李曉康，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 300193）

對冉雪峰運用白薇治療心腦血管病的思考*

李曉康，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 300193）

名醫(yī)冉雪峰在治療心腦血管疾病時常用白薇，但這一獨特經(jīng)驗的繼承者不多。分析出現(xiàn)這種情況的成因，指出冉雪峰用藥不拘泥于傳統(tǒng)，但未能在理論上有所發(fā)展；提倡向名醫(yī)的用藥風格學習，避免對藥物形成“功能固著”的思維定勢。同時，依據(jù)近年來中醫(yī)治療心腦血管疾病時加用清熱解毒藥提來提高療效的探索，對白薇在心腦血管病中的作用機制提出了初步的猜想。

白薇；冉雪峰；心腦血管病

在20世紀30年代，中醫(yī)界曾有“南冉北張”的說法，是指重慶的冉雪峰與河北的張錫純兩位名醫(yī)。但時至今日，與張錫純相比，冉雪峰的著作與經(jīng)驗流傳不廣，這可能與冉雪峰著書立說的風格有關(guān)。筆者注意到冉雪峰在治療心腦血管病時一方面講求靈活辨證，但另一方面常用白薇，這種用法在相關(guān)疾病的治療史上可謂前無古人，后來者也少見，所以想就此問題稍加評議。

白薇是蘿摩科植物白薇 Cynanchum atratum Bge.或蔓生白薇Cynanchum versicolor Bge.的干燥根及根莖。《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為中品,指出其“味苦，平，主暴中風，身熱肢滿，忽忽不知人，狂惑邪氣，寒熱酸疼，溫瘧洗洗，發(fā)作有時?！薄睹t(yī)別錄》對其性味的判斷則是：“咸，大寒，無毒?！薄督饏T要略》中載有竹皮大丸，以白薇等藥主治婦人產(chǎn)后虛熱，并指出：“有熱者,倍白薇?！焙笫缹Π邹钡恼J識主要是從“寒”來求功，用于熱病、瘡毒等。如2010版《中國藥典》認定白薇：“味苦、咸,寒。歸胃、肝、腎經(jīng)。功能與主治：清熱涼血,利尿通淋,解毒療瘡。用于溫邪傷營發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、骨蒸勞熱,產(chǎn)后血虛發(fā)熱,熱淋、血淋,癰疽腫毒。用量5~10g。”[1]冉雪峰卻不拘泥于白薇清熱的傳統(tǒng)用法，其關(guān)門弟子陳可冀回憶：“《冉雪峰醫(yī)案》中有以許叔微《本事方》白薇湯加減治療高血壓病……冉老很欣賞此方組成初衷,認為此方由白薇、當歸、人參、甘草等配伍,對婦人‘郁冒’、‘血厥’、‘眩冒’等常有顯效,故喜歡用,且善于用?！盵2]白薇湯出自宋代許叔微的《類證普濟本事方》，由當歸、白薇、人參、甘草組成。冉雪峰等曾于1959年撰《原發(fā)性高血壓50例的療效分析》指出：“高血壓……不宜于只用益陰潛陽一法，所以，在我們的主方中采用了許叔微的白薇湯，白薇湯許氏原用為治婦人血暈……氣并于陽，獨上不下者。我們用之以治療高血壓病病程較久，血虛氣旺之人，無論男女，皆可奏效?！盵3]

綜合冉雪峰的實際處方來看，有些處方中有白薇而無當歸、人參，所以不宜分析為是對白薇湯的靈活運用，只可說是對白薇這味藥的創(chuàng)新性應用。李勇華統(tǒng)計了《冉雪峰醫(yī)著全集·臨證》等收錄的心系病證醫(yī)案100例的處方126條，發(fā)現(xiàn)除甘草外，使用頻率最高的為白薇（73．81%）。具體而言，治療中風的處方中白薇的使用頻率僅低于牛膝；治療心悸和治療眩暈的處方中白薇的使用頻率都僅低于厚樸[4]。令人意外的是，雖然陳可冀了解冉雪峰的這一用藥特點，卻仿用不多。例如研讀謝元華《陳可冀辨治高血壓病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘分析》[5]和張京春《陳可冀院士辨治冠心病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘》[6]等文章，在他們整理出的諸多陳可冀常用藥中見不到白薇。此外，在中國知網(wǎng)上搜尋白薇相關(guān)文獻，罕見心腦血管方面的臨床應用報道。在《中醫(yī)內(nèi)科學》等教材中也難見白薇的這種用法。不過筆者也未發(fā)現(xiàn)明確否定白薇在心腦血管病上的使用價值的文獻。

一代名醫(yī)的重要用藥經(jīng)驗如此不被重視，筆者在意外之余，初步分析這可能與以下原因有關(guān)：

1）主觀上，善于發(fā)掘，但不善于論說：冉雪峰發(fā)掘古意，弘揚《神農(nóng)本草經(jīng)》中白薇“主暴中風”之言，認為白薇能平上逆氣血，而將其作為治療中風等病的要藥?！额愖C普濟本事方》也啟發(fā)了他。使他能在治病范圍上作出重要拓展?？上怨艦閾?jù)，用多于思，未抽出精力對此進行深入研究，就像張錫純分析麥芽等藥那樣發(fā)展新的藥物功效理論。由于理論說服力不足，所以影響力不足。此外，劉燕鳳指出冉雪峰的著作引經(jīng)據(jù)典，缺乏引用親身驗案佐證，學術(shù)性強，不夠生動，初學者不易快速理解和接受。她認為冉雪峰的著作有其“高端性”，與大多臨床者求“實用性、操作性”的心理不符，因而被束之高閣[7]。

2）客觀上，研究方向繁多，遺漏在所難免：現(xiàn)代心腦血管病研究者面對大量的西藥、中藥以及層出不窮的診治方法，精力所限，研究領(lǐng)域越來越深窄。所以，作為非熱門藥物的白薇未被他人顧及不到有情可原。但令人遺憾的是，即使是《白薇臨床應用歷史沿革探源》[8]這樣的專題研究中，既不見提及許叔微之方，更未言及冉雪峰的用法?？磥硭帉W研究者還需要重視臨床大家的用藥經(jīng)驗，以免有遺珠之憾。

3）“功能固著”的心理影響：隨著醫(yī)生需要記憶的藥物學知識日漸增多，相應地反思懷疑的時間會減少。心理學上有“功能固著”（functional fixedness）之現(xiàn)象，是指個體在解決問題時往往只看到某種事物的通常功能，而看不到它其他方面可能有的功能，這是一種思維惰性。雖然中醫(yī)界對于附子、柴胡等熱門藥一直不乏爭鳴，但對于許多普通中藥而言，它們的功效理論基本固化了。冉雪峰能借古籍對白薇的功用進行發(fā)揮實屬不易，但后來者對于白薇的印象還多是囿于清退虛熱的認知之中。瀏覽近年文獻，只有王琦教授曾提到他在臨床上發(fā)現(xiàn)白薇會引起嘔吐，但查了很多書都沒有找到相關(guān)說法[9]。

筆者認為：雖然冉雪峰用“性味咸寒、平上逆氣血”來解釋白薇治療心腦血管病之用意，但不能排除有其他作用機制?，F(xiàn)代藥理學分析白薇含有C21甾體皂苷、白薇素、揮發(fā)油、強心苷以及微量元素等成分[10]。能使心肌收縮作用增強，心率變慢，可用于治療充血性心力衰竭[11]。

如若只以強心來解釋白薇治療心腦血管病的作用機制，那么白薇就不具有獨特價值?；氐街嗅t(yī)理論中，如果白薇只是平降氣血，那么牛膝、天麻等藥亦有類似功效，何必總加用白薇（這大概也是其他未曾多用白薇的醫(yī)家的考量）。筆者猜測：“清熱解毒”可能是白薇用于心腦血管疾病時的重要功效。近些年來中醫(yī)界對“毒邪”研究較多，例如王永炎等提出了“中風毒邪絡病說”。王少英認為冠心病中發(fā)生作用的主要是內(nèi)毒，是臟腑氣血運行失常使機體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時排出,蘊積體內(nèi)化生而成的[12]。馬本義認為毒亦指機體在邪正劇爭時所產(chǎn)生的自由基,具有比細菌的內(nèi)毒素更廣泛的細胞毒性和組織損傷效應[13]。王新陸在提出血濁理論時指出：血濁日久，可化生毒邪；毒邪又可加重血濁[14]。血宜清，濁宜化，因此，清化血濁是動脈粥樣硬化（AS）治療的基本原則[15]。于麗紅等認為以血濁理論為指導早期干預缺血性腦血管病可明顯提高療效[16]。中藥學中的“解毒”是一個寬泛的說法，雖嫌模糊，但這也使得臨床選藥有很大的空間，為從多靶點去控制復雜的老年病提供了廣闊的思路。隨著對AS的慢性炎癥反應過程細節(jié)研究的深入，人們認識到阻斷或改善炎癥過程對于延緩甚至逆轉(zhuǎn)AS的重要性。在原有治療方案的基礎上加用清熱解毒中藥，可減少甚至抑制某些炎癥因子或炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，為AS的防治開辟一個新的方向[17]。丁書文等指出：由于生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境的改變,國人的體質(zhì)較以前有很大不同,疾病特點變?yōu)閷嵶C多,瘀滯熱毒證增多。他們用清熱解毒藥治療高血壓和冠心病,有效率分別在80%和90%左右[18]。孫媛通過臨床觀察指出血瘀熱毒是引發(fā)冠心病的重要機制，運用活血解毒法治療血瘀熱毒型冠心病療效滿意[19]?；谝陨涎芯浚P者猜測：由于白薇也能清熱解毒，所以冉雪峰相關(guān)處方的療效是否部分基于解毒的機制？這是一個值得探討的問題。目前國內(nèi)外對于白薇在心腦血管等方面的藥物活性研究報道很少，所以白薇在心腦血管病治療中的價值到底如何？筆者的這一猜測（清熱解毒是白薇有效治療心腦血管病的主要機制）是否成立？尚待以后藥理學的進一步驗證。

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：103.

[2]陳可冀.懷念一代名醫(yī)冉雪峰[J].四川中醫(yī),1987,6（8），5-6.

[3]冉雪峰，郭士魁，陳可冀，等.原發(fā)性高血壓50例的療效分析[J].中醫(yī)雜志,1959，9（6）：39.

[4]李勇華.冉雪峰治療心系病證的用藥規(guī)律[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2014，20（4）：492-493.

[5]謝元華.陳可冀辨治高血壓病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008，6(2):135-136.

[6]張京春.陳可冀院士辨治冠心病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008，3(1):4-5.

[7]劉燕鳳.淺探“南冉北張”的中醫(yī)藥文化研究價值[J].中醫(yī)藥導報, 2011，17(11):26-28.

[8]于華蕓,季旭明,趙 艷.白薇臨床應用歷史沿革探源[J].中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(9):1966-1968.

[9]王 琦.與高徒談如何學習與整理名家醫(yī)案（一）[J].天津中醫(yī)藥, 2014,31（1）：3.

[10]袁 鷹，張衛(wèi)東，柳潤輝.白薇的化學成分和藥理研究進展[J].藥學實踐雜志,2007,25（1）：6-9.

[11]李廣勛.中藥藥理毒理與臨床［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，1992:57.

[12]王少英.清熱解毒藥物在治療冠心病中的運用 [J].北京中醫(yī), 2004，23（1）：15.

[13]馬本義,高 維.略論中醫(yī)學中的“毒”[J].天津中醫(yī)藥大學學報, 2008,27（2）：62.

[14]王新陸.關(guān)于血濁理論在現(xiàn)代疾病譜系中作用與地位的探討[J].天津中醫(yī)藥,2011,28（25）：357.

[15]胡懷強，周永紅，曹秉振,等.化濁行血丸治療頸動脈粥樣硬化癥的臨床研究[J].天津中醫(yī)藥大學學報,2010，29（2）：68.

[16]于麗紅,王興臣,王新陸.構(gòu)架中醫(yī)血濁理論體系以早期有效干預缺血性腦血管病[J].天津中醫(yī)藥,2011,28(6):474.

[17]李進營,黃啟輝.清熱解毒法防治心腦血管疾病的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(1):87.

[18]丁書文,李 曉,李運倫,等.心系疾病中的熱毒學說[J].中國醫(yī)藥學報,2004,19（10）：592-594.

[19]孫 媛.從瘀毒論治冠心病體會[J].天津中醫(yī)藥,2013,30（2）：94-95.

Analysis on Cynanchum atratum Bge.in treating cardiovascular and cerebrovascular disease by RAN Xue-feng

LI Xiao-kang,WANG Hong-wu
（Institute of Traditional Chinese Medicine,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

RAN Xue-feng,a famous doctor of TCM,commonly preferred to use Cynanchum atratum Bgec.in treating cardiovascular and cerebrovascular disease.It is a great pity that the successor of the experience is seldom.The author has analyzed why it is neglected and put forward own preliminary analysis about the mechanism.

Cynanchum atratum Bge.;RAN Xue-feng;cardiovascular and cerebrovascular disease

R285.6

A

1672-1519（2014）12-0727-03

2014-08-20）

（本文編輯：張震之，馬 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.07

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973）項目（2011CB 505406）。

李曉康（1975-）男，醫(yī)學博士，副教授，主要研究方向為中醫(yī)基礎理論。

王泓午,E-mail:tjwanghw55@163.com

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