劉媛媛 徐彩玲

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

無痛腸鏡檢查克服了普通腸鏡檢查引起的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，患者舒適無痛苦，多數(shù)老年患者會(huì)選擇無痛腸鏡檢查，但由于老年人生理病理的特點(diǎn)，對(duì)麻醉用藥量及麻醉耐受力不同于年輕人，麻醉過程風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加［1］。自2011年以來我院采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施無痛腸鏡診療，均順利完成檢查，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2013年8月我院自愿接受無痛腸鏡的老年患者394例。其中男275例，女119例，年齡65～81歲，平均（70.5±3.5）歲。合并高血壓90例，糖尿病22例，心電圖異常55例。術(shù)中息肉電凝治療17例，息肉電切治療13例，取活檢24例。無嚴(yán)重心腦肺疾病及其他不能耐受檢查者。

1.2 麻醉用藥及方法 護(hù)士協(xié)助患者取左側(cè)曲膝臥位，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)。麻醉師先常規(guī)靜脈推注瑞芬太尼1～1.5 mg／kg持續(xù)推注60s，2min后，靜脈緩?fù)票捶?.5mg／kg，邊推邊觀察患者反應(yīng)。當(dāng)患者意識(shí)朦朧時(shí)便開始插鏡。當(dāng)鏡端到達(dá)回盲部或治療結(jié)束，則停止用藥。本組術(shù)中2例患者出現(xiàn)不自主體動(dòng)，2例患者診療時(shí)間延長(zhǎng)超過10min，均給予追加丙泊酚0.5～1.0mg／kg，推注時(shí)間為40～60s。

1.3 效果 394例患者均未發(fā)生麻醉意外及出血、穿孔等并發(fā)癥。5例患者因腸道腫塊堵塞鏡端未能到達(dá)回盲部，其余均到達(dá)回盲部并完成治療。術(shù)中所有患者均有不同程度的心率、血壓下降，術(shù)后經(jīng)觀察均恢復(fù)正常。術(shù)后11例患者感到輕度頭暈，觀察1～2h，頭暈癥狀消失后離院。無惡心嘔吐病例，所有患者對(duì)檢查過程無記憶，感覺舒適無痛苦。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者篩選與對(duì)策 老年患者生理功能低下，部分患者合并其他基礎(chǔ)疾病，麻醉藥物可影響患者生理功能的穩(wěn)定性，因此，老年患者預(yù)約腸鏡時(shí)即詳細(xì)詢問病史。了解有無手術(shù)史，有無經(jīng)常服用安眠藥物史，有無酗酒習(xí)慣，術(shù)前查心電圖、出凝血時(shí)間、多日未進(jìn)食者查電解質(zhì)。護(hù)士將收集的資料反饋給麻醉師，以提供用藥依據(jù)。高血壓患者術(shù)前控制血壓在150／90mgHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，長(zhǎng)期服用降壓藥者檢查當(dāng)日不停藥；糖尿病患者安排優(yōu)先檢查。當(dāng)檢查人數(shù)較多時(shí)，對(duì)排隊(duì)較后的患者視情況予靜脈補(bǔ)液。告知患者術(shù)前1天及檢查當(dāng)日禁煙酒；門診患者留下聯(lián)系方式。

2.1.2 心理護(hù)理 檢查前大多數(shù)患者存在不同程度的緊張、恐懼、焦慮心理，擔(dān)心不能耐受檢查，有的擔(dān)心麻醉藥物的不良反應(yīng)，甚至害怕出現(xiàn)麻醉意外，需進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹無痛腸鏡檢查的麻醉方法、安全性，告知無痛腸鏡檢查技術(shù)優(yōu)勢(shì)，消除其顧慮。同時(shí)，尊重患者及家屬的知情權(quán)，實(shí)事求是的告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，由患者或家屬簽署知情同意書，以配合治療。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前1天20：00前進(jìn)食少渣飲食，檢查當(dāng)日禁食，檢查前5h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2 000 mL，（規(guī)格每袋65.56g，2袋加溫開水2 000mL制成），囑患者1.5～2.0h內(nèi)飲完，服瀉藥后多走動(dòng)，此時(shí)注意加強(qiáng)安全的防范，留有專人陪護(hù)。

2.1.4 做好急救藥品、物品的準(zhǔn)備 備好負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī)、氣管插管器材等搶救設(shè)備；檢查急救車內(nèi)物品功能是否正常，藥品均在有效期內(nèi)。保證急救器械處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 進(jìn)鏡前準(zhǔn)備 協(xié)助患者取下義齒，取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，放松腹部；勿過多暴露患者，保護(hù)患者隱私，注意遮擋及保暖。遵醫(yī)囑給予吸氧3－5L／min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。于右上肢為患者建立靜脈通道，既便于觀察又利于操作，不易脫管。推注麻醉藥物前指導(dǎo)患者深呼吸5次，以增加體內(nèi)氧的貯備量。

2.2.2 術(shù)中配合 協(xié)助插鏡時(shí)，由于結(jié)腸鏡牽拉腸管所致的迷走神經(jīng)反應(yīng)，患者易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，故操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、連貫；鏡身結(jié)袢、進(jìn)境困難時(shí)，可適當(dāng)給予腹部加壓，頂住鏡身，對(duì)于老年患者不可粗暴用力，避免按壓胃部，引起胃腸反流而造成誤吸。需改變患者體位時(shí)，由2名以上醫(yī)護(hù)人員同時(shí)托起患者，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，避免造成老年患者腰部損傷。同時(shí)注意靜脈穿刺部位及輸氧管，防止脫落。做電凝、電切等治療時(shí)，配合治療的護(hù)士注意力要高度集中，操作嫻熟，聽從內(nèi)鏡醫(yī)生指揮，以保障患者安全。本組電切13例，電凝17例，取活檢24例，術(shù)中順利，均未出現(xiàn)意外及并發(fā)癥。

2.2.3 用藥觀察 丙泊酚為一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，可控性強(qiáng)。瑞芬太尼是一種新型短效的阿片受體激動(dòng)劑，起效快，時(shí)效半衰期短［2］。故與丙泊酚合用可增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效果，減少麻醉藥物用量，又能使患者及時(shí)蘇醒，對(duì)老年患者極為安全。

2.2.3.1 血壓、心率監(jiān)護(hù) 丙泊酚的主要不良反應(yīng)為心肌抑制和擴(kuò)張外周血管。老年患者心肺功能較差，對(duì)藥物敏感性強(qiáng)，加上檢查前腸道準(zhǔn)備所引起的腹瀉而導(dǎo)致的循環(huán)量不足，容易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者血壓心率的波動(dòng)情況，若出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg，或低于基礎(chǔ)血壓的20%，心率低于60次／分，立即報(bào)告麻醉師和內(nèi)鏡醫(yī)生，暫停操作或適當(dāng)退鏡，并停止麻醉用藥，待血壓、心率回升后方可繼續(xù)進(jìn)鏡，同時(shí)護(hù)士術(shù)前用注射器抽吸阿托品0.5mg和麻黃堿10mg以備搶救時(shí)急用。本組32例患者出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg；25例心率＜60次／分，均為一過性，暫停操作后恢復(fù)正常；8例心率低至55次／分，立即靜脈推注阿托品0.5mg恢復(fù)正常；9例收縮壓＜85mmHg，立即靜注麻黃堿10mg，血壓立即回升至正常范圍，均未發(fā)生不良后果。由于丙泊酚的降壓作用較溫和，一定程度上提高了患者的安全性。

2.2.3.2 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 丙泊酚注射后可發(fā)生通氣抑制，術(shù)中應(yīng)協(xié)助患者頭略后仰，始終保持患者呼吸道通暢，隨時(shí)注意監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度的變化。體態(tài)偏胖、脖頸短促、酗酒、睡覺打鼾者維持其血氧飽和度維持在95%以上。本組1例患者聞及鼾聲，立即暫停操作，同時(shí)抬高患者下頜，加大氧流量至4 L／min，很快血氧飽和度恢復(fù)至97%以上。

2.2.4 躁動(dòng)護(hù)理 診療過程中，本組2例行息肉電切患者 ，由于診療時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)不由自主的躁動(dòng)。護(hù)士一人適當(dāng)用力握住患者的手腕，一人按住患者的膝蓋，防止患者墜床、抓傷、碰傷，以及靜脈穿刺和其他各種管路的滑脫。麻醉師追加丙泊酚0.5mg／kg，3～5min后患者轉(zhuǎn)為安靜，并順利完成診療［3］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 本組患者檢查結(jié)束30s～8min內(nèi)即自然清醒，檢查完畢繼續(xù)吸氧，維持靜脈通道，待監(jiān)護(hù)儀上生命體征正常穩(wěn)定、并能清晰回答問題后，取下氧氣管，推至蘇醒室繼續(xù)監(jiān)護(hù)至少30min。本組3例清醒后1～5min內(nèi)有表情欣快、言語增多表現(xiàn)，2例出現(xiàn)傷心哭泣，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員注意尊重患者，保護(hù)其隱私，不要隨意取笑患者；待患者精神狀態(tài)恢復(fù)至良好，協(xié)助其坐起片刻再下床試走，步態(tài)穩(wěn)健后拔下靜脈針，留下地址和聯(lián)系方式，由家屬陪同離開。本組術(shù)后11例患者感到輕度頭昏，面色略顯蒼白，觀察1～2h，頭暈癥狀消失后離院。

2.3.2 健康教育 診療完成后，向患者和陪護(hù)仔細(xì)交代術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后24h內(nèi)身邊需留人陪守，術(shù)后禁食禁飲2h，忌酒及含乙醇飲料24h；開始進(jìn)食時(shí)先試飲一口水，若無嗆咳則可進(jìn)少量清淡流質(zhì)，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心、嘔吐為原則；行內(nèi)鏡治療如息肉切除患者，3d內(nèi)進(jìn)食少渣食物，7d內(nèi)避免刺激辛辣及脹氣食物，術(shù)后休息3～4d，囑患者密切注意有無黑便或劇烈腹痛腹脹，如有異常及時(shí)聯(lián)系或就醫(yī)。術(shù)后24h不得從事騎車、駕車、水上、高空作業(yè)和精神工作，以防意外［4］。

3 小結(jié)

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于無痛腸鏡檢查增強(qiáng)了麻醉效果，減少了麻醉藥物用量，減輕了患者痛苦，增加了其依從性，避免了因操作刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)。護(hù)士按照術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、術(shù)后積極健康指導(dǎo)等護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理，提高了老年患者無痛腸鏡檢查的安全性。

〔1〕Winterhalter M，Brandl k，Rahe－Meyer N，et al.Erdocrine stress response and inflammatory activation during CABG surgery.A randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent fentanyl［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25（4）：326－335.

〔2〕黃衛(wèi)，柴云飛，俞潤(rùn)英，等.術(shù)終芬太尼對(duì)丙泊酚－瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒期的影響［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科科學(xué)版），2008，29（5）：598－610.

〔3〕羅錦華，鄭蕓，盧云清.高齡老年人無痛胃腸鏡檢查的安全性評(píng)估及并發(fā)癥的護(hù)理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（4）：453－454.

〔4〕曲靜波，馬玉娟，寇健明，等.無痛胃腸鏡診療的護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（4A）：63－64.