劉坤 田文 劉波 楊勇 田光磊

腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫的診斷與治療

劉坤 田文 劉波 楊勇 田光磊

目的探討腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫的臨床特點和治療方法。方法2008 年 7 月至 2012 年 7 月，收治 18 例 ( 20 側 ) 腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫患者。男 5 例，女 13 例，平均 33.5 歲。月骨 11 例，舟骨 6 例，三角骨、大多角骨和小多角骨各 1 例。主要癥狀為腕部酸脹不適、疼痛，伴握力下降和活動度降低。X 線平片顯示腕骨內圓形或類圓形骨密度減低區(qū)，邊界清楚，有硬化緣。CT 及 MRI 顯示病灶內為液體。均采用病灶刮除＋自體松質骨移植術治療，術后腕關節(jié)功能位固定 4 周。結果18 例獲 3 個月至 4 年的隨訪，平均 15 個月。病理證實為腱鞘囊腫者 18 例。術后疼痛消失 10 例，減輕 7 例，3 例無緩解。16 例握力下降者有 14 例得到改善。6 例術后腕關節(jié)屈伸活動度下降。復發(fā) 1 例。術后改良 Mayo 腕關節(jié)評分優(yōu) 10 例 ，良 8 例，一般2 例。結論腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫是慢性腕關節(jié)疼痛原因之一，其確診需將臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、術中所見和病理結果相結合，手術效果滿意。

骨囊腫；腕關節(jié)；疼痛

骨內腱鞘囊腫 ( Intraosseous ganglion cyst )，又名鄰關節(jié)骨囊腫 ( Juxta-articular bone cyst )，是一種少見的臨床病癥。好發(fā)于髖、膝、踝等負重關節(jié)，在上肢則多見于腕關節(jié)，是慢性腕關節(jié)疼痛的原因之一[1]。隨著 CT 和 MRI 等影像學方法廣泛應用，及醫(yī)生對該病認識的加深，其診療水平得到了很大提高。2008 年 7 月至 2012 年 7 月，我科共收治了18 例 ( 20 側 ) 腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫患者，現(xiàn)總結報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 18 例 20 側，男 5 例，女 13 例。其中月骨11 例，舟骨 6 例，三角骨、大多角骨和小多角骨各1 例。單側發(fā)病 16 例，左 6 例，右 10 例。雙側發(fā)病 2 例，1 例為雙側月骨，1 例為月骨和舟骨，均為單骨單發(fā)。優(yōu)勢手發(fā)病所占比例為 72.2%。發(fā)病年齡 20～47 歲，平均 33.5 歲。按照 Schajowicz 等[2]分型，經影像學檢查和術中證實，穿透型 9 例，原發(fā)型 11 例。

臨床癥狀主要以腕部酸脹不適、疼痛為主，病史從 3 個月到 5 年不等，有腕部外傷史者 5 例。癥狀在活動后加重，休息后緩解。18 例均有局部壓痛，伴不同程度腫脹，16 例握力下降，12 例腕關節(jié)活動受限。

二、影像學檢查

術前 X 線平片顯示腕骨內鄰關節(jié)處圓形或類圓形骨密度減低區(qū)，邊界清楚，有硬化緣，無骨性膨脹 (圖1 )。CT 掃描在原發(fā)型病例表現(xiàn)為腕骨內單房或多房囊性破壞，邊緣光滑，有硬化環(huán)；在穿透型則可見骨皮質缺損，病灶與關節(jié)腔相通。CT 三維重建可顯示穿透型病灶的立體位置 (圖2 )。MRI 檢查病灶表現(xiàn)為液體信號：T1W1 為低信號，T2W1 為高信號。穿透型在 T2W1 表現(xiàn)為高信號外源性囊性腫物侵入腕骨 (圖3 )。

三、手術方法及術中所見

( 1 ) 根據術前影像學檢查結果對囊腫進行定位，選擇手術入路。腕關節(jié)背側結構相對簡單、腕骨表淺，在多數情況下 ( 16 / 20 ) 采用背側入路。有4 例囊腫位于腕骨掌側而采用掌側入路。

( 2 ) 9 例穿透型囊腫，切開關節(jié)囊后即可見囊腫的骨外部分，直接切除囊腫，然后用微型磨鉆磨除硬化骨，取自體松質骨移植。

( 3 ) 11 例原發(fā)型囊腫，根據囊腫的大小分別采用骨壁開窗或鉆孔術。4 例體積較大且靠近骨皮質者，予以開窗術。鑿開骨皮質后，可見具有完整薄纖維囊壁的透光性囊腫 (圖4 )。仔細剝離囊腫，完整切除。剝離時囊腫常常破裂，可見淡黃色黏稠液體流出。另外 7 例囊腫體積小且位于腕骨的中央，采取鉆孔治療。此時從鉆孔內溢出的液體則混雜有骨屑和軟組織。徹底刮除囊壁，同法磨除硬化骨，取自體松質骨移植。術中需盡量多采集標本，送病理檢查。

( 4 ) 1 例合并舟月關節(jié)破壞者，同時行舟月關節(jié)融合術。

( 5 ) 術后常規(guī)腕關節(jié)功能位石膏托外固定4 周。石膏拆除后，正規(guī)康復訓練 3 個月。

四、隨訪

本組 18 例均隨訪 3 個月至 4 年，平均 15 個月。疼痛評估采用視覺模擬評分法 ( visual analogue scale, VAS )[3]，腕關節(jié)功能改良 Mayo[4]評分。

結 果

術中均可見囊腫內有淡黃色膠凍樣液體。術后病理報告 18 例為腱鞘囊腫，2 例因送檢材料太少而未有結果。18 例手術切口均一期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合順利，X 線片骨折愈合時間 9～20 周，平均 14 周。

圖1 腕關節(jié) X 線平片顯示腕舟骨內類圓形透亮區(qū)，境界清楚，周圍有硬化緣Fig.1 The X-ray of the wrist joint showed an intraosseous ganglion cyst within the scaphoid as a quasi-circular radiolucent lesion demarcated by a clear sclerotic rim

圖2 腕關節(jié) CT 平掃 + 三位重建可顯示病灶的立體位置、范圍和與關節(jié)腔相同的情形Fig.2 The 3-D reconstruction of CT scan of the wrist joint showed the stereoscopic location and size of the intraosseous ganglion cyst and the same condition as in the articular cavity

11 例原發(fā)型囊腫，術后疼痛消失 8 例，減輕2 例，1 例無緩解；9 例穿透型有 4 例疼痛消失，3 例減輕，2 例無緩解。疼痛術前平均 4.8 分， 術后平均 0.9 分。術后腕關節(jié)屈伸活動度下降者 6 例，平均減少 15 ( -10～25 ) °，橈偏-尺偏運動弧無明顯影響。16 例握力下降者，14 例得到改善。1 例原發(fā)型囊腫術后復發(fā)。術后優(yōu) 10 例 ，良 8 例，一般2 例。按照滿意、尚滿意和不滿意對患者滿意度進行調查，滿意者 15 例，尚滿意者 3 例，不滿意者2 例。

圖3 MRI T2W1 相顯示高信號外源性囊性腫物侵入月骨Fig.3 The MRI scan ( T2W1 ) showed an intraosseous ganglioncyst extruding into the scaphoid-lunate joint through a lunate corticaldefect

圖4 舟骨開窗后，可見包膜完整的囊腫，內有淡黃色黏稠液體Fig.4 An intraosseous ganglion cyst within the scaphoid was shownfollowing the creation of a cortical window, with faint yellow thickliquid in it

討 論

盡管腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫臨床少見，文獻報道又常以個案為主，但是至今累計已超過 260 例[5]。隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率有增加的趨勢。其好發(fā)于較為活躍的中青年，年齡多在 20～40 歲之間，女性多見[1,6]。好發(fā)于優(yōu)勢手，以月骨最常見，其次為舟狀骨、頭狀骨[7]。常為單側、單骨發(fā)病，也可單側多發(fā)及雙側對稱發(fā)病。雙側對稱發(fā)病者以月骨、舟骨多見。

一、發(fā)病機制

本病發(fā)病機制仍不明確，目前有以下四種理論[6]：( 1 ) 骨表面局部應力作用或反復輕微損傷引起骨髓血運障礙及灶性壞死，繼而發(fā)生結締組織黏液變性；( 2 ) 鄰近的軟組織腱鞘囊腫或骨膜腱鞘囊腫侵入骨內；( 3 ) 骨內成纖維細胞化生、增殖并分泌黏液，壓迫骨質；( 4 ) 滑膜通過損傷的關節(jié)軟骨疝入骨內。Eiken 等[8]分析了腕骨骨內囊腫好發(fā)于舟骨和月骨的原因：( 1 ) 舟骨和月骨在腕關節(jié)活動中所承受的負荷最大，故受外傷的幾率也大；( 2 ) 舟骨和月骨的血液供應易受損壞，支持骨壞死學說。本組有些病例合并尺骨正向變異，我們推測尺骨的撞擊作用也是導致骨內腱鞘囊腫好發(fā)于月骨的原因之一。骨內腱鞘囊腫可能有多種發(fā)病機制，原發(fā)型可能與骨髓缺血壞死有關，而穿透型則既可能為骨外腱鞘囊腫向骨內入侵所致，也可能為骨內腱鞘囊腫向骨外擴張的結果。

二、臨床癥狀

臨床癥狀常以慢性腕部不適、腕關節(jié)疼痛為主。Magee 等[9]對 400 例原因不明的腕關節(jié)疼痛患者進行篩查后發(fā)現(xiàn)，15 例為骨內腱鞘囊腫，占3.75%。由于癥狀常較輕微而不引起重視，可伴局部輕度腫脹和壓痛。隨著囊腫不斷增大，對周圍骨質的壓力增大，其癥狀逐漸加重，可伴腕關節(jié)握力降低和活動度減小。當骨皮質變薄后，容易造成病理性骨折，骨折端甚至會磨損屈指肌腱致其斷裂[10]。當骨內腱鞘囊腫侵入腕管時，可導致腕管綜合征的發(fā)生[11]。

三、影像學表現(xiàn)

影像學檢查在腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫的診斷和治療方面起重要作用。X 線平片及 CT 表現(xiàn)為腕骨內鄰近關節(jié)面的圓形或類圓形透亮區(qū)，境界清楚，有硬化緣。病灶在 CT 上顯示更清楚，病灶邊緣形態(tài)可呈分葉狀，可清晰顯示硬化邊緣，厚薄不一，病灶內可見骨性間隔。在判斷囊腫的位置、范圍和與關節(jié)腔交通方面，CT 要優(yōu)于平片檢查。MRI 檢查顯示囊腫內為液體信號。Magee 等[9]認為 MRI 除了具備 CT的定位優(yōu)點外，還可以評估隱匿的腕骨囊性病變、韌帶損傷和隱匿骨折，是一項很好的檢查手段。影像學檢查不僅可以輔助診斷，還能在術前對囊腫進行精確定位，對于手術入路的選擇和刮除囊腫都有一定的幫助。

由于臨床表現(xiàn)沒有特異性，腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫的診斷依賴于影像學表現(xiàn)、術中所見和病理檢查結果。術中切開關節(jié)囊或鑿開骨皮質后，可見囊腫周圍有一完整的包膜，其內為淡黃色、半透明膠凍樣液體，囊腫周圍骨壁硬化。病理表現(xiàn)與軟組織內的腱鞘囊腫相同，囊壁為缺乏血管組織的纖維組織或膠原纖維，散在少量成纖維細胞，內襯不連續(xù)的扁平細胞，有時可見結締組織黏液樣變性[12]。位于腕骨中央較小的囊腫采用鉆孔法治療時，常會破壞囊壁的完整性，流出混有骨屑的膠凍樣液體。此時常因取材太少而得不到確切的病理結果。

四、鑒別診斷

腕關節(jié)骨內腱鞘囊腫需與以下幾種疾病相鑒別：( 1 ) 單純性骨囊腫：好發(fā)于長骨，很少侵及腕骨。X 線表現(xiàn)為骨內膨脹性密度減低區(qū)，骨皮質變薄。骨囊腫內容物為清亮液體，沒有囊壁。( 2 ) 骨性關節(jié)炎：好發(fā)于中老年人，同時伴骨贅增生、軟骨下硬化、關節(jié)間隙狹窄等，其它退變表現(xiàn)。囊性變可同時累及多塊腕骨，形態(tài)不規(guī)則。( 3 ) 動脈瘤樣骨囊腫：多見于青少年四肢長骨及脊椎椎板，是一種良性膨脹性溶骨性病變，由大小不等的充滿血液的囊性腔隙組成，囊壁為含骨樣組織、骨小梁和破骨細胞型巨細胞的結締組織。在 X 線表現(xiàn)為多囊性骨質破壞，瘤內有均勻泡沫狀透亮區(qū)。( 4 ) 骨樣骨瘤：由成骨細胞和纖維血管結締組織組成的一種良性病變，多見于 20 歲以下的年輕人。常夜間疼痛，口服非甾體消炎藥癥狀緩解。影像學檢查可見病灶內有特征性的“瘤巢”，形如槍靶。( 5 ) 骨巨細胞瘤：多發(fā)生在 30～40 歲以上患者，常侵犯長骨，如橈骨遠端，股骨下端及脛骨上端。X 線片顯示干骺端呈偏心性、溶骨性、膨脹性骨破壞，邊界清楚，有時呈皂泡樣改變，多有明顯包殼。

當骨內腱鞘囊腫較小，距關節(jié)較遠，無癥狀或癥狀輕微者可考慮保守治療，以石膏或支具固定腕關節(jié)于功能位。而對于癥狀嚴重，囊腫較大 ( 直徑＞0.5 cm )，關節(jié)面出現(xiàn)裂隙或骨缺損，保守治療3 個月癥狀不緩解或加重者，應手術治療，即刮除植骨術。手術前應結合影像學檢查確定囊腫位置，選擇合理的手術入路。穿透型囊腫采取直接切除囊腫＋磨除硬化骨＋植骨術，原發(fā)型則采用開窗或鉆孔＋囊腫刮除＋磨除硬化骨＋植骨術。本組均采用自體松質骨移植，骨折愈合良好。也可在囊腫刮除后植入瑞邦骨泰、奧斯汀等生物活性材料[5]。當關節(jié)面破損較大時，為避免早期形成骨性關節(jié)炎應同時行關節(jié)融合術，本組即有 1 例行舟月關節(jié)融合術。術后大多數患者疼痛癥狀和握力改善明顯，少數患者腕關節(jié)屈伸活動度有輕度下降。疼痛不緩解原因可能與術前已有軟骨或骨破壞，存在尺骨正向變異，手術對腕骨間韌帶造成一定的損傷等因素有關。術后腕關節(jié)屈伸活動范圍降低的原因，則可能與手術后關節(jié)囊纖維化，康復訓練不正規(guī)，疼痛限制活動和隨訪時間短有關。

Ashwood[13]采用腕關節(jié)鏡輔助下治療 8 例月骨骨內腱鞘囊腫，取得了良好的療效。但由于腕關節(jié)鏡鏡下操作技術要求高，難以完整切除囊腫，目前尚未得到普遍采用。本病預后良好，復發(fā)率低，遠期骨性關節(jié)炎的發(fā)生情況尚待進一步觀察。

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( 本文編輯：李貴存 )

Diagnosis and treatment of intraosseous ganglion cysts of the wrist joint

LIU Kun, TIAN Wen, LIU Bo, YANG Yong, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment methods of intraosseous ganglion cysts of the wrist joint.MethodsFrom July 2008 to July 2012, 18 patients ( 20 wrists ) with intraosseous ganglion cysts in the wrist joint were adopted. There were 5 males and 13 females, whose average age was 33.5 years old. There were 11 cases in the lunate, 6 cases in the scaphoid, 1 case in the triangular bone, 1 case in the large multangular bone and 1 case in the small multangular bone. The main complaint was chronic wrist pain, decreased grip strength and limitation of wrist extension-fexion movement. The X-ray showed circular and quasi-circular areas of reduced bone mineral density within the carpal bone with a clear boundary and slightly sclerotic margin. The CT and MRI revealed the liquid content. All the patients were treated by curettage of the ganglion cysts and autologous cancellous bone grafting. The wrists were immobilized by plaster at the functional position for 4 weeks after the operation.ResultsAll the patients were followed up for a mean period of 15 months ( range; 3-48 months ). The pathologic findings showed the ganglion cysts in 18 wrists. After the operation, 10 patients were pain-free and 7 patients got pain relieved, with no improvement in 3 patients. The grip strength was improved in 14 patients among the 16 patients with decreased grip strength. The range of motion of the wrist joint decreased in 6 patients. Recurrence was found in 1 case. According to the modifed Mayo wrist scoring system, excellent results were recorded in 10 wrists, good in 8 and fair in 2.ConclusionsIntraossous ganglion cysts in the wrist joint remain a cause of chronic wrist pain. The defnite diagnosis relies on the clinical symptoms, imaging manifestations, intraoperative fndings and pathologic examinations, and satisfactory operative results can be achieved.

Bone cysts; Carpal joints; Pain

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.005

R686.1

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2014-01-16 )