劉艷慧 唐藝芬 丁軍 鄭艷

目前，耳鳴的發(fā)生率約為17%～20%[1]，少數(shù)耳鳴患者伴有煩躁、焦慮甚至抑郁，嚴(yán)重者可影響其工作和生活。耳鳴的發(fā)病率逐年升高,據(jù)推算我國至少有9 000萬耳鳴患者，因此，探尋耳鳴的治療方法具有非常重要的臨床意義[2]。

由于耳鳴產(chǎn)生的機(jī)理較為復(fù)雜，聲治療的方式也具有多樣性，如由最簡單的聽廣播到聆聽各種環(huán)境聲、言語聲、音樂聲及噪聲等，都有一定的療效。對(duì)于伴聽力損失的耳鳴患者，佩戴助聽器不但可以補(bǔ)償聽力，部分患者耳鳴癥狀也可得到明顯緩解，推測(cè)增加聲音背景、提高患者可聽度以及舒緩緊張情緒的音樂能對(duì)耳鳴產(chǎn)生治療作用[3]。

分形音樂(fractal music)程序是利用助聽器芯片開發(fā)的耳鳴聲治療程序，該程序利用分形數(shù)學(xué)計(jì)算公式，實(shí)時(shí)產(chǎn)生相似但非重復(fù)的噪聲和旋律優(yōu)美的音樂聲，將分形音樂技術(shù)和助聽器放大功能相組合的助聽器可利用分形音樂緩解耳鳴患者的緊張情緒；同時(shí)，又可應(yīng)用助聽器的放大功能進(jìn)行聽力補(bǔ)償，并根據(jù)患者聽力損失情況精確調(diào)整耳鳴治療音樂給聲音量。Sweetow[4]和Herzfeld[5]對(duì)此程序進(jìn)行臨床研究，驗(yàn)證了其有效性。但因?qū)σ魳返母惺苁艿讲煌褡?、不同文化背景等因素的影響，仍需在不同種族人群間驗(yàn)證其有效性。為此，近年來，本研究應(yīng)用助聽器的分形音樂程序?qū)χ兄囟雀幸羯窠?jīng)性聽力損失且伴耳鳴的患者進(jìn)行了聽力補(bǔ)償及耳鳴治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以30例伴耳鳴的感音神經(jīng)性聽力損失的成年患者為研究對(duì)象，男17例，女13例，年齡19～56歲，平均41.7±8.7歲，其中27例為中度～中重度的高頻聽力損失，3例單側(cè)突發(fā)聾患者為極重度聽力損失；30例(50耳)患者第一主訴均為耳鳴，病因不明，0.25～4 kHz平均氣導(dǎo)聽閾<20 dB HL 4例(8耳),20～50 dB HL 15例(25耳)，51～80 dB HL 8例(14耳)，>81 dB HL 3例(3耳)；病程平均2.1年，6個(gè)月～1年 4例，1～2年17例，2.1～3年4例，3.1年以上 5例。

1.2研究方法

1.2.1純音聽閾測(cè)試 測(cè)試在隔聲室內(nèi)進(jìn)行，采用AC40型測(cè)聽儀對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行雙耳純音聽閾測(cè)試。

1.2.2耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)評(píng)分[6]及耳鳴的相關(guān)咨詢 對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行THI評(píng)分，其耳鳴殘疾分為4級(jí)：0～16分為無殘疾，18～36分為輕度殘疾，38～56分為中度殘疾，58～100分為重度殘疾，前后得分相差≥20分為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]；耳鳴咨詢內(nèi)容包含：耳鳴的發(fā)生機(jī)理、耳鳴的情緒反應(yīng)機(jī)制、耳鳴分級(jí)治療內(nèi)容、聲音治療在耳鳴治療中的重要作用以及分形音樂程序的用途。

1.2.3助聽器驗(yàn)配及其分形音樂程序的應(yīng)用 根據(jù)患者的聽力損失程度30例(50耳)給患者分別驗(yàn)配具有分形音樂程序的助聽器，其中10例單耳驗(yàn)配，20例雙耳驗(yàn)配，并在Widex公司提供的調(diào)試軟件下根據(jù)患者的喜好調(diào)試不同的分形音樂程序，無論分形音樂的音調(diào)、節(jié)奏如何，聲音強(qiáng)度調(diào)試的要點(diǎn)為耳鳴聲略高于分形音樂程序給聲。其中11例患者16耳選擇開放式微型耳背式助聽器，該型號(hào)的特點(diǎn)為不放大或者少放大頻率低于1 000 Hz的聲音；16例患者31耳選擇具有通氣孔、減少低頻放大的分形音樂程序的深耳道式助聽器；3例(3耳)極重度聽力損失患者選擇具有分形音樂程序的大功率耳背式助聽器。每例患者均經(jīng)過分形音樂程序的微調(diào)設(shè)置，要求患者在不同的生活及工作環(huán)境下可使用遙控器或手動(dòng)按鈕調(diào)整單獨(dú)使用分形音樂、單獨(dú)使用助聽器放大功能或者兩者合用，在分形音樂程序中也可選擇寬頻噪聲作為給聲種類，在患者使用助聽器及其分形音樂技術(shù)的過程中不受使用時(shí)間限制。

1.2.4隨訪 于配戴助聽器采用分形音樂程序治療后1、3、6月對(duì)所有對(duì)象分別進(jìn)行隨訪，每次均進(jìn)行THI評(píng)分，且隨訪時(shí)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)分形音樂程序進(jìn)行微調(diào)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過卡方檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)THI得分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別分析治療后1、3月的患者THI得分變化，及治療后6月患者THI得分變化≥20分患者例數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后THI評(píng)分比較 應(yīng)用助聽器分形音樂程序治療前及治療后1、3、6月THI評(píng)估平均分值分別為72.1±9.7、66.1±10.7、54.6±12.9及43.6±9.8分，經(jīng)卡方檢驗(yàn)治療前平均得分與治療后各評(píng)估時(shí)間得分比較，F(xiàn)值分別為14.645、8.519、2.052，均為P<0.05，說明助聽器的分形音樂程序治療耳鳴具有較好的療效。

2.2助聽器分形音樂程序治療耳鳴的療效 30例耳鳴患者經(jīng)分形音樂治療后，25例有效，3例突發(fā)性聾患者分形音樂程序治療3個(gè)月后，耳鳴無明顯改善；2例患者低頻聽力接近正常，因佩戴具有分形音樂治療程序的助聽器時(shí)，無法克服“堵耳效應(yīng)”而退出，故總有效率為83.33%(25/30)。

3 討論

20世紀(jì)80年代，美國學(xué)者Jastreboff確立了耳鳴神經(jīng)生理模式，并就此提出一系列的耳鳴適應(yīng)性治療方法，耳鳴習(xí)服治療(tinnitus retraining therapy ,TRT) 便是其中之一,它主要通過咨詢和聲治療達(dá)到使患者適應(yīng)耳鳴的目的[3]。耳鳴咨詢的主要內(nèi)容為對(duì)于耳鳴的發(fā)生和與之相關(guān)的其他癥狀做科學(xué)性解釋，理論上認(rèn)為一旦患者了解了耳鳴的神經(jīng)生理發(fā)生機(jī)制，即可獲得好的治療結(jié)果。耳鳴習(xí)服治療的另一項(xiàng)內(nèi)容是聲治療，在習(xí)服治療過程中，聲治療起著加速耳鳴適應(yīng)的重要作用，并在耳鳴的神經(jīng)生理模式中具有切實(shí)可循的理論依據(jù)。主要的原理為：①改變聲音環(huán)境背景，增加聲音元素以減弱神經(jīng)中樞對(duì)耳鳴的識(shí)別，即“燭光效應(yīng)”；②打破耳鳴與不良情緒之間的關(guān)聯(lián)度，如以舒緩的音樂聲或自然界聲音作為耳鳴的背景聲，減少由耳鳴產(chǎn)生的邊緣系統(tǒng)與自主神經(jīng)之間的惡性反應(yīng)[3]。

研究表明，50%的自發(fā)性耳鳴患者用音樂聲刺激緩解耳鳴癥狀更佳，其機(jī)理為通過給予音樂聲增加外周聲信號(hào)輸入或改變邊緣系統(tǒng)活動(dòng)來改善耳鳴的癥狀，尤其在對(duì)抗耳鳴引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)方面，音樂的主調(diào)與副調(diào)，快節(jié)奏與慢節(jié)奏等不同的類型刺激著不同區(qū)域的邊緣系統(tǒng)并且可能改變下丘某些神經(jīng)遞質(zhì)水平[7]；這些神經(jīng)遞質(zhì)濃度的改變可以降低應(yīng)激反應(yīng)，之后心率和呼吸頻率都會(huì)發(fā)生變化[7]。陳爽等[8]在運(yùn)用音樂及噪聲掩蔽法治療感音神經(jīng)性耳鳴方面取得了很好的療效；李艷青等[9]運(yùn)用五音樂曲療法治療耳鳴。但上述研究中采用的聲音都存在旋律的重復(fù)性，而且不同的個(gè)體對(duì)音樂的接納感會(huì)因性別、年齡、愛好、環(huán)境而不同，因此每個(gè)個(gè)體都有自己特定時(shí)間所喜好的音樂，在以音樂為主要手段的治療中，特別強(qiáng)調(diào)這種個(gè)體差異，這也包含了人們對(duì)音樂需求的不固定性。

分形音樂程序是利用助聽器芯片開發(fā)的特殊程序，專為耳鳴治療使用，該程序利用分形數(shù)學(xué)計(jì)算產(chǎn)生噪聲和旋律優(yōu)美的聲音，這種聲音具有相似性但永不重復(fù)；其基本治療原理為：在具有分形音樂程序的助聽設(shè)備中，具有包含寬頻噪聲在內(nèi)的6個(gè)不同的分形音樂生成器，每一個(gè)生成器又可根據(jù)耳鳴患者的個(gè)性化喜好做包括聲強(qiáng)、節(jié)奏的精細(xì)調(diào)整。耳鳴伴聽力損失的患者可根據(jù)聽力損失的頻率特異性及程度特異性，針對(duì)性調(diào)整分形音樂強(qiáng)度[5，7]，在患者需要利用助聽器功能交流時(shí)，則可選擇單純的助聽器放大功能，如果聽力正常，則可采用250、500、1 000、2 000 Hz頻率，20 dB HL設(shè)置分形音樂強(qiáng)度。因此，形象的說內(nèi)置于助聽器中的分形音樂程序?qū)τ诨颊叨约燃婢吡酥犉鞯墓δ?，又可隨身佩戴作為習(xí)服治療器。在分形音樂程序的使用中，最關(guān)鍵的是由助聽器發(fā)出的音樂聲強(qiáng)度不能超過患者的耳鳴聲強(qiáng)，否則將不符合習(xí)服治療原理，無法取得適應(yīng)耳鳴的治療效果。

在本組30例伴耳鳴的中重度感音神經(jīng)性聽力損失患者中，83.33%的患者耳鳴癥狀改善，該結(jié)果與Sweetow[4]、Herzfeld等[5]的研究結(jié)果相似。3例突發(fā)性聾患者為極重度聽力損失，療效無改善的原因可能為具有分形音樂功能的助聽器放大功率未達(dá)到患者的殘余聽閾，即該聲音未被患者識(shí)別。2例低頻聽力接近正常的患者，因佩戴分形音樂程序助聽器后的“堵耳效應(yīng)”，感到明顯的耳內(nèi)悶脹感而中途退組。從文中結(jié)果看治療1、3、6個(gè)月后THI得分均較治療前減少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，耳鳴療效顯著，可見具有分形音樂程序的助聽器對(duì)于伴耳鳴的輕、中重度聽力損失患者的耳鳴有一定的治療意義。

4 參考文獻(xiàn)

1 王洪田.耳鳴診治新進(jìn)展[JM〗.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.1～2.

2 陳娟，張勁.耳鳴研究現(xiàn)狀及展望[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22:617.

3 殷善開，羅慧敏.耳鳴習(xí)服治療[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2004,12：374.

4 Sweetow RW, Sabes JH. Effects of acoustical stimuli delivered through hearing aids on tinnitus[J]. Journal of American Academy of Audiology,2010,7:6.

5 Herzfeld M, Kuk F. A clinician's experience with using fractal music for tinnitus management[J].Hearing Review, 2011,18:50.

6 孟照莉，鄭蕓，王愷.推薦一種耳鳴主觀評(píng)估量表[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15：325.

7 Kuk F, Peeters H, Lau C. The efficacy of fractal music employed in hearing aids for tinnitus management[J]. Hearing Review, 2010,17:32.

8 陳爽，古道建，易景成,等.音樂噪聲掩蔽治療感音神經(jīng)性耳鳴[J].山東醫(yī)藥，2007，47:77.

9 梁輝，李艷青，李明.五音樂曲療法治療耳鳴的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010,37:1 038.