居 霞，李元海，王勝斌

纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管置入支氣管阻塞器在單肺通氣中的應(yīng)用

居 霞1，2，李元海1，王勝斌2

30例無法經(jīng)口氣管插管的患者需行單肺通氣的手術(shù)，采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)纖支鏡（FOB）引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管置入支氣管阻塞器行單肺通氣。記錄患者入室時（T0）、環(huán)甲膜穿刺時（T1）、FOB引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時（T2）、支氣管阻塞器充氣即刻（T3）、支氣管阻塞器置入成功后5 min（T4）各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），同時記錄氣管插管時間以及一次成功率；置入阻塞器時間以及一次成功率；術(shù)中肺隔離效果；術(shù)后隨訪有無插管時記憶；術(shù)后帶管時間；比較單肺通氣前后的氣道壓的變化；術(shù)后聲嘶、咽痛發(fā)生率及嚴(yán)重情況。30例患者29例一次氣管插管成功，成功率為96.7%（29/30），操作時間55 s～4 min。阻塞器置入一次成功率為100%（30/30），操作時間20～30 s。與T0比較，各時間點的MAP、HR輕度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各時間點SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），患者術(shù)中術(shù)側(cè)肺隔離完好，術(shù)中單肺通氣前后氣道壓力有一定變化（P＜0.05），但氣道壓力基本維持在2.4～3.3 kPa，PetCO24.7～5.3 kPa。術(shù)后隨訪30例患者對插管過程均無記憶，帶管時間平均超過10h且耐受良好，患者無1例出現(xiàn)聲嘶、咽痛等不良反應(yīng)。

纖支鏡；經(jīng)鼻氣管插管；健忘鎮(zhèn)痛；支氣管阻塞器

困難氣管插管的發(fā)生率為1%～18%［1］。有些特殊的氣道，由于經(jīng)口暴露空間有限導(dǎo)致纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管失敗，雙腔支氣管導(dǎo)管與普通的氣管導(dǎo)管均無法置入，因而此類患者的單肺通氣成為麻醉管理中棘手的問題。2011年12月～2013年6月我科對于30例無法經(jīng)口氣管插管的患者使用纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管置入支氣管阻塞器行單肺通氣，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料30例需行擇期單肺通氣手術(shù)的患者：男20例，女10例，年齡39～70（55.8±9.9）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級?？v隔腫瘤切除術(shù)的患者3例；肺癌根治術(shù)的患者11例；食管癌根治術(shù)12例；肋骨內(nèi)固定術(shù)的患者4例。30例患者術(shù)前用多參數(shù)結(jié)合法評估為困難氣管插管［2］，無法實施經(jīng)口氣管插管。氣管插管困難的原因：頸椎病變11例；頸短肥胖（甲頜間距＜6 cm）15例；張口受限（類風(fēng)濕引起張口度＜2 cm）3例；下頜骨骨折1例。術(shù)前檢查心、肝、肺、腎功能均正常。排除患有凝血障礙、鼻部或鼻旁竇畸形、顱底骨折的患者。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前半小時肌注苯巴比妥0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)預(yù)吸氧，同時開放靜脈通道，MP40多功能監(jiān)測儀（Philips公司，荷蘭）常規(guī)連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。局麻下行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測橈動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)開始監(jiān)測麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）（NW-9005，中國），麻醉方法采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)，即經(jīng)靜脈先后給予咪達(dá)唑侖0.02～0.03 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，泵入瑞芬太尼100～200 μg/h，用藥量以使患者處于淺睡、呼之能應(yīng)、保留自主呼吸、保持合作為宜。選擇較通暢的一側(cè)鼻腔，用呋麻滴鼻液浸濕棉棒放入鼻腔收縮鼻甲黏膜血管，擴(kuò)張鼻腔以防插管過程中損傷，選擇2%利多卡因鼻腔、咽喉部噴霧表面麻醉2～3次，靜脈給藥3 min后用2%利多卡因2～3 ml行環(huán)甲膜穿刺表麻，囑患者咳嗽，使藥物擴(kuò)散，氣管和聲門達(dá)到充分表麻。操作過程中面罩吸氧。環(huán)甲膜穿刺3 min后將套有氣管導(dǎo)管（男7.0～7.5，女6.5～7.0）的纖支鏡（Olmplus公司，日本）與面部垂直插入鼻孔，進(jìn)入咽腔、會厭、聲門，當(dāng)纖支鏡進(jìn)入氣管，可見氣管環(huán)、氣管隆突，接著插入氣管導(dǎo)管，然后通過纖支鏡觀察并確定氣管導(dǎo)管前端固定在離氣管隆突3～4 cm處退出纖支鏡，聽診雙肺對稱后妥善固定氣管導(dǎo)管，同時觀察患者耐受情況以及血流動力學(xué)改變，依次給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。3 min后在纖支鏡引導(dǎo)下置入支氣管阻塞器（產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號YZB/蘇0230－2010浙江），觀察到阻塞器進(jìn)入開胸側(cè)支氣管，將套囊充氣3～4 ml，在氣管隆突處看到開胸側(cè)支氣管內(nèi)支氣管阻塞器淡藍(lán)色套囊的邊緣，退出纖支鏡。聽診開胸側(cè)肺呼吸音消失，對側(cè)肺呼吸音清晰，隔離效果良好，固定支氣管阻塞器。改變體位后，再次用纖支鏡檢查，確認(rèn)支氣管阻塞器無移位，確定肺隔離效果良好。術(shù)中行機(jī)械通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），潮氣量（tidal volume，VT）6～8 ml/kg，呼吸頻率（f）12～14次/min，單肺通氣時VT 6 ml，f 12～14次/min，PEEP 0.49 kPa。術(shù)中麻醉以異丙酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼500～600 μg/h持續(xù)泵入，維庫溴銨間斷靜注維持麻醉，維持患麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）在40～60之間，用四個成串刺激（train of four，TOF）刺激尺神經(jīng)監(jiān)測肌松，保持T4/T1為0。單肺通氣結(jié)束時，將支氣管阻塞器套囊放氣，進(jìn)行雙肺通氣，術(shù)畢拔出支氣管阻塞器后帶管回ICU繼續(xù)呼吸機(jī)治療，待患者完全清醒、肌力完全恢復(fù)以及血氣分析等各項檢測指標(biāo)正常后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者入室（T0）、環(huán)甲膜穿刺時（T1）、纖支鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時（T2）、支氣管阻塞器充氣即刻（T3）、支氣管阻塞器置入成功后5 min（T4）各時間點的平均動脈壓（mean artery pressur，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2，同時記錄氣管插管時間以及一次成功率；置入支氣管阻塞器時間以及一次成功率；術(shù)中肺隔離效果；術(shù)后隨訪有無插管時記憶；術(shù)后帶管時間；比較單肺通氣前后的氣道壓的變化；術(shù)后聲嘶、咽痛發(fā)生率及嚴(yán)重情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管以及置入支氣管阻塞器的一次性成功率和時間30例患者，29例一次氣管插管成功，一次成功率96.7%（29/30），插管時間55 s～4 min，1例患者行兩次氣管插管，置入支氣管阻塞器，實現(xiàn)單肺通氣。阻塞器置入一次成功率為100%（30/30），操作時間20～30 s。

2.2 各時間點的MAP、HR、SpO2與T0比較，各時間點的MAP、HR輕度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各時間點SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 術(shù)中肺隔離效果以及單肺通氣前后的氣道壓的變化患者術(shù)中術(shù)側(cè)肺隔離完好，術(shù)中雙肺通氣氣道壓為1.93～2.03 kPa，單肺通氣后氣道壓為2.42～2.62 kPa，氣道壓力差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但氣道壓力基本維持在2.4～3.3 kPa，Pet-CO24.7～5.3 kPa。

2.4 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后隨訪3 d，30例患者對插管過程均無記憶，帶管時間平均超過10h且耐受良好，無1例患者出現(xiàn)聲嘶啞、咽痛不良反應(yīng)。

表1 氣管插管前后MAP、HR、SpO2的變化（n＝30，±s）

表1 氣管插管前后MAP、HR、SpO2的變化（n＝30，±s）

項目T0T1T2T3T4F值HR（次/min）66.6±12.970.3±11.868.4±11.667.1±13.066.7±11.5 MAP（kPa）10.3±1.810.7±1.610.5±1.610.3±1.610.3±1.68.25 SpO2（%）97.8±0.696.3±0.295.9±0.997.4±0.597.4±2.5

3 討論

目前，纖支鏡引導(dǎo)氣管插管在解決困難氣道方面具有不可替代的作用［3－4］。纖支鏡處理困難氣道的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在不僅具有可視化，更重要的是操作者的視線能順著彎曲氣道直視下完成氣管插管操作，使一些原本困難的氣道變得相對容易［5］。而本研究中的患者由于疾病、創(chuàng)傷或過度肥胖致使口腔解剖結(jié)構(gòu)異常，咽后隙狹小，經(jīng)口暴露空間有限，無論雙腔支氣管導(dǎo)管還是普通的氣管導(dǎo)管均不能在纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入，對于這樣的特殊人群，經(jīng)鼻途徑可能成功，因為后鼻孔尤其是左側(cè)后鼻孔與聲門正好相對，纖支鏡通過后鼻孔稍作調(diào)整即可見聲門。本研究顯示一次氣管插管成功率為96.7%，插管時間55 s～4 min，與T0比較，各時間點的MAP、HR輕度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在困難氣道中纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管置入支氣管阻塞器具有成功率高，插管時間短、對循環(huán)呼吸干擾小、安全等優(yōu)點。Koerner et al［6］認(rèn)為保留患者自主呼吸行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管是處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)。研究［7］顯示的健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的技術(shù)，具有合理用藥和完善表麻，在插管過程中使患者處于淺睡、安靜及呼之能應(yīng)主動配合狀態(tài)，并保留患者自主呼吸和氣道通暢，插管時間不受限制，插管前后血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點，其特點和優(yōu)點為該研究提供了安全保障。

在支氣管阻塞器問世之前，對于本研究中患者的手術(shù)需行單肺通氣特殊的麻醉管理，只能經(jīng)鼻置入普通氣管導(dǎo)管行小潮氣量機(jī)械通氣，無法提供滿意的手術(shù)野，給術(shù)者操作帶來不便，手術(shù)操作的影響和呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)甚至可能導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳蓄積以及肺損傷。

支氣管阻塞器是一種新型的單肺通氣裝置，可與普通氣管導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用于單肺通氣的麻醉管理中。阻塞器長65 cm，外徑3 mm，近端有多功能接頭，可分別連接呼吸回路、纖支鏡和氣管導(dǎo)管。導(dǎo)管遠(yuǎn)端有開孔，以便肺內(nèi)氣體排出以及分泌物吸引。阻塞器為低壓高容，對支氣管黏膜的損傷較小，是一次性使用。研究［8］表明，支氣管阻塞器可用于困難插管的患者、氣管切開患者的單肺通氣，因為支氣管阻塞器行單肺通氣時的有效管腔比較大，雖然單肺通氣前后氣道壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但相關(guān)文獻(xiàn)［9］表明單肺通氣時，支氣管阻塞器填塞通氣與雙腔支氣管單肺通氣比較，氣道壓明顯降低。其原因為：①氣道阻力與通氣導(dǎo)管半徑四次方呈反比，肺隔離通氣時，雙腔支氣管通氣橫截面積減少了50%以上，而支氣管阻塞器不變；②支氣管阻塞器填塞通氣增加了肺通氣容積，從而提高肺的順應(yīng)性。由于研究對象屬于困難插管，且術(shù)后需呼吸治療，故術(shù)后不需要更換導(dǎo)管，只需拔除阻塞器即可直接帶管送入ICU病房，行呼吸機(jī)輔助呼吸。同時，經(jīng)鼻氣管插管可以延長術(shù)后患者耐管的時間。

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Clinical application of Fiberoptic bronchoscopy-guided nasotracheal intubation placed the bronchial obstruction during one lung ventilation

Ju Xia1，2，Li Yuanhai1，Wang Shengbin2
（1Dept of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；2Dept of Anesthesiology，The Affiliated Anqing Hospital of Anhui Medical University，Anqing 246003）

Thirty patients undergoing special difficult intubation were induced with slow amnesia analgesia by Fiberoptic bronchoscopy-guided nasotracheal intubation placed the bronchial obstruction during one-lung ventilation.Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and SpO2were recorded at T0，T1，T2，T3and T4，meanwhile intubation time and the rate of successful intubation，as well as placed the bronchial obstruction and the rate of successful intubation were recored.The lung was isolated effectively in the intraoperative period.The airway pressure was monitored during operation.All the patients were followed up postoperative for adverse effects such as the intubation memory，intubation time，sorethroat orhoarseness.The rate of successful intubation placement at first attempt was 96.7%（29/30），placement time was 55 s～4 min，one of the patients was placed through the tracheostomy bronchial obstruction.The rate of successful bronchial obstruction placement at first attempt was 100%（30/30），placement time was 20～30 s.Compared with T0，there was no significant difference in MAP，HR and SpO2at T1，T2，T3and T4.At OLV the airway pressure was significantlyhigher than that at TLV.All patients with operation-side lung were separated effectively.Thirty patientshad no memory of the intubation process，and they well tolertated with keeping intubation time more than 10h，all patients were not sore throat orhoarseness in the postoperation.

Fiberoptic bronchoscopy；nasotracheal intubation；analgesia；bronchial obstruction

R 608；R 655.3

A

1000－1492（2014）04－0551－03

2013－12－20接收

安徽省衛(wèi)生廳臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)項目（編號：2008A023）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230022

2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院麻醉科，安慶 246003

居 霞，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生；李元海，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：liyuanhai-1＠163.com