劉 堃，張志宏，張 磊，楊治潔，唐 庭，劉紅紅

腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織瓣在上前牙美學(xué)區(qū)的應(yīng)用

劉 堃1，張志宏2，張 磊1，楊治潔1，唐 庭1，劉紅紅2

選取38例上頜前牙區(qū)單牙缺失患者分成3組：對(duì)照組16例，常規(guī)植入種植體；實(shí)驗(yàn)組分為兩組，一組為常規(guī)種植后二期手術(shù)時(shí)種植位點(diǎn)腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織瓣轉(zhuǎn)瓣處理組14例；另一組為即刻種植組，8例。3組均于二期手術(shù)后2～3周行永久修復(fù)，并于永久修復(fù)完成時(shí)（基線期）及完成6個(gè)月后（隨訪期）應(yīng)用Fürhauser紅色美學(xué)評(píng)分系統(tǒng)（PES）對(duì)種植體周圍軟組織進(jìn)行評(píng)分。兩實(shí)驗(yàn)組基線期或隨訪期評(píng)分均較對(duì)照組基線期或隨訪期高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩實(shí)驗(yàn)組基線期評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩實(shí)驗(yàn)組隨訪期評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組、常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組和即刻種植組評(píng)分，其隨訪期均較基線期高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

上頜前牙；美學(xué)；種植牙；結(jié)締組織瓣

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，種植義齒用來恢復(fù)缺牙，越來越多地為廣大患者所接受。特別是在種植成功率越來越高的今天，人們更加關(guān)注種植修復(fù)的美觀問題［1］。Fürhauser紅色美學(xué)評(píng)分（pink esthetic score，PES）系統(tǒng)［2］涉及種植體周圍軟組織美學(xué)的多個(gè)因素，包括種植體兩側(cè)齦乳頭高度、邊緣齦水平、軟組織輪廓、牙槽突形態(tài)、軟組織質(zhì)地、軟組織顏色7組評(píng)分指數(shù)，每組由低到高有0、1、2三個(gè)記分值，總分最低為0分，最高為14分，用以反映種植體周圍軟組織的美學(xué)效果。該研究通過PES評(píng)分，評(píng)價(jià)上頜前牙區(qū)單牙缺失患者不同的手術(shù)處置方式對(duì)種植體周圍軟組織美學(xué)效果的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2011年4月～2012年12月在合肥市口腔醫(yī)院種植科就診的前牙單牙缺失種植修復(fù)的38例患者，其中男23例，女15例，年齡18～43（31.2±6.6）歲。常規(guī)種植患者16例，即刻種植患者8例，常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜前牙區(qū)單個(gè)牙齒缺失患者，鄰牙健康，無牙周病或烤瓷冠修復(fù)，無嚴(yán)重未控制的全身性疾病，無吸煙史。種植體采用德國費(fèi)爾丹公司生產(chǎn)的XIVE、Ankylos系統(tǒng)，表面為大顆粒噴砂酸蝕（sand-blasted large grit acid-etched，SLA）處理。有36例采用引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)進(jìn)行骨增量，人工骨粉采用Bio-oss人工合成骨；可吸收生物膜采用青島海奧生物膜（中美正海生物技術(shù)有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，復(fù)方阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)及修復(fù)步驟 對(duì)照組患者于牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開黏膜、瓣翻，常規(guī)植入種植體，植入扭矩5～70 Ncm，部分患者唇側(cè)植Bio-oss人工合成骨粉、蓋海奧生物膜，減張縫合。3～6個(gè)月后行二期手術(shù)，放置愈合基臺(tái)，2～3周后行永久修復(fù)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)及修復(fù)步驟 常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組患者于牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開黏膜、瓣翻，常規(guī)植入種植體，植入扭矩5～70 Ncm，部分患者唇側(cè)植Bio-oss人工合成骨粉、蓋海奧生物膜減張縫合；即刻種植組患者術(shù)中拔除患牙，即刻植入種植體，植入扭矩5～70 Ncm，唇側(cè)間隙植Bio-oss人工合成骨粉，唇側(cè)滑行瓣、轉(zhuǎn)瓣或愈合基臺(tái)封閉拔牙創(chuàng)。腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織瓣轉(zhuǎn)瓣組，二期手術(shù)時(shí)，牙槽嵴頂切開黏膜（骨膜上），鄰牙做溝內(nèi)切口，遠(yuǎn)離中線側(cè)或雙側(cè)做減張切口，半厚瓣翻開，延伸至腭側(cè)，翻起帶骨膜的腭側(cè)結(jié)締組織瓣至種植體唇側(cè)邊緣處，唇側(cè)骨膜上銳性分離，將腭側(cè)取得的帶蒂瓣插入唇側(cè)袋后，縫合、固定。放置愈合基臺(tái)，2～3周后行永久修復(fù)。整個(gè)手術(shù)和修復(fù)均由一位醫(yī)師完成。見圖1、2。

1.3 種植修復(fù)及隨訪修復(fù)完成當(dāng)天（基線期）及隨訪6個(gè)月時(shí)，由3位種植專業(yè)臨床醫(yī)師使用PES指數(shù)分別對(duì)種植修復(fù)體周圍軟組織進(jìn)行評(píng)分。

圖1 常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組

圖2 即刻種植組

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)比較用方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組隨訪期與基線期均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組隨訪期與基線期均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；即刻種植組隨訪期與基線期均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；€期：F＝17.276，常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組與對(duì)照組均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；即刻種植組與對(duì)照組均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.01）；常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組與即刻種植組均數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.215）。隨訪期：F＝12.335，常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組與對(duì)照組均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；即刻種植組與對(duì)照組均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組與即刻種植組均數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.302）。見表1。

表1 基線期和隨訪期PES（±s）

表1 基線期和隨訪期PES（±s）

與同組基線期比較：**P＜0.01；與對(duì)照組比較：＃＃P＜0.01

組別例數(shù)基線期隨訪期6個(gè)月對(duì)照168.60±1.1310.56±1.23**常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣1410.16±0.82＃＃12.07±1.07**＃＃即刻種植810.68±0.52＃＃12.56±0.47**＃＃

3 討論

上前牙區(qū)常因牙齒的缺失造成不同程度的軟、硬組織缺陷，加上唇側(cè)骨性倒凹的存在，如不進(jìn)行必要的軟硬組織處理，將不能獲得理想的種植后美學(xué)效果，產(chǎn)生諸如牙間乳頭低平甚至缺失，形成“黑三角”，唇側(cè)齦緣線不協(xié)調(diào)，金屬暴露等美學(xué)問題。臨床上解決此類問題的方法常常有如下幾種：

3.1 骨組織增量常用的骨增量的方法包括GBR、骨劈開、骨移植術(shù)等，目前研究［3］顯示骨移植能提供較多骨量，且上頜骨血供好，移植骨易成活，適用于牙槽嵴寬度＜3.5 mm的骨增量。

3.2 骨組織的保存與拔牙后骨吸收致骨量不足，再行骨增量的傳統(tǒng)理念不同，近年來更提倡硬組織保存的新理念，即拔牙前、同時(shí)或后期均應(yīng)盡可能改善牙槽狀態(tài)，減少骨組織損傷，預(yù)防骨吸收，避免組織增量的手術(shù)過程。有研究［4］顯示：即刻種植并不能改變牙槽嵴的生理性改建。但是通過正確位置的植入，卻可以使牙槽骨得以最大限度的保存［5］。本研究中，采用即刻種植這一手術(shù)術(shù)式，盡可能微創(chuàng)拔除殘根，正確地植入種植體的位置，使缺牙區(qū)硬組織得以保留，獲得了比較滿意的軟組織美學(xué)效果。

3.3 軟組織增量種植體周圍軟組織增量Langer［6］提出的軟組織原位增量的概念，為軟組織美學(xué)提供了一種較為行之有效，且方便實(shí)用的方法，此外，游離齦移植［7］、上皮下結(jié)締組織移植［8］、管狀帶蒂瓣技術(shù)［9］等也都是為臨床醫(yī)師在實(shí)踐中為改善軟組織美學(xué)而常用的方法。該研究所使用的種植位點(diǎn)腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織瓣轉(zhuǎn)瓣法，相比于前述方法具有如下特點(diǎn)：①保留了帶蒂瓣這一經(jīng)典術(shù)式，保證了瓣的成活；②手術(shù)后不留創(chuàng)面，傷口愈合快；③腭側(cè)沒有組織缺損，患者口感舒適，發(fā)音不受影響；④腭側(cè)牙齦組織與牙冠舌側(cè)銜接流暢，不易存留食物殘?jiān)谇恍l(wèi)生易于保持；⑤手術(shù)保留了唇側(cè)骨膜，從而保證了唇側(cè)骨的血供，避免了唇側(cè)骨板的吸收。常規(guī)種植轉(zhuǎn)瓣組與即刻種植組PES評(píng)分，在基線期和隨訪期都明顯高于對(duì)照組，說明二期手術(shù)時(shí)，種植位點(diǎn)帶蒂瓣轉(zhuǎn)瓣處理對(duì)美學(xué)效果的影響切實(shí)有效。隨訪期的PES評(píng)分較基線期有明顯改善，這與部分學(xué)者的研究［10］結(jié)果類似，即：修復(fù)完成后，兩側(cè)的齦乳頭再生，其高度持續(xù)性增加，唇側(cè)邊緣齦水平有不同程度的退縮，以最終修復(fù)體戴入后的3個(gè)月～1年間變化最為明顯，此期間種植體周圍軟組織的美學(xué)效果有一定改善。

綜上所述，上頜前牙區(qū)單牙缺失患者行種植位點(diǎn)腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織瓣轉(zhuǎn)瓣處理方法切實(shí)可行，可明顯改善其軟組織美學(xué)效果。

［1］ Rodriguez A M，Rosenstiel S F.Esthetic considerations related to bone and soft tissue maintenance and development around dental implants：report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the American Academy of Fixed Prosthodontics［J］.J Prosthet Dent，2012，108（4）：259－67.

［2］ Fürhauser R，F(xiàn)lorescu D，Bennesch T.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns：the pink esthetic score［J］.Clinic Oral Implant Res，2005，16（6）：639－44.

［3］ Cordaro L，Torsello F，Miuccio M T，et al.Mandibular boneharvesting for alveolar reconstruction and implant placement：subjective and objective cross-sectional evaluation of donor and recipient site up to 4 years［J］.Clin Oral Implants Res，2011，22（11）：1320－6.

［4］ Heinemann F，Hasan I，Schwahn C，et al.Bone level change of extraction sockets with Bio-Oss collagen and implant placement：a clinical study［J］.Ann Anat，2012，194（6）：508－12.

［5］ Quirynen M，Van Assche N，Botticelli D，et al.How does the timing of implant placement to extraction affect outcome［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2007，22（SUPPL）：203－23.

［6］ Langer B.Spontaneous in situ gingival augmentation［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，1994，14（6）：524－35.

［7］ Ten Heggeler J M，Slot D E，Van der Weijden G A.Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions inhumans：a systematic review［J］.Clin Oral Implants Res 2011，22（8）：779－88.

［8］ Nisapakultorn K，Suphanantachat S，Silkosessak O.Factors affecting soft tissue level around anterior maxillary single-tooth implants［J］.Clin Oral Implants Res，2010，21（6）：662－70.

［9］ Sharf D R，Tarnow D P.Modified Roll Technique for localized alveolar ridge augmentation［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，1992，12（5）：415－25.

［10］Si M S，Zhuang L F，Huang X，et al.Papillae alterations around single-implant restorations in the anterior maxillae：thick versus thin mucosa［J］.Int J Oral Sci，2012，4（2）：94－100.

An application of the palatal Pedicle tissue flap in maxillary esthetic zone

Liu Kun1，Zhang Zhihong2，Zhang Lei1，et al
（1Dept of Implantology，Hefei Stomatological Hospital，Clinical College of Anhui Medical University，Hefei 230001；2Dept of Stomatology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

38 patients were categorized into three groups according to different surgery procedure.16 patients were chosen as the control group and received conventional dental implants.The other 22 patients were divided into 2 groups：8 patients were given the immediate implant，the other 14 patients received the management of the palatal Pedicle tissue flap during secondary implant surgery，2～3 weeks later permanent prosthesis were given to the patients.6 months later，all patients were evaluated with Fürhauser PES score system immediately after restoration separately.The PES score was significantlyhigher in the two test groups than the control group（P＜0.05）；in the base line phase the difference between the two test groups was no significant（P＞0.05）；in the following period the difference between the two test groups was not significant（P＞0.05）；the PES score was significantlyhigher in the following period than that in the base line phase in all three groups.

maxillary incisor；esthetics；implant；palatal Pedicle tissue flap

R 782.05

A

1000－1492（2014）04－0540－03

2013－12－20接收

安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：11040606M208）

1安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床醫(yī)院，合肥市口腔醫(yī)院種植科，合肥 230001

2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，合肥230001

劉 堃，男，碩士研究生，主治醫(yī)師；張志宏，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zzhzqr＠126.com