葛聲

經(jīng)驗(yàn)交流

對(duì)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療作用的再認(rèn)識(shí)

葛聲

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和治療都與飲食營(yíng)養(yǎng)有著密切的關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)治療是指通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素或食物的整體攝入以治療疾病或改善身體狀態(tài)的手段。由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供的基于循證醫(yī)學(xué)及專家共識(shí)的營(yíng)養(yǎng)治療被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）稱為糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT），并強(qiáng)調(diào)MNT是糖尿病整體治療的一個(gè)重要組成部分，在糖尿病的預(yù)防和管理中發(fā)揮重要作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）以及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟將糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療納入生活方式管理，飲食營(yíng)養(yǎng)在糖尿病等疾病防治中的重要作用越來(lái)越多地得到關(guān)注和重視。

早在1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IOM）就肯定MNT可改善糖尿病患者的臨床結(jié)局，降低醫(yī)療費(fèi)用。CDS在2004年頒布的《中國(guó)糖尿病防治指南》中也強(qiáng)調(diào)飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，其診療流程中建議新診斷的2型糖尿病患者，無(wú)論胖瘦，都需先進(jìn)行2～3個(gè)月的生活方式干預(yù)，血糖控制不佳再進(jìn)行藥物治療。雖然國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南不斷更新，臨床研究不斷充實(shí)，但是，飲食治療在糖尿病治療中的作用一直沒(méi)有得到充分的發(fā)揮。究其原因，一方面與我國(guó)專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍缺乏有關(guān)，另一方面也有醫(yī)護(hù)人員對(duì)飲食治療缺乏足夠認(rèn)識(shí)的因素。

營(yíng)養(yǎng)治療作用地位再思考

代謝手術(shù)的開(kāi)展為肥胖2型糖尿病患者提供了一個(gè)嶄新的有效治療手段，腹腔鏡胃旁路手術(shù)（RYGB）可使術(shù)后2型糖尿病的緩解率達(dá)80%。術(shù)后幾天之內(nèi)血糖即能得到緩解。雖然目前代謝手術(shù)降糖作用機(jī)制尚未十分明確，但手術(shù)改變了食物的流向，促使腸道內(nèi)分泌發(fā)生改變（包括胰高血糖素樣肽1[GLP-1]、肽YY[PYY]及來(lái)自于L細(xì)胞的胃泌酸調(diào)節(jié)素分泌增加）是其重要降血糖機(jī)制之一。然而，術(shù)后熱能攝入顯著減少、少量多餐、細(xì)嚼慢咽等對(duì)控制餐后血糖所起的作用也不容忽視。

采用嚴(yán)格限制總熱量的平衡膳食（600kcal/ d）對(duì)肥胖2型糖尿病患者為期8周的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)了與糖尿病代謝手術(shù)類似的降糖作用。1周之內(nèi)，患者的平均空腹血糖從（9.2±0.4）mmol/L降至（5.9±0.4）mmol/L，肝臟脂肪含量減少30%，達(dá)到和對(duì)照組非糖尿病患者相同的水平，而且肝葡萄糖產(chǎn)生正常。干預(yù)8周患者HbA1C降至正常范圍，第一時(shí)相胰島素分泌恢復(fù)正常，餐后胰島素峰值恢復(fù)正常，胰腺脂肪含量顯著下降。研究者認(rèn)為低熱量飲食降低胰腺及肝臟脂肪含量，是恢復(fù)胰島細(xì)胞敏感性、達(dá)到血糖正常的機(jī)制。

然而，600kcal/d屬極低熱量飲食，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)和嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行，不適合推廣，不建議長(zhǎng)期使用。但是，該項(xiàng)研究啟發(fā)我們重新認(rèn)識(shí)飲食治療在糖尿病治療中的作用，并應(yīng)進(jìn)一步探索安全有效的低熱量范圍。

體重評(píng)價(jià)再認(rèn)識(shí)

對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案設(shè)計(jì)時(shí)，需要先對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以調(diào)整膳食總熱能的供給，達(dá)到或維持理想體重。對(duì)此，最簡(jiǎn)單、最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)就是體重指數(shù)（BMI），對(duì)于中心性肥胖的診斷指標(biāo)還包括腹圍。目前我國(guó)采用超重和肥胖的BMI切點(diǎn)分別是24kg/m2和28kg/m2，腹圍超越正常的切點(diǎn)是男性80cm，女性85cm。

肥胖，尤其是中心性肥胖是胰島素抵抗和2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。但是近來(lái)有研究指出肥胖的2型糖尿病患者可能具有較低的死亡率，肥胖似乎是一種保護(hù)性因素，這被稱之為糖尿病患者的“肥胖悖論”。研究認(rèn)為糖尿病患者的基線體重與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，確診時(shí)體重正常者總死亡率、心血管疾病死亡率及非心血管疾病死亡率均高于超重或肥胖患者。但該項(xiàng)研究沒(méi)有區(qū)別超重、肥胖是由體內(nèi)脂肪含量增多所致還是肌肉量增多所致，故有人對(duì)此持有異議。

然而，目前有越來(lái)越多的研究顯示糖尿病患者不存在所謂的“健康肥胖”或者“代謝正常肥胖”。糖尿病患者BMI與全因死亡率之間呈J型相關(guān)。與BMI正?；颊呦啾?，BMI過(guò)低和過(guò)高的糖尿病患者死亡率均顯著增加。

因此，對(duì)于超重、肥胖以及腹圍超標(biāo)、體脂含量高于正常的2型糖尿病患者，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)以降低熱量攝入，增加熱量消耗為原則；而對(duì)于體重偏低，存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，則應(yīng)增加熱量及蛋白質(zhì)的攝入，促進(jìn)正氮平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

控制總熱量是核心

能量的攝入與消耗達(dá)到平衡，對(duì)理想體重的維持起著決定的作用。能量的攝入少于能量的消耗才會(huì)引起體重的下降。成年糖尿病患者中75%以上超重，50%以上肥胖。因此，對(duì)于超重和肥胖的糖尿病患者，應(yīng)控制總熱量攝入，增加消耗，以降低體重。Look AHEAD研究證實(shí)減重對(duì)早期肥胖糖尿病患者獲益最大，其中一小部分患者的病情可能得到部分或完全緩解。

總熱量的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，需結(jié)合患者的肥胖程度及體力活動(dòng)強(qiáng)度等因素而定。1998年ADA營(yíng)養(yǎng)指南推薦的適度限制熱量，每日膳食基礎(chǔ)上減少250～500kcal，同時(shí)采取低脂平衡膳食，增加體力活動(dòng)。單純低熱量飲食，即使在體重未減少時(shí)也可增強(qiáng)胰島素敏感性，改善血糖水平。無(wú)論最初體重多少，減重5～9kg即可降低血糖、血脂和血壓。生熱營(yíng)養(yǎng)素的供能比目前沒(méi)有最佳的分配比例推薦，需結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、飲食調(diào)查等因素進(jìn)行調(diào)整。少于800kcal/d的極低熱量飲食可以顯著降低體重，并在短期內(nèi)快速改善2型糖尿病患者的血糖、血脂。但停止極低熱量飲食后，體重普遍反彈。因此，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)極低熱量飲食，可考慮在綜合減肥計(jì)劃中短暫使用。來(lái)自于蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的任何一種生熱營(yíng)養(yǎng)素的熱能過(guò)量均可造成總熱能的過(guò)剩。因此，控制總熱量時(shí)提倡平衡膳食，除三大營(yíng)養(yǎng)素外，各種微量營(yíng)養(yǎng)也應(yīng)滿足中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的每日膳食營(yíng)養(yǎng)素的推薦攝入量。

控制碳水化合物是關(guān)鍵

碳水化合物的種類和數(shù)量都會(huì)影響血糖水平，攝入總量是影響餐后血糖的首要因素。降低膳食中碳水化合物比例有助于改善血糖控制和提高胰島素敏感性。富含碳水化合物的天然食物往往同時(shí)還含有豐富的膳食纖維及一些維生素，不推薦糖尿病患者每日碳水化合物攝入量低于130g，或者低于總熱量的45%。

在碳水化合物控制方面有2個(gè)重要的參數(shù)，分別是血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷。血糖指數(shù)反映不同食物升血糖的能力，可用于幫助糖尿病患者選擇食物，但它不能預(yù)測(cè)攝入一定數(shù)量的某種食物對(duì)餐后血糖影響的程度。因此，同時(shí)考慮食物的種類和攝入量對(duì)餐后血糖的影響，需要參考食物的血糖負(fù)荷。

將一餐中各種食物的血糖負(fù)荷相加即可得到膳食的血糖負(fù)荷。研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物的攝入總量可以解釋68%血糖負(fù)荷的變異，而血糖指數(shù)僅占32%，說(shuō)明影響餐后血糖最大的因素還是碳水化合物攝入量。

與降低飲食中碳水化合物攝入相一致，降低膳食血糖負(fù)荷有助于糖尿病患者的血糖控制。林秀紅等的研究報(bào)告顯示，高血糖負(fù)荷膳食可能與2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且與血糖控制及血脂關(guān)系密切，建議在糖尿病患者的飲食治療中控制膳食血糖負(fù)荷水平。

蔬菜和水果熱量密度低，膳食纖維含量高，有助于控制進(jìn)食量，從而降低混合膳食的血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷。糖尿病患者應(yīng)提倡適當(dāng)增加膳食中蔬菜的攝入量。筆者結(jié)合多年的臨床營(yíng)養(yǎng)工作實(shí)踐，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化組合搭配及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，提出了3-2-1蔬菜模式，應(yīng)用于糖尿病患者血糖管理，簡(jiǎn)單方便實(shí)用，可操作性強(qiáng)。

3-2-1蔬菜模式有2種解讀，可理解為每日3-2-1和每餐3-2-1蔬菜模式。每日3-2-1是指全天蔬菜攝入可按照綠葉蔬菜300g、其他類別200g、菌藻類100g的模式安排；每餐3-2-1是指中餐或晚餐可按照綠葉蔬菜3兩（150g）、其他類別2兩（100g）、菌藻類1兩（50g）安排。這樣全天總的蔬菜攝入量為500～600 g，符合中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)于蔬菜的推薦量以及世界衛(wèi)生組織“每日5蔬果”的推薦模式。

進(jìn)食方式影響血糖控制

一日三餐還是少量多餐？先進(jìn)食主食還是先進(jìn)食菜肴？細(xì)嚼慢咽還是狼吞虎咽？這些看似簡(jiǎn)單易被忽視的問(wèn)題也是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的一部分內(nèi)容，與血糖控制相關(guān)。

進(jìn)餐時(shí)間以及餐次的選擇要結(jié)合患者的生活方式、活動(dòng)強(qiáng)度及藥物治療情況來(lái)定。長(zhǎng)期規(guī)律的進(jìn)餐模式和運(yùn)動(dòng)方式無(wú)論是對(duì)采用胰島素治療還是口服降糖藥的糖尿病患者都是需要特別強(qiáng)調(diào)和注意的重點(diǎn)。定時(shí)定量進(jìn)餐，相對(duì)固定每餐碳水化合物攝入量，有助于固定劑量胰島素治療患者的血糖控制，預(yù)防低血糖發(fā)生，降低高血糖風(fēng)險(xiǎn)。雖然有研究顯示相同熱量情況下，每日2餐比每日6餐易于操作，血糖控制效果好，但遠(yuǎn)期結(jié)果現(xiàn)尚不明了，應(yīng)慎重對(duì)待。

先食蔬菜還是先進(jìn)主食不但影響餐后的血糖波動(dòng)，對(duì)長(zhǎng)期血糖控制也有影響。在進(jìn)主食之前攝入蔬菜可顯著減少2型糖尿病患者餐后30及60min血糖和胰島素水平；平穩(wěn)餐后血糖，降低高血糖和低血糖的發(fā)生，減少血糖波動(dòng)；降低HbA1c水平，利于長(zhǎng)期血糖控制。先食蔬菜，后面攝入的碳水化合物消化會(huì)延遲，需要的胰島素減少。與此類似，進(jìn)主食之前攝入蛋白質(zhì)和脂肪也會(huì)調(diào)節(jié) GLP-1的分泌，延遲胃排空，降低血糖波動(dòng)。但是，與進(jìn)食蔬菜降低胰島素分泌不同，攝入乳清蛋白會(huì)增加胰島素分泌。先進(jìn)食蔬菜后主食的治療原理與糖尿病腸道激素治療原理相似。

進(jìn)食速度與進(jìn)食量顯著相關(guān)，與狼吞虎咽快速進(jìn)食相比，細(xì)嚼慢咽減慢進(jìn)食速度可減少能量的攝入，增加飽腹感。研究顯示，減慢進(jìn)餐速度可增加餐后與食欲相關(guān)的胃腸道激素 GLP-1及PYY的分泌，有助于盡早達(dá)到飽腹感及滿足感，可降低食欲、減少食物攝入。

小結(jié)

總體而言，糖尿病患者的基本營(yíng)養(yǎng)需求與普通人群相同，包括充足的優(yōu)質(zhì)蛋白，以及其他必需營(yíng)養(yǎng)素如維生素、礦物質(zhì)和必需脂肪酸等。然而，為了控制血糖、平穩(wěn)血糖，糖尿病患者在能量攝入及飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)餐方式等方面也有不同于普通人群的特殊要求。影響餐后血糖最主要的膳食成分是碳水化合物，當(dāng)然，脂肪和蛋白質(zhì)也可能影響餐后血糖水平。膳食中的脂肪會(huì)減慢葡萄糖的吸收，延緩餐后血糖峰值的出現(xiàn)。蛋白質(zhì)和氨基酸可刺激胰島素的分泌，與碳水化合物同時(shí)攝入可加速對(duì)血糖的清除。另外，膳食纖維也有助于降低食物的血糖指數(shù)，利于餐后血糖的控制。只有充分考慮患者的飲食習(xí)慣、生活方式及疾病特點(diǎn)、藥物治療等因素設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)治療方案才能被患者所接受，從而發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)治療作用。

（摘自CDS網(wǎng)站）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.005

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