，了解社區(qū)醫(yī)院管理人員的愿望，為上級(jí)行政部門(mén)制定相關(guān)的衛(wèi)生政策提供有力的依據(jù)，同時(shí)建議上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和教育部門(mén)制定一系列的全科醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)范和流程，增加全科醫(yī)生的數(shù)量，提高全科醫(yī)生的服務(wù)水平和質(zhì)量。

1 國(guó)外全科醫(yī)生培養(yǎng)的成功經(jīng)驗(yàn)

1.1 英國(guó)模式

英國(guó)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，是醫(yī)療服務(wù)制度最完善的國(guó)家。英國(guó)醫(yī)學(xué)生必須在校接受醫(yī)學(xué)基本教育，學(xué)制為5年。在本科教育階段，醫(yī)學(xué)生通過(guò)選修課和必修課兩種形式接受全科醫(yī)學(xué)入門(mén)教育。一般前兩年是用臨床上的病例、現(xiàn)象來(lái)說(shuō)明基礎(chǔ)課程中的理論和原理，后期則以基礎(chǔ)課程的理論來(lái)解釋臨床上遇到的問(wèn)題。后期較注重臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用床邊教學(xué)法，以4～6人一組，了解全科醫(yī)療的病人和全科醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。在英國(guó)，要成為一名全科醫(yī)生至少需要經(jīng)過(guò)9年的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。先要完成5年的醫(yī)學(xué)院校的本科學(xué)習(xí)，畢業(yè)后經(jīng)過(guò)1年臨床實(shí)踐就可以向英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)注冊(cè)成為醫(yī)生，注冊(cè)醫(yī)生中大約有48%最終成為全科醫(yī)生，注冊(cè)醫(yī)生最少需要3年的臨床培訓(xùn)，一部分在醫(yī)院臨床實(shí)踐，另一部分在教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生診所學(xué)習(xí)，最后需要通過(guò)皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試，通過(guò)后才能成為一名真正的全科醫(yī)生。

1.2 美國(guó)模式

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育屬于本科后教育，即必須在大學(xué)本科畢業(yè)后才能申請(qǐng)到醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育是精英式教育，辦學(xué)條件優(yōu)越。在校期間，前兩年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課，后兩年學(xué)習(xí)臨床課。美國(guó)90%以上的醫(yī)學(xué)院校設(shè)有家庭醫(yī)學(xué)系，開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程。醫(yī)學(xué)院一般都是在4年時(shí)間中促使學(xué)生對(duì)全科感興趣，并培養(yǎng)出大量全科醫(yī)學(xué)人才［4］。

1.3 澳洲模式

在澳大利亞，要想成為一名全科醫(yī)生，必須在皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)院（簡(jiǎn)稱(chēng)RACGP）進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，這是國(guó)家性的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)學(xué)院，是目前政府認(rèn)可的唯一的全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，為了限制全科醫(yī)生的數(shù)量，減少醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用支出，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)5至6年的醫(yī)學(xué)本科教育，畢業(yè)后以實(shí)習(xí)生身份，在公立醫(yī)院帶薪工作滿一年，如果想要參加全科醫(yī)生培訓(xùn)，可以向RACGP提出申請(qǐng)，被納入RACGP培訓(xùn)計(jì)劃的學(xué)生才有可能成為注冊(cè)的全科醫(yī)生。澳大利亞的全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的43.6%，是澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。

縱觀國(guó)外全科醫(yī)生培養(yǎng)的成功經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)按照全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度培養(yǎng)，他們已經(jīng)建立了較完善的教育和培養(yǎng)體系，教學(xué)目標(biāo)明確，培養(yǎng)計(jì)劃保持連貫性且正規(guī)化，有嚴(yán)格的導(dǎo)師帶教制度和定期考核制度。都是非常重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐。在全科醫(yī)生準(zhǔn)入資格方面嚴(yán)格把關(guān)，要求高于專(zhuān)科醫(yī)生，只有優(yōu)秀的人員和有志于為社區(qū)服務(wù)的人員，通過(guò)考核后才能成為全科醫(yī)生，而且注重畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。同時(shí)，政府部門(mén)在培養(yǎng)立意上非常有高度，更加注重精英化培養(yǎng)，提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位，使得大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生愿意選擇全科醫(yī)學(xué)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)顯示，在病人的就診程序上，他們的全科醫(yī)生真正做到首診制，沒(méi)有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診是不能到上一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，真正起到了守門(mén)人的作用。

2 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的探討

2.1 中國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)歷程

我國(guó)的家庭醫(yī)生制工作實(shí)行較晚，相對(duì)的在全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面也相對(duì)的滯后和不規(guī)范。上世紀(jì)80年代后期引入全科醫(yī)學(xué)，我國(guó)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)及全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索。1995年開(kāi)始，30余家醫(yī)學(xué)院校招收了全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的大專(zhuān)和中專(zhuān)班，北京宣武區(qū)建成了我國(guó)第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)示范區(qū)。各省市根據(jù)自身情況制定不同的政策，對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)行了探索和創(chuàng)新。重慶市自1998年正式啟動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育工作，大膽探索全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革，選擇熱愛(ài)全科醫(yī)學(xué)教育的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，采取送出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)及自學(xué)等形式加大培訓(xùn)力度，提高師資隊(duì)伍素質(zhì)，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育工作的進(jìn)程［5］。

2.2 “鄉(xiāng)村醫(yī)生”制度的發(fā)展

在中國(guó)的六十年代，出現(xiàn)了走村串戶的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，他們上門(mén)接生、上門(mén)注射、上門(mén)診療，可以理解為這是最早的全科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)稱(chēng)為農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大支柱”［6］之一。當(dāng)時(shí)中國(guó)的這種做法受到世界衛(wèi)生組織的高度肯定。但是和國(guó)際上其他國(guó)家相比，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范化的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作起步較晚。筆者認(rèn)為，只有把全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)好了，才能做好家庭醫(yī)生工作。只有把醫(yī)療預(yù)防工作的前沿放在社區(qū)，才能真正地保證居民的健康，控制傳染病，做好慢性病的控制和預(yù)防，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3 全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的現(xiàn)狀

2011年，中國(guó)出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件，要求全面開(kāi)展全科家庭醫(yī)生工作。我國(guó)這項(xiàng)工作開(kāi)展的相對(duì)較晚，相關(guān)制度不夠健全，雖然可以借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，但不可照搬照抄，需要根據(jù)中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，建立有中國(guó)特色的全科醫(yī)療制度。中國(guó)的醫(yī)學(xué)院校在全科專(zhuān)業(yè)的招收力度和數(shù)量上也沒(méi)有達(dá)到基層醫(yī)院的需求。在全科醫(yī)生的培養(yǎng)上我們要借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)。

3.1 上海培養(yǎng)全科醫(yī)生現(xiàn)狀

上海市政府向人民承諾，在十二五期間為每個(gè)居民配備家庭醫(yī)生，從此構(gòu)建“全科醫(yī)生制度”，被譽(yù)為本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“第二次革命”。上海自2010年起實(shí)行了醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，向全國(guó)的醫(yī)學(xué)院校五年制畢業(yè)生招收規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象，通過(guò)考試錄取后，在政策和待遇上給予照顧。如果愿意到上海來(lái)從事社區(qū)全科醫(yī)生工作的外地醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，不僅能獲得上萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)及參加培訓(xùn)，還可獲得生活補(bǔ)貼。在上海接受全科醫(yī)生的三年培訓(xùn)期間，學(xué)生將享受補(bǔ)貼，第一年每人每月1600元（含稅，不含個(gè)人繳納社區(qū)保險(xiǎn)費(fèi)），以后每年按12%幅度遞增。學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后，凡到社區(qū)醫(yī)院工作并簽訂5年及以上合同，以及工作滿3年并經(jīng)過(guò)考核合格者，給予1.2萬(wàn)獎(jiǎng)勵(lì)；工作滿5年經(jīng)考核合格者，再給予獎(jiǎng)勵(lì)1萬(wàn)元［7］。如果愿意到偏遠(yuǎn)和郊區(qū)的社區(qū)醫(yī)院工作，還可以獲得更多的獎(jiǎng)勵(lì)。這樣上海市就做到了在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)以前必須在醫(yī)學(xué)院校五年的本科階段打好醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，在三年的全科培養(yǎng)階段，做到理論和實(shí)踐相結(jié)合，考核取得全科資格證書(shū)后到社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)全科醫(yī)生工作。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，全科醫(yī)生們的理論扎實(shí)，技術(shù)過(guò)硬，綜合素質(zhì)好，服務(wù)能力強(qiáng)。2013年是第一批5年+3年的畢業(yè)生到社區(qū)工作，可惜畢業(yè)人數(shù)太少，完全滿足不了社區(qū)醫(yī)院。上海有200多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而2013年的畢業(yè)生只有 1000人。所以通過(guò)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)全科醫(yī)生這條路還很長(zhǎng)，任務(wù)非常艱巨，培養(yǎng)周期長(zhǎng)。政府和學(xué)校要大力鼓勵(lì)和提倡醫(yī)學(xué)生到社區(qū)醫(yī)院工作，提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念，在薪酬和政策上給予優(yōu)惠。和國(guó)外全科醫(yī)生相比，上?，F(xiàn)在的全科醫(yī)生年人均8萬(wàn)的收入顯得太低了。

全科醫(yī)生的另一條途徑是崗位培訓(xùn)。根據(jù)查閱文獻(xiàn)，了解到現(xiàn)在中國(guó)全科醫(yī)生的在職培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，內(nèi)容不全面，實(shí)踐性、可操作性差。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)不健全，培訓(xùn)不專(zhuān)業(yè)，培訓(xùn)也沒(méi)有做到常態(tài)化，而且缺少培訓(xùn)效果的考核機(jī)制。

3.2 浦東新區(qū)全科醫(yī)生的現(xiàn)狀

2010浦東新區(qū)作為上海市首批家庭醫(yī)生制服務(wù)改革試點(diǎn)區(qū)，開(kāi)始探索家庭醫(yī)生制服務(wù)改革。家庭醫(yī)生制改革的本質(zhì)是全科醫(yī)生和居民建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約的居民提供便捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)。通過(guò)全科醫(yī)生的綜合服務(wù)，實(shí)行有效的防治結(jié)合。由于全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，全科專(zhuān)業(yè)在醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有得到很好的規(guī)劃和重視。上海自2010年開(kāi)始實(shí)行了醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，五年制醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不能直接參加工作，畢業(yè)后再要經(jīng)過(guò)三年的規(guī)范化培訓(xùn)后，才能參加工作，全科醫(yī)生也必須這樣。浦東新區(qū)面積1429平方公里，常住人口504萬(wàn)，浦東新區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師共有7406人， 45家社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生共為965人，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，浦東新區(qū)還缺全科醫(yī)生1051人。而現(xiàn)在大多是通過(guò)兩條途徑取得全科醫(yī)生證書(shū)的，一條是通過(guò)參加全國(guó)全科醫(yī)生中級(jí)職稱(chēng)考試取得的，另外一條是參加上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)組織的600學(xué)時(shí)理論學(xué)習(xí)和400學(xué)時(shí)的實(shí)訓(xùn)，然后取得全科證書(shū)。這些醫(yī)生雖然取得了全科醫(yī)生的證書(shū)，但是他們真正的全科服務(wù)能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，和居民的健康服務(wù)的要求不想匹配。

4 問(wèn)卷調(diào)查情況

我們向浦東新區(qū)的10家社區(qū)醫(yī)院發(fā)放了三種調(diào)查表，一份是《浦東新區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用情況調(diào)查表》，由社區(qū)醫(yī)院的院長(zhǎng)填寫(xiě)。另外兩份是《浦東新區(qū)全科醫(yī)生能力培養(yǎng)需求調(diào)查表》和《浦東新區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)方式需求調(diào)查表》，由10家社區(qū)醫(yī)院中的全科醫(yī)生們填寫(xiě)。

4.1 對(duì)社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)的問(wèn)卷調(diào)查

對(duì)10家社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)出10份，收回10份，應(yīng)答率100%。10位院長(zhǎng)100%地回答全科醫(yī)生數(shù)量不夠；100%認(rèn)為對(duì)現(xiàn)在崗位上的全科醫(yī)生的服務(wù)能力不滿意；100%認(rèn)為現(xiàn)在全科醫(yī)生的收入太低，見(jiàn)表1。

4.2 對(duì)全科醫(yī)生能力培養(yǎng)需求的問(wèn)卷調(diào)查

在10家社區(qū)醫(yī)院中發(fā)放了120份問(wèn)卷，在收回的110名全科醫(yī)生培養(yǎng)需求問(wèn)卷調(diào)查表中顯示：基層社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生對(duì)全科知識(shí)和技能培訓(xùn)的需求為第一需求，達(dá)到了 61.8%；中醫(yī)類(lèi)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)為第二需求，達(dá)到了14.5%；預(yù)防保健技能培訓(xùn)為第三需求， 達(dá)到了11.8%；溝通協(xié)調(diào)能力為第四需求，達(dá)到了7.3%；參觀學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外成功模式為最低需求，為4.6%，見(jiàn)表2。

表1 觀察組與對(duì)照組支氣管肺炎療效比較（例，%）

表2 全科醫(yī)生能力培養(yǎng)需求調(diào)查表

表3 全科醫(yī)生培訓(xùn)方式需求調(diào)查表

4.3 對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)方式需求的問(wèn)卷調(diào)查

向120名社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷，收回了110份全科醫(yī)生培訓(xùn)方式需求問(wèn)卷調(diào)查表，應(yīng)答率為91.6%。結(jié)果顯示：

在110位全科醫(yī)生中，希望在職培訓(xùn)的達(dá)到49.1%；希望網(wǎng)上計(jì)分學(xué)習(xí)的達(dá)到25.4%；希望脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的達(dá)到18.2%；自學(xué)的達(dá)到7.3%，見(jiàn)表3。

5 調(diào)查結(jié)果分析

5.1 全科醫(yī)生的數(shù)量和服務(wù)能力嚴(yán)重不足

從全區(qū)已知數(shù)據(jù)和浦東新區(qū)10家社區(qū)醫(yī)院的調(diào)查情況分析，10位社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)100%地對(duì)自己醫(yī)院的全科醫(yī)生人數(shù)和服務(wù)能力不滿意?，F(xiàn)在大多數(shù)全科醫(yī)生是經(jīng)過(guò)考試和培訓(xùn)取得的全科證書(shū)，沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)正規(guī)化和系統(tǒng)性的培訓(xùn)。一個(gè)新的醫(yī)學(xué)模式的實(shí)行，一種新的服務(wù)方式的推行，需要各方面政策的支撐，體制的轉(zhuǎn)變和實(shí)踐的推移，無(wú)論是需方和供方都需要有個(gè)認(rèn)識(shí)和接受的過(guò)程。目前我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量上的不足都可能成為一種障礙和發(fā)展的瓶頸。

5.2 全科醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)有待完善

實(shí)際上，社區(qū)居民對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生的期望值太大，以為實(shí)行了家庭醫(yī)生制工作后，可以醫(yī)生服務(wù)“全天候”了，從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層社區(qū)醫(yī)院的在職全科醫(yī)生對(duì)全科知識(shí)和技能培訓(xùn)的需求為第一需求，達(dá)到了61.8%；中醫(yī)類(lèi)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)為第二需求，達(dá)到了14.5%；預(yù)防保健技能培訓(xùn)為第三需求， 達(dá)到了11.8%。說(shuō)明全科醫(yī)生們對(duì)自己的技術(shù)水平也很了解，迫切希望得到全科知識(shí)和技能方面的培訓(xùn)。另外，培訓(xùn)的內(nèi)容還可以涉及到溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)精神等方面，因?yàn)槿漆t(yī)生除了和居民打交道之外，還要和社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生等合作。和諧的工作氛圍和良好的合作環(huán)境能顯著提高全科醫(yī)生的工作滿意度和工作效率［8］。

5.3 全科醫(yī)生的培訓(xùn)方式太少

從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生希望在職培訓(xùn)的達(dá)到49.1%；希望網(wǎng)上計(jì)分學(xué)習(xí)的達(dá)到25.4%；希望脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的達(dá)到18.2%；自學(xué)的達(dá)到7.3%。全科醫(yī)師們希望一邊工作一邊學(xué)習(xí)提高。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，從我國(guó)實(shí)際國(guó)情出發(fā)，全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的總體設(shè)計(jì)可以概括為 “一種模式、三個(gè)統(tǒng)一、兩種途徑”。“一種模式”即逐步規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)為“5+3”模式，前5年是臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后3年是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。“三個(gè)統(tǒng)一”即統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。“兩種途徑”即全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)階段采取“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種路徑。但是中國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度不能簡(jiǎn)單照搬其他國(guó)家的做法，因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)學(xué)教育體制不同。其次，國(guó)外全科醫(yī)生的身份是自由執(zhí)業(yè)者，而我國(guó)大多數(shù)醫(yī)生是事業(yè)單位編制內(nèi)職工。

6 對(duì)培養(yǎng)全科醫(yī)生制度的建議

根據(jù)國(guó)外成熟的全科醫(yī)生培訓(xùn)模式，基本都是通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行若干年的全科培訓(xùn)，再考取資格證書(shū)的形式來(lái)培養(yǎng)全科醫(yī)生的，而且重視在職教育。國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)為我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生提供了有效借鑒。

6.1 政府應(yīng)強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用

建議政府通過(guò)行政手段、媒體等大力宣傳全科醫(yī)生是居民健康守門(mén)人的概念，提高社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知程度。根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，90%以上的常見(jiàn)病、多發(fā)病可以在基層得到有效診治。隨著全科醫(yī)生整體素質(zhì)的逐步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力逐步增強(qiáng)，信息化平臺(tái)的逐步完善，試行全科醫(yī)生首診制度的基礎(chǔ)條件日趨成熟。全科醫(yī)生首診制度的好處：一是居民看病更方便，小病看全科醫(yī)生，大病通過(guò)全科醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診，省去了到大醫(yī)院排隊(duì)等候的煩惱；二是居民看病更便宜，可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，大病在急性期治療穩(wěn)定后，可以轉(zhuǎn)診到全科醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)治療，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用；三是資源配置更合理，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題可得到一定緩解。讓老百姓信任全科醫(yī)生，依賴(lài)全科醫(yī)生，這樣就能提高全科醫(yī)生的聲譽(yù)。

6.2 政府部門(mén)要改革現(xiàn)行的教育制度

充分發(fā)揮高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面的優(yōu)勢(shì)作用。首先應(yīng)該多招收全科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生，然后在三年全科規(guī)范化培訓(xùn)上的人數(shù)、帶教質(zhì)量上，加大力度，更加完善。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)增加到社區(qū)鍛煉的機(jī)會(huì)，重視提高學(xué)生的社區(qū)工作意識(shí)，轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。盡快調(diào)整醫(yī)學(xué)院校的專(zhuān)業(yè)設(shè)置，改革教學(xué)內(nèi)容，扶持社區(qū)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。采用定向培養(yǎng)、委托培養(yǎng)等多種形式，為基層社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)人才，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃定向招生，力爭(zhēng)在10到20年的時(shí)間里，滿足社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生數(shù)量上的需求。建議政府部門(mén)對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的學(xué)生的學(xué)費(fèi)可由政府財(cái)政來(lái)承擔(dān)。

6.3 提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位和薪酬待遇

家庭醫(yī)生在西方國(guó)家是很有地位的，很多國(guó)家的家庭醫(yī)生收入都高于專(zhuān)科醫(yī)生，在美國(guó)家庭醫(yī)生地位的社會(huì)認(rèn)同度列在前十位以?xún)?nèi)，高于律師。激勵(lì)員工產(chǎn)生高績(jī)效是組織十分關(guān)心的常見(jiàn)事情，管理者也一直在尋找它的答案。提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)和提高薪酬可能是比較能激發(fā)員工積極性的兩個(gè)方面。建議借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，政府以按人頭付費(fèi)的方式給予全科醫(yī)生補(bǔ)償。無(wú)論何種改革，都不應(yīng)該傷及全科醫(yī)生的工作積極性，一個(gè)公平合理的分配機(jī)制，對(duì)于激發(fā)人員工作積極性有著重要作用，在人事分配制度改革中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展績(jī)效考核，建立按崗定酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙浼?lì)機(jī)制，可以調(diào)動(dòng)員工提高技術(shù)、服務(wù)的積極性。希望在不久的將來(lái)，政府部門(mén)能提高全科醫(yī)生的收入，讓全科醫(yī)生有尊嚴(yán)地工作和生活。

6.4 重視全科衛(wèi)生人力資源

世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生人力發(fā)展署在20世紀(jì)80年代提出，要把衛(wèi)生人力系統(tǒng)、衛(wèi)生人力規(guī)劃和衛(wèi)生人力發(fā)展三位一體作為各國(guó)衛(wèi)生人力資源研究的方向。建議行政部門(mén)要重視培養(yǎng)衛(wèi)生人力資源工作，從大學(xué)招生開(kāi)始就吸引優(yōu)秀的，有志于從事全科衛(wèi)生事業(yè)工作的學(xué)生，優(yōu)化學(xué)習(xí)科目，理論和實(shí)踐并重，借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，從大三開(kāi)始進(jìn)臨床，注重實(shí)踐。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)做到有計(jì)劃、有方案、有標(biāo)準(zhǔn)、有考核。對(duì)全科培訓(xùn)的師資隊(duì)伍嚴(yán)格把關(guān)，培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)生。

6.5 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的自身建設(shè)

社區(qū)醫(yī)院要盡快地讓沒(méi)有參加過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)但是已經(jīng)取得全科證書(shū)的一部分人，盡快地掌握全科服務(wù)技能，培養(yǎng)出一批高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍。主要以公共衛(wèi)生知識(shí)和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)為重點(diǎn)，方法可以采取小講課、三基考試等形式，也可以安排全科醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院各科室進(jìn)修，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。一個(gè)合格的全科醫(yī)生不但要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和過(guò)硬的各項(xiàng)適宜的技術(shù)操作，還要掌握社區(qū)診斷和健康評(píng)估。健康狀況是多維的，不同個(gè)體很可能認(rèn)為某些層面比其他層面更重要。評(píng)估健康狀況的分解法強(qiáng)調(diào)弄清相關(guān)的層面，決定它們對(duì)患者的重要性。評(píng)估每個(gè)層面的健康狀況，然后將各層面的估值和各層面的重要性結(jié)合起來(lái)，得出健康狀況的總評(píng)估。全科醫(yī)生將成為簽約居民和家庭的朋友和健康顧問(wèn)。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)的分析和借鑒，客觀公正地看到了浦東新區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍的狀況，同時(shí)也看到了基層單位和全科醫(yī)生們的需求，建議上級(jí)行政部門(mén)，能夠借鑒國(guó)外一些好的做法和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合浦東新區(qū)實(shí)際及問(wèn)卷調(diào)查需求信息，多建立培養(yǎng)基地，盡快出臺(tái)規(guī)范化的培訓(xùn)計(jì)劃和方案，制定具體的培訓(xùn)內(nèi)容和課程，規(guī)范全科醫(yī)生的各類(lèi)考核標(biāo)準(zhǔn)。

希望政府部門(mén)制定一系列的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和衛(wèi)生政策提供一定的依據(jù)，為全市乃至全國(guó)樹(shù)立標(biāo)桿。

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Current Situation Analysis and Thinking of General Practitioner Training in Community Hospital

PAN Yanjun，ZHANG Xiaowen，ZHAO Yan，GU Xifen
Wanggang of pudong new area of Community Health Service Centers， Shanghai 201201，China

In 2010， pudong new area of the first batch of family doctor system service reform testing， began to explore the family doctor service system reform． With the deepening of the reform and exploration， the cultivation of general practitioners work has become increasingly important and urgent． How to cultivate qualified general practitioner? The original specialist in transition? In this paper，through consulting related literature material and questionnaire for the way to understand the community hospital in pudong new area of gp some realities， to understand the general practitioner in such aspects as training methods， content， skills， some of the requirements． This paper suggested that the health administrative departments to improve the social status of GP； Reform the current education system； Improve the salary treatment， let gp to work and live with dignity； Formulate training plan and test scheme of comprehensive measures， such as improve the overall service capacity of GP．

Community hospital； Gp； Training methods； Analysis of the situation

R-4

A

1674-9316（2014）11-0104-06

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．11．062