范智東，尹光芬，楊 毅

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

舒芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

范智東，尹光芬，楊 毅

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討舒芬太尼在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果。方法：180例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者隨機(jī)分為3組：芬太尼組（F組芬太尼用量20 μg/kg），舒芬太尼1組（S1組舒芬太尼用量為0.5 μg/kg），舒芬太尼2組（S2組舒芬太尼用量為1 μg/kg）。比較3組患者鎮(zhèn)靜后10 min時(shí)、麻醉誘導(dǎo)即時(shí)、氣管插管后3 min、二氧化碳?xì)飧埂⒍趸細(xì)飧?5 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP。推算MBP、HR、ECG、SpO2。觀察患者手術(shù)結(jié)束時(shí)到自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、初醒時(shí)間，氣導(dǎo)管拔出的時(shí)間及拔管時(shí)患者SBP、DBP。推算MBP、HR、ECG、SpO2和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：S1組和S2組兩組患者在氣管插管，二氧化碳?xì)飧骨昂笱鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，而F組患者的波動(dòng)相對(duì)較大。S1，S2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S1組與F組比較自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣導(dǎo)管拔出的時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管時(shí)患者SBP、DBP、MBP、HR，S1組血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，與F組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但S2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分患者需要加用阿片類藥物拮抗藥，使用拮抗藥后部分患者有煩躁、不自主體動(dòng)等并發(fā)癥，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用舒芬太尼0.5 μg/kg，能良好的控制因氣管插管，二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的應(yīng)急反應(yīng)，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，同時(shí)不影響患者術(shù)后的蘇醒。

老年患者；舒芬太尼；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適于老年患者的膽道疾病治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于老年患者的膽道疾病的治療。同時(shí)也要求麻醉平穩(wěn)，蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。舒芬太尼是新型的阿片類藥物，具有起效快，鎮(zhèn)痛性能強(qiáng)，抑制應(yīng)急反應(yīng)強(qiáng)，心血管系統(tǒng)功能平穩(wěn)，無(wú)組織胺釋放作用等特點(diǎn)。120例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用舒芬太尼麻醉，以觀察其麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，擬在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者180例。年齡65~ 88歲，平均年齡（70.54±9.02）歲；男89例，女91例。體重58~81 kg之間。其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石128例；膽囊息肉30例；膽囊結(jié)石22例。伴有高血壓71例，糖尿病48例，肺氣腫34例，冠心病12例。其中患有2種并存病21例，3種并存病18例。

1.2 麻醉方法 所有患者均于術(shù)前30 min開(kāi)通靜脈，注入阿托品0.3 mg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg鎮(zhèn)靜。同時(shí)面罩吸氧（氧流量4 L/min），連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；推算平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。將180例患者隨機(jī)分為3組，均以靜脈誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。對(duì)照組（芬太尼組，F(xiàn)組，60例）：依次靜脈注入芬太尼0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨1 mg/kg?；颊咭庾R(shí)消失后插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)控制呼吸。實(shí)驗(yàn)1組（舒芬太尼1組，S1組，60例）：選用舒芬太尼0.5 μg/kg；實(shí)驗(yàn)2組（舒芬太尼2組，S2組，60例）：選用舒芬太尼1.0 μg/kg。靜脈泵注丙泊酚20 μg/（kg·min），吸入七氟醚，間斷靜脈注入羅庫(kù)溴銨10～20 mg/kg，芬太尼或舒芬太尼維持麻醉?？刂品姨峥偭?0 μg/kg；S1組舒芬太尼總量2 μg/kg；S2組舒芬太尼總量4 μg/kg。監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜（BIS），維持BIS在40～50之間；呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2），維持PETCO2在35%～40%之間，潮氣量（Vt）等參數(shù)。二氧化碳?xì)飧箟毫?～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa），打氣速度為0.5～1.0 L/min。頭部抬高10°～20°；左側(cè)傾斜10°～20°。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄3組患者鎮(zhèn)靜后10 min時(shí)；麻醉誘導(dǎo)即時(shí)；氣管插管后3 min；二氧化碳?xì)飧辜磿r(shí)；二氧化碳?xì)飧?5 min，放二氧化碳?xì)飧购? min SBP、DBP；推算MBP、HR、ECG、SpO2。觀察記錄手術(shù)結(jié)束到自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒（呼之能睜眼）時(shí)間；氣導(dǎo)管拔出的時(shí)間（條件為患者完全清醒，吞咽反射恢復(fù)，潮氣量≥8 mL/kg，自主呼吸頻率≥10次/ min，未吸氧時(shí)SpO2≥95%），拔管時(shí)患者SBP、DBP；推算MBP、HR、ECG的ST-T段變化、SpO2；及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 記錄3組患者鎮(zhèn)靜后10 min時(shí) 麻醉誘導(dǎo)即時(shí)；氣管插管后3 min SBP、DBP；推算MBP、HR、SpO2。S1，S2兩組分別與F組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中SpO2、ECG的ST-T段變化S1、S2兩組分別與F組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 記錄二氧化碳?xì)飧辜磿r(shí) 二氧化碳?xì)飧?5 min，放二氧化碳?xì)飧购? min時(shí)3組間的SBP、DBP，推算MBP、HR、ECG、SpO2等參數(shù)的比較及組內(nèi)比較。見(jiàn)表2。

S1，S2組與F組比較ECG的ST-T段變化，SpO2參數(shù)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HR變化以F組較為顯著（P＜0.01）；舒芬太尼組（S1；S2）呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)?；颊哝?zhèn)靜后10 min時(shí)S1，S2組與F組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此變化更有利于老年患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

2.4 自手術(shù)結(jié)束到自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 初醒時(shí)間、氣導(dǎo)管拔出的時(shí)間、拔管時(shí)患者SBP、DBP，推算MBP、HR、ECG、SpO2及并發(fā)癥發(fā)生情況。見(jiàn)表3。

S1，S2組與F組比較拔管時(shí)患者SBP、DBP、MBP、HR、ECG、SpO2的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。F組患者SBP、DBP、MBP、HR明顯升高，出現(xiàn)

躁動(dòng)，譫妄，胡言亂語(yǔ)等并發(fā)癥的患者為數(shù)多，達(dá)23例（28.75%）。S1組患者與手術(shù)前鎮(zhèn)靜后10 min時(shí)SBP、DBP、MBP、HR等較平穩(wěn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S2組與S1組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但蘇醒期患者呼吸抑制例數(shù)較多，達(dá)到17例（21.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。明顯影響患者的呼吸恢復(fù)，蘇醒的過(guò)程。其中13例患者需要納洛酮0.4 mg催醒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)，譫妄，胡言亂語(yǔ)等并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均無(wú)ECG的ST-T段變化；SpO2兩參數(shù)顯著的變化（P＞0.05）。

表1 3組患者氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（n＝60）

表1 3組患者氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（n＝60）

注：與組內(nèi)鎮(zhèn)靜后10 min時(shí)比較*P＜0.05；**P＜0.01；與芬太尼組比較ΔP＜0.05；ΔΔP＜0.01。

組別 觀察參數(shù) 鎮(zhèn)靜后10 min 麻醉誘導(dǎo)即時(shí) 氣管插管后3 min F S1 S2 SBP/mmHg 120.4±19.5 92.6±12.7** 137.9±22.3**DBP/mmHg 75.6±9.2 55.7±11.3** 86.6±17.5**MBP/mmHg 103.5±18.4 98.5±9.9* 111.3±19.5*HR/（次/min） 75.2±8.4 89.7±9.7* 95.7±11.7*SBP/mmHg 126±19.9 117.9±15.7ΔΔ 113.7±15.1ΔΔDBP/mmHg 78.7±19.7 71.9±13.5ΔΔ 68.8±12.3ΔΔMBP/mmHg 117.3±21.5 111.3±15.3Δ 108.3±11.9ΔHR/（次/min） 78.8±9.1 65.5±8.9*ΔΔ 62.1±7.7*ΔSBP/mmHg 123.9±18.7 120.7±17.5ΔΔ 117.7±20.9ΔΔDBP/mmHg 76.8±9.3 70.5±13.3ΔΔ 69.7±12.7ΔΔMBP/mmHg 113.7±11.9 107.5±15.1ΔΔ 103.3±14.3Δ63.3±7.2*Δ 60.9±7.1*ΔΔHR/（次/min）77.4±8.7｛｛｛

表2 3組患者二氧化碳?xì)飧骨昂笱鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)比較（n＝60）

表2 3組患者二氧化碳?xì)飧骨昂笱鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)比較（n＝60）

注：與組內(nèi)鎮(zhèn)靜后10 min時(shí)比較*P＜0.05；**P＜0.01；與芬太尼組比較ΔP＜0.05；ΔΔP＜0.01。

組別 觀察參數(shù)氣腹后5 min鎮(zhèn)靜后10 min 氣腹即時(shí)123.7±21.1 DBP/mmHg 75.6±9.2 73.1±11.1 MBP/mmHg 103.5±18.4 101.7±15.3 HR/（次/min） 75.2±8.4 75.7±7.9 F SBP/mmHg 120.4±19.5 SBP/mmHg 126±19.9 S1｛｛｛122.3±17.7 DBP/mmHg 78.7±19.7 77.9±17.3 MBP/mmHg 117.3±21.5 115.9±17.5 HR/（次/min） 78.8±9.1 64.5±8.1*SBP/mmHg 123.9±18.7 S2 122.2±18.1 DBP/mmHg 76.8±9.3 75.1±8.7 MBP/mmHg 113.7±11.9 110.1±17.1 141.7±29.9**103.3±11.3**133.5±28.9*103.7±19.9*130.7±21.5Δ79.9±19.1Δ118.9±19.7ΔΔ65.5±8.9*ΔΔ125.7±18.5ΔΔ80.1±9.1ΔΔ109±17.7ΔΔHR/（次/min）77.4±8.763.3±7.2*Δ氣腹15 min 131.9±19.7*86.6±11.3**111.3±19.5*76.7±9.3*127.7±18.9Δ75.4±15.3Δ115.5±17.1 62.1±7.7*Δ121.7±17.1ΔΔ70.3±10.3ΔΔ110.7±19.1 70.5±15.3*61.1±7.1*

表3 3組患者呼吸恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的參數(shù)比較（n＝60）

表3 3組患者呼吸恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的參數(shù)比較（n＝60）

注：與芬太尼組比較*P＜0.05；**P＜0.01；與S1組比較ΔP＜0.05；ΔΔP＜0.01。

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 氣導(dǎo)管拔出時(shí)間/min 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/% 25.1±7.1 33.7±9.5 37.5±10.7 23/28.75 S1 27.7±7.9 34.8±10.1 41.5±11.3 7/8.7**F S2 35.9±9.9*51.1±13.3**Δ57.9±15.1**Δ 17/21.25**ΔΔ

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者逐年增加。老年患者常因年齡的增加，機(jī)體機(jī)能下降，并存疾病增多等因素。常因腹腔鏡手術(shù)中的二氧化碳?xì)飧购吐樽須夤軆?nèi)插管引起一系列的應(yīng)急性改變，導(dǎo)致的呼吸，循環(huán)系統(tǒng)功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化，引起手術(shù)、麻醉各種并發(fā)癥發(fā)生〔1-2〕。故老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)力求麻醉平穩(wěn)，減少因血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)引起的各種并發(fā)癥發(fā)生。舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，為目前阿片類鎮(zhèn)痛藥物中鎮(zhèn)痛性能最強(qiáng)的藥物，鎮(zhèn)痛性能為芬太尼的4～10倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間為芬太尼的2倍〔3〕。同時(shí)也能較好的抑制因氣管插管，二氧化碳?xì)飧挂鸬膽?yīng)急反應(yīng)，減小血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)〔4-6〕。本研究中S1組與S2組兩組患者在氣管插管，二氧化碳?xì)飧骨昂笱鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，而F組患者的波動(dòng)相對(duì)較大。S1，S2組間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證明舒芬太尼能較好抑制老年患者氣管插管，二氧化碳?xì)飧箷r(shí)的應(yīng)急反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

舒芬太尼作用時(shí)間較長(zhǎng)，并有一定的呼吸抑制機(jī)制?？赡軐?dǎo)致老年患者手術(shù)后蘇醒延遲〔5-6〕。在本研究中比較芬太尼與舒芬太尼對(duì)老年患者自手術(shù)結(jié)束到自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、初醒時(shí)間、氣導(dǎo)管拔出的時(shí)間、拔管時(shí)患者SBP、DBP、推算MBP、HR、ECG、 SpO2及并發(fā)癥發(fā)生情況。S1組與F組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣導(dǎo)管拔出的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。拔管時(shí)S1組患者SBP、DBP、MBP、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，與F組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但S2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分患者需要加用阿片類藥物拮抗藥，使用拮抗藥后部份患者有煩躁、不自主體動(dòng)等并發(fā)癥，與S1，F(xiàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用舒芬太尼的劑量為0.5 μg/kg，不影響患者的蘇醒時(shí)間和蘇醒的質(zhì)量。

老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用舒芬太尼0.5 μg/kg，能良好的控制因氣管插管，二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致的應(yīng)急反應(yīng)，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)；同時(shí)不影響術(shù)后的蘇醒。為理想的老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉藥物。

〔1〕孫麗華，朕海波，潘振祥，等.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血栓素A2和前列環(huán)素水平的比較〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2010，8（8）：1022-1023.

〔2〕陳興東，段滿林，李偉彥.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合二異丙酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的臨床研究〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，7（7）：724-746.

〔3〕莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：524-525.

〔4〕張曉琴，蔡英敏，薛榮亮，等.舒芬太尼在老年患者全麻誘導(dǎo)中對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（8）：525-526.

〔5〕斐皓，羅愛(ài)林.舒芬太尼藥理作用與臨床應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2009，11（28）：1482-1485.

〔6〕朱敏敏，徐建國(guó)，何慧梁，等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合靶控輸注異丙酚麻醉誘導(dǎo)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（4）：293-295.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Application of Sufentanil in Laparoscopic Cholecystectomy on the Elderly

FAN Zhidong，YIN Guangfen，YANG Yi
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To explore the anesthetic effect of sufentanil on elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods：One hundred and eighty elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into 3 groups：group F（fentanyl with dosage of 20 μg/kg），group S1（sufentanil with dosage of 0.5 μg/kg）and group S2（sufentanil with dosage of 1μg/kg）.Systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），mean blood pressure（MBP），heart rate（HR），electrocardiogram（ECG）and pulse oxygen saturation（SpO2）at 6 time points（Respectively，10 minutes after sedation，instant of anesthesia induction，3 minsutes after endotracheal intubation，instant of carbon dioxide pneumoperitoneum，15 minutes after carbon dioxide pneumoperitoneum and postoperative）were recorded and examined.The breathing recovery time，early wake up time and the time of air duct removal，the hemodynamic parameters of extubation，as well as the complications in 3 groups were compared.Results：Compared with group F，hemodynamics fluctuated more slightly in endotracheal intubation and around carbon dioxide pneumoperitoneum in group S1 and S2，without significant difference between S1 and S2.There was no differences in the breathing recovery time，the early wake up time and the time of air duct removal between group S1 and F.Compared with group F，hemodynamics were more stable and with less complications at air duct removal in group S1.However，spontaneous breathing recovery time extended obviously in group S2，and some patients in group S2 required additional opioid antagonist medicine which brought fret and involuntary physical activity.Conclusion：Application of 0.5 μg/kg sufentanil in laparoscopic cholecystectomy in elderly patients could reduce the emergency responses induced by endotracheal intubation and CO2pneumoperitoneum，maintain stable hemodynamics and would not affect the postoperative palinesthesia.

elderly patients；sufentanil；laparoscopic cholecystectomy

R614.2+1

B

1672-2345（2014）04-0050-04

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.016

2013-10-24

2014-01-09

范智東，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究.