王琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體系與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

·專家論壇·

與高徒談如何學(xué)習(xí)與整理名家醫(yī)案（二）

王琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體系與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

醫(yī)案是醫(yī)療活動的客觀記錄，是臨床一線的資料、科研原始的素材，反映了醫(yī)家在診療過程中的思維以及獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人的一項(xiàng)重要工作，就是學(xué)習(xí)與整理名家醫(yī)案，也是臨證必備的基本功。文章首先強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)醫(yī)案的重要性，總結(jié)了整理醫(yī)案的4個(gè)要素，并認(rèn)為醫(yī)案整理要反映診療的內(nèi)在規(guī)律。為了適應(yīng)科研需求，新時(shí)期的醫(yī)案整理還應(yīng)注意臨床數(shù)據(jù)要客觀、真實(shí)、全面。當(dāng)然，一份好的醫(yī)案還應(yīng)該具有故事性，這就要求學(xué)術(shù)繼承人要有一定的文學(xué)功底?？傊?，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作要從推求師意開始，進(jìn)而提煉思想，最終才能形成建樹。

學(xué)術(shù)繼承；醫(yī)案整理；臨床經(jīng)驗(yàn)

要素之三，抓醫(yī)家的膽識過人之處。所謂有膽有識是在危急存亡之際的時(shí)候，能夠技高一籌，力排眾議，能吃得準(zhǔn)，拿得住。王孟英醫(yī)案中的一個(gè)記錄吐血的例子：“鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關(guān)洪滑，自汗，口渴，稍一動搖即血上溢，人皆慮其脫，意欲補(bǔ)之。孟英曰，如脫唯我是問。白虎湯加西洋參、大黃炭，一劑霍然（好了，不吐了，血止了）?！痹谶@種情況下，王孟英根據(jù)脈洪滑、自汗口渴，辨證氣分內(nèi)熱蒸騰，血?dú)馍蠑_，選用白虎湯，但又要考慮“脫”的問題，血脫者益氣，就加了西洋參。這個(gè)時(shí)候如果不能清徹其內(nèi)熱還不行，選用大黃清熱逐瘀，止血。該方氣陰兩顧，清熱逐瘀，十分周全（如果不用大黃炭而用生大黃這個(gè)醫(yī)案更好），這就叫膽識。

要素之四，是揭示匠心獨(dú)運(yùn)的地方。匠心獨(dú)運(yùn)是什么呢？就是開方用藥別開生面。舉一個(gè)醫(yī)案給大家：王旭高的《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中王旭高治一個(gè)婦人，月經(jīng)不來。除此之外，“夫五志郁極，皆從火化，饑而善食，小水（便）澄腳如膿。三消之漸，匪伊朝夕，即經(jīng)閉消渴證。”用了黃連、麥門冬、海蛤殼、建蘭葉、鮮楝樹根皮5味藥?，F(xiàn)代用黃連素治療糖尿病，好像是新發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上王旭高的醫(yī)案中就用黃連來治消渴。在這之前有沒有？在《備急千金要方》中有一個(gè)“止渴黃連丸”（黃連和生地），《本事方》有“三瘠丸”，均是以黃連為主。也就是說，黃連治療消渴病在古代醫(yī)書老早就有了，但我認(rèn)為黃連不能大劑量使用，也不能長期使用。因?yàn)辄S連苦寒化燥，把苦寒藥用得那么多，肯定不行。要曉得它當(dāng)前的作用是清熱，不能忘了后來的作用是化燥。我治療糖尿病患者，使用黃連劑量一般不超過10 g。要曉得這個(gè)藥的長處，也要曉得這個(gè)藥的短處；要曉得這個(gè)藥的當(dāng)前作用，也要曉得以后的問題。所以我在用苦寒藥中要加砂仁，用了30劑，很少有人把胃吃壞的。上面方子里還有一個(gè)藥物就是海蛤殼，許叔微有個(gè)方子叫“神效散”，用于治療“渴疾飲水不止”，其中有3味藥，一味是白浮石，一味是海蛤殼粉，一味是蟬衣。前兩味藥白浮石、海蛤殼粉是清熱、除煩、化痰的藥，蟬衣，有清涼鎮(zhèn)驚的作用。讀醫(yī)案就要讀到這個(gè)份上。讀王旭高那個(gè)經(jīng)閉消渴的醫(yī)案，假如我們不講后面這段話，不了解文獻(xiàn)的前后對比和一些聯(lián)想的東西，就不知道其中深奧的道理。所以讀醫(yī)案的人，本身就應(yīng)該有比較寬的中醫(yī)知識面，才能把它讀出來。上面跟大家講規(guī)矩方圓，領(lǐng)悟變通，有膽有識，匠心獨(dú)運(yùn)，也就是說，我希望你們整理出來的醫(yī)案要反映出老師的學(xué)術(shù)思想。姜敏大夫整理我治療不寐的醫(yī)案，在批語中講了我治療失眠的兩個(gè)主要觀點(diǎn)，一個(gè)是“魂不安藏”。因?yàn)楦尾鼗?，人寤則魂游于目，寐則魂歸于肝。若浮游于外，魂不入肝則不寐，《血證論》中有專門論述。臨床上，一般的失眠都有情志所傷，肝失條達(dá)，不會無緣無故地就睡不好了。所以我用逍遙散，舒肝氣，斂肝魂；如果肝郁化火了，會用丹梔逍遙散，清熱疏肝；肝膽氣郁了，用柴胡加龍骨牡蠣湯；肝胃不和了，你可用抑肝散。這里要講一下岳美中老師過去給我們講的日本人用的抑肝散。抑肝散是二陳湯加當(dāng)歸、川芎、柴胡、白術(shù)、鉤藤。實(shí)際這個(gè)方子是小柴胡湯的變方，是治療肝胃同病失眠的，見于《岳美中醫(yī)話集》里面的“效方拾零”中。肝藏魂，血舍魂，所以對于氣血違和的，就以王清任的血府逐瘀湯?！夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻?！闭f這個(gè)人剛要睡，睡不著他又起來了，然后又要睡了，也就是描寫一個(gè)人翻來覆去地睡不著。王清任說是血府里面有血瘀。所以我們提出了的第一個(gè)觀點(diǎn)是“魂不安藏”，在這個(gè)“魂不安藏”里再分解成疏肝氣的問題，清肝熱的問題，寧肝膽的問題，和肝胃的問題等?；旧蠂@肝藏魂的角度去思考問題。第二是營衛(wèi)失和，陰陽失交?，F(xiàn)在很少有人注意到營衛(wèi)失和與失眠的關(guān)系問題。作為理論來談，這段話的源起在哪里呢？《靈樞·大惑論》說：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！闭f明什么呢？衛(wèi)氣從陽入陰，就是醒和睡的關(guān)系，根據(jù)這個(gè)道理，營衛(wèi)失和，陰陽失交，則寤難成寐，所以我經(jīng)常用夏枯草、蘇葉、百合來交合陰陽。夏枯草治療失眠的問題，早在我看到王孟英在《重慶堂隨筆》里就講到了，后來在臨床上用了果然療效很好。《冷廬醫(yī)話》里面也有一段相關(guān)記載說，夏枯草得至陽之氣而長，半夏得至陰之氣而生，根據(jù)人與自然的關(guān)系與這兩味藥的特性結(jié)合起來。我對營衛(wèi)失調(diào)，陰陽失交用這個(gè)方的出處就在這里。

第三，講醫(yī)案整理要反映診療的內(nèi)在規(guī)律。

其一，診療規(guī)律主要抓3個(gè)關(guān)鍵問題。哪3個(gè)關(guān)鍵問題呢？《臨證指南醫(yī)案》“凡例”里有這樣一段話：“醫(yī)道在于識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵?！本褪悄氵@個(gè)醫(yī)生，如何識證、如何立法、如何用方？抓住了這3個(gè)問題，把關(guān)鍵就抓住了。我提出“抓主病、主證（癥）、主方是3個(gè)關(guān)鍵”。比如識病識證的技巧，一個(gè)患者來到醫(yī)生面前，他說了一大堆，有什么辦法在短短的三、五分鐘之內(nèi)，能夠抓住其要害，這里面有沒有技巧？今天說的那個(gè)病例，那個(gè)女患者甲狀腺功能減退，血脂高，又有慢性腹瀉，一天腹瀉很多次，醫(yī)生讓她做腸鏡她不做。像這樣的人，有四五個(gè)問題，先治療她的哪種病呢？這個(gè)時(shí)候的處理方法是先治療腹瀉，把最影響她生活質(zhì)量的問題處理妥當(dāng)?，F(xiàn)在我們當(dāng)醫(yī)生，當(dāng)中醫(yī)藥大學(xué)教授，他們相信你才來看病。過去一個(gè)坐堂醫(yī)生，3劑藥看不好，鬼都不上門，就喝西北風(fēng)吧。但是哪個(gè)醫(yī)生，也不是一下子把所有的病都看好，其中一個(gè)重要的方法就是把病人感到最主要的問題先解決好，剩下來的逐步治療。由于我們看好了患者其中的一個(gè)問題，他不就接著來了嗎？就像今天的李序一樣，他說看了一、二年的病，但至少說，不生孩子的，我讓他生了孩子了，勃起功能障礙的，我讓他不陽痿了，這對于一個(gè)男人來說是多么重要！就是說你要有一個(gè)診病的技巧，即在復(fù)雜的情況下，怎么抓主病，怎么抓主癥。處方是要先議病后議藥，喻嘉言不是說了“先議病，后議藥”嗎？主病、主證、治則、治法、處方。處方用藥也有思想，上次講關(guān)于五苓散的問題，五苓散不是解決什么膀胱蓄水的問題，不是利尿劑的問題，而是一個(gè)化氣布津的問題。所以倪誠大夫就這個(gè)思想寫了好幾頁，花了很大的功夫，并加了醫(yī)案。里面主要講的是三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)。我印象中，這個(gè)問題過去論述得很少，這三者跟水是什么關(guān)系？所以不是膀胱蓄水一端，五苓散的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利，水停失布，五苓散并非專事利尿，功善化氣布津，分消水氣。根據(jù)三焦氣化不利，水濕停留，水津不布，或兼外邪未解來進(jìn)行論述。根據(jù)這個(gè)配伍規(guī)律，后面又講了一個(gè)“多飲暖水，汗出愈”是膀胱氣化功能恢復(fù)的外在征象。大家讀《傷寒論》，往往不注意“多飲暖水，汗出愈”，就像桂枝湯要啜熱稀粥一個(gè)道理，要助汗。就這篇文章而言，把五苓散如何化氣布津以及臨床如何應(yīng)用，已經(jīng)從理論上和實(shí)踐上說得很清楚了。但由此我產(chǎn)生了一些新的想法，所以我在“倪誠醫(yī)師論五苓散制方思想”的批語中說：明·戴思恭為丹溪親傳弟子，思恭得其真?zhèn)?，以醫(yī)名聞于浙中。后來他做了大官，寫了一部《推求師意》，意思是對他老師朱丹溪的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行推求發(fā)揮。這本書很有名，稱道醫(yī)林。他這本書，當(dāng)時(shí)并沒有見到，后來是汪石山的門人把這本書的未刻本編到了《汪石山醫(yī)書八種》中，汪石山在《推求師意》的序言中說：“夫師者，指引之功也。必須學(xué)者隨事精察，真積力久，而于師之引而不發(fā)者，始得見其躍如者焉。茍或不然，師者未必能引進(jìn)，學(xué)者未必能起予?！遍喣哒\醫(yī)師論五苓散化氣布津方旨，則見其推求師意，亦見其引而不發(fā)者躍然焉。我認(rèn)為他已經(jīng)把這個(gè)思想推求了，也躍如了。若就案說案，就方云方，則未見推求之功。因此希望你們在整理醫(yī)案的時(shí)候要不斷地去推求。剛才我說他這篇文章在理論、實(shí)踐上沒什么可補(bǔ)充的，但是后來我又在一本書中看到講關(guān)于五苓散之化氣布津的，是清同治名醫(yī)火神派的鼻祖鄭欽安先生著的《醫(yī)法圓通》論五苓散圓通法云：“一治大便水泄（不是治小便不利），而小便全無者。此病夏月居多，由暑邪拂郁，擾亂正氣，以致闌門失職，津液不引于膀胱，而直趨大腸。五苓散能化膀胱之氣，故治之而愈。一治頭暈，咳嗽，嘔吐，腹脹，小便短。病形雖見頭暈，咳嗽，嘔吐，總緣膀胱氣化不運(yùn)，水濕之氣不得下降，氣機(jī)返于上，上干清道，故現(xiàn)以上病形。五苓散專攻利水，水氣下降，氣機(jī)自順，故病自愈，所以用五苓散治頭暈，咳嗽，嘔吐。”以上可見，抓住“氣化不利，水津失布”，則本方應(yīng)用乃有綱目。

其二，講如何反映診療規(guī)律中講的獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。什么叫獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?？就是別人沒用這個(gè)方法他用這個(gè)方法，別人沒有想到的東西他想到了。比如王樹芬寫的《太醫(yī)名醫(yī)奇案賞析》，把宋以前的好多外史、小傳中一些醫(yī)家的醫(yī)案搜集起，不乏獨(dú)創(chuàng)之見。其中有一個(gè)醫(yī)案是這么寫的：蔡云長病便秘醫(yī)案，蔡云長又叫蔡京，他是北宋期間擁攬大權(quán)的京官，他長期便秘，看了很多的醫(yī)生都沒辦法給他解決。有一個(gè)人叫史載之去給他看病，當(dāng)時(shí)這個(gè)人名氣不大，所以到門衛(wèi)的時(shí)候就把他擋住了，最終進(jìn)去后，他向蔡京要20文錢去買紫菀。蔡京喝了之后“須臾遂通”。肺與大腸相表里，紫菀清潤肺氣，此所以通也。我們學(xué)過紫菀、桔梗提壺揭蓋治小便不通，沒學(xué)過紫菀可以通大便吧？你看傅青主治療口瘡就2味藥，一味是石菖蒲，一味是黃連，水煎服，多一二劑而愈。這些處方用藥的特點(diǎn)，都是它特定的規(guī)律。對關(guān)幼波老中醫(yī)治療黃疸的經(jīng)驗(yàn)整理為“治黃要治血，血活黃易怯；治黃要解毒，毒解黃易除”，印象很深刻。但是還有一些專方的問題，我用五參湯（黨參、丹參、苦參、玄參、參三七）治療心律不齊、連茅五草湯（連翹、白茅根、茜草、益母草、白花蛇舌草、魚腥草、馬鞭草）治療尿路感染，還有很多專方都很有效。還有專藥和藥對的問題，如黃柏配烏藥、百合配烏藥等，你們都要很好的去琢磨。還有劑量問題大家也是要重視的，就是說你開方用藥，平穩(wěn)是一個(gè)方面，但是平穩(wěn)到什么藥都不敢用，你也就那樣了。你看火神派，用生姜加干姜、干姜加附子、干姜加肉桂，數(shù)十克之多（當(dāng)然我們不是每個(gè)人都去用干姜附子量很多）。這個(gè)方面肯定形成了他們的境界，若沒把握開方，出了醫(yī)療事故，那就不得了。你們也看到我在治療某些病的時(shí)候，附子大劑量30～40 g，但是大劑量也強(qiáng)調(diào)特別用法，也就是附子先煎，要煎到水不麻嘴就沒問題了（但若代煎藥，先煎則是個(gè)問題）。我有時(shí)大劑量的藥用得很多，很重，幾十克。不是說心血來潮，大劑量使用此藥肯定是有道理的。還有虎狼藥，比如說這個(gè)醫(yī)生什么都不敢用，馬錢子不敢用，硫磺不敢用，黑丑、白丑不敢用，這個(gè)不敢用，那個(gè)不敢用，那這些藥還干嘛？你們看我在臨床上，這些藥經(jīng)常用。有些患者腹水或精神病需要用甘遂就用甘遂讓他拉。除了劑量、特殊的藥物，還有方劑用法也很重要。比如失眠患者，是早一副晚一副？還是下午讓他服藥？痛經(jīng)的病人，經(jīng)前多長時(shí)間讓她服藥？另外還有一些劑量配伍問題。這個(gè)《臨證指南醫(yī)案·嵇序》說：“其處方也，一二味不嫌少，十余味不為多，習(xí)見不妨從同，獨(dú)用不嫌立異，輕重系于秒忽之間，而其效在于呼吸，及效十年之后，投之所向，無不如意，迎刃而解，渙然冰釋?！边@個(gè)療效在于呼吸之間，更重要的是這些方藥不是當(dāng)時(shí)有效，而且數(shù)十年之后同樣投之所向，是誰拿了都去用，無不如意，也是迎刃而解。所以你們整理出來的醫(yī)案，如果做不到這點(diǎn)，人家學(xué)習(xí)你的醫(yī)案，結(jié)果學(xué)了不靈就沒有意義了。你得給出一個(gè)思想，給可運(yùn)用的方法，如果做到迎刃而解，投之所向，就是成功的醫(yī)案。

第四，講醫(yī)案的臨床科研問題。

上述都是用傳統(tǒng)的方式整理醫(yī)案，有些疾病的樣本比較大，用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方式來處理做對照，包括指標(biāo)各方面一應(yīng)俱全，完全可以在醫(yī)案的基礎(chǔ)上，寫成臨床的報(bào)告。比如現(xiàn)在門診上抑郁癥多了，你給他焦慮、抑郁量表讓他填，用藥后你再讓他填做比較。如患者說她有囊腫，給她用藥，然后再讓她做B超，好就是好，不好就是不好，要硬碰硬的說話。腹痛、腹脹，用藥后不痛了，不脹了，這是個(gè)小小的方面，但客觀指標(biāo)有無改變都應(yīng)在內(nèi)。如何寫臨床總結(jié)是個(gè)專題問題，以后找時(shí)間再專題講。

第五個(gè)問題就是關(guān)于文字的要求。

醫(yī)案要文字很優(yōu)美，文字通暢嚴(yán)謹(jǐn)，帶有醫(yī)理的言論等，這個(gè)醫(yī)案才會朗朗上口。丁甘仁的醫(yī)案文字就非常優(yōu)美，如“姜左案：外寒束于表分，濕痰內(nèi)蘊(yùn)中焦，太陽陽明為病。寒熱無汗，頭痛胸悶泛惡，納谷減少，脈浮滑苔厚膩。擬汗解化滯，重用表藥。經(jīng)云體若燔炭，汗出而散”。醫(yī)理寫在上面，然后帶來癥狀，或先寫癥狀，帶來醫(yī)理剖析。當(dāng)然不是要求大家都四六句這樣，但是至少也要文字功夫縝密全面，這也是醫(yī)案整理的要素。

最后跟大家講一下醫(yī)案整理三步曲和學(xué)術(shù)繼承的責(zé)任貢獻(xiàn)。

目的是為了繼承老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，第1步推求師意，第2步提煉思想，第3步形成建樹。古人有一句話叫做“三不朽”：立德、立功、立言。明·戴思恭在《推求師意》里把朱丹溪的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)加以補(bǔ)充，對未竟之意推求發(fā)揮。中醫(yī)界歷來有“外感祖仲景，內(nèi)傷宗丹溪”這種說法。為什么內(nèi)傷宗丹溪呢？因?yàn)榈は獙W(xué)術(shù)思想在內(nèi)傷病中覆蓋得特別強(qiáng)。你看在外感病中有葉天士的衛(wèi)、氣、營、血，而在內(nèi)傷病中有氣、血、痰、郁，是不是這樣？朱丹溪親撰《格致余論》、《局方發(fā)揮》中并無氣、血、痰、郁專門論述，氣、血、痰、郁是丹溪弟子于零散臨證記錄中整理出來的，后世稱為“四傷學(xué)說”。最早見于其弟子戴元禮《金匱鉤玄》，后見于《丹溪心法》，王綸于《名醫(yī)雜著·醫(yī)論》則以此為雜病綱領(lǐng)。上述“四傷學(xué)說”，實(shí)際上是其弟子在老師的論述之下，加上自己的觀點(diǎn)。除此之外，像《小兒藥證直訣》是其弟子閻季忠，根據(jù)錢乙的理論及各種手抄本整理編輯而成，葉天士的《臨證指南醫(yī)案》也不是葉天士本人完成的，實(shí)際上是葉天士的遺稿，是華岫云經(jīng)過數(shù)年抄集而成，將遺稿分門別類整理出來，也就是說沒有華岫云的整理，就沒《臨證指南醫(yī)案》。還有形成建樹的呢，吳鞠通的《溫病條辨》取材于葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，桑菊飲、連梅湯、沙參麥冬湯等均從葉案出，吳鞠通由《溫病條辨》成為一代溫病學(xué)家，他源于這個(gè)《臨證指南醫(yī)案》，又派生了一個(gè)學(xué)派，成為了他的理論的重要方面。這樣一來，我們就等于推求師意，提煉思想，形成建樹，如此目的就達(dá)到了。

A talk to outstanding inheritors on how to study and compile consilia of distinguished veteran doctors WANG Qi

（School of Basic Medical Science,Beijing University of TCM,Beijing 100029,China）

Consilia is the objective record of medical activities.It’s also frontline clinical information and original material of scientific research.It reflects physicians’unique experience and their thinking during diagnosis and treatment.One of the important tasks of TCM academic inheritors is to study and compile famous medical cases,which is also clinical essential basic skill.In this paper,we emphasized the importance of studying medical case at first,and then summed up the four elements of consilia compilation.We also think that consilia compilation should reflect the inherent laws of diagnosis and treatment.In order to meet research needs,nowadays,we should pay great attention to the objectivity,authenticity and comprehensiveness of consilia compilation.A good consilia should also tell vivid stories, which requires academic heirs to have literary attainments.In conclusion,academic experience inheritors should start by exploring teachers’thought,and then generalize and improve.In this way,they will make the final success.

academic inheritance;consilia compilation;clinical experience

王 琦（1943-），男，著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，研究員，博士生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，何梁何利科技進(jìn)步獎得者，國家973計(jì)劃“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項(xiàng)目首席科學(xué)家，享受國務(wù)院政府特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家，國家人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局遴選的全國著名老中醫(yī)藥專家之一，從事臨床、科研、教育工作50余年，臨床方面，善于診治內(nèi)科疑難病、男科以及過敏性疾病先后培養(yǎng)博士后人員、博士、碩士、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人90余名，主編醫(yī)著60部，在國內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，被引用6 000次，國外期刊21篇，SCI收錄15篇，先后主持國家級科研項(xiàng)目10項(xiàng)，省部級科研項(xiàng)目6項(xiàng)，擁有發(fā)明專利6項(xiàng)，獲國家科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)，部局級一、二等獎13項(xiàng)，為中醫(yī)事業(yè)作出了重要貢獻(xiàn)。

R24

A

1672-1519（2014）02-0065-04

2013-11-10）

（本文編輯：高 杉，于春泉）