魯文興，陳 星，姜榮環(huán)，馬 弘，婁英男，何燕玲，楊 蕾

焦慮障礙是綜合醫(yī)院患者常見的精神障礙，由于其軀體主訴復(fù)雜，往往不被識別和處理，患者會到各種科室反復(fù)就診，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，而且導(dǎo)致患者的功能受損嚴(yán)重、生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。本研究通過對就診于綜合醫(yī)院門診的焦慮障礙患者的就診特點進(jìn)行分析，了解未被識別的焦慮障礙患者的臨床特點，以提高非精神科醫(yī)生對焦慮障礙的識別能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年5—6月在北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科和婦科進(jìn)行了以醫(yī)院為基礎(chǔ)的橫斷面調(diào)查，將其中確診的焦慮障礙患者納入本研究。

1.2 研究方法 在調(diào)查前對各醫(yī)院的調(diào)查日期進(jìn)行隨機(jī)選擇。在調(diào)查日內(nèi)，所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)(年齡≥18歲并獲得知情同意書的就診者，除外因精神或軀體功能嚴(yán)重障礙不能完成調(diào)查者)的就診者完成一般篩查問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)和患者健康問卷(patient health questionnaire somatic symptom severity scale，PHQ-15)等，然后由患者就診科室的門診醫(yī)生完成患者的主訴、既往史、診斷和處理意見(包括按照本科疾病處理，建議轉(zhuǎn)診精神科或/和處方精神類藥物)。所有HADS≥8分的就診者由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師完成國際神經(jīng)精神科簡式訪談問卷(the mini international neuropsychiatric interview，MINI)，根據(jù)美國精神障礙統(tǒng)計和診斷手冊第4版(DSM-Ⅳ)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷和處理意見(包括按照就診科室意見處理，建議轉(zhuǎn)診精神科，給予精神類藥物)。共有2 074人完成調(diào)查，HADS評分<8分者915例，HADS≥8分的就診者共1 159例(失訪193例，966例進(jìn)入MINI訪談)。經(jīng)MINI訪談的966例患者中，無精神障礙者623例，焦慮障礙者(焦慮障礙組)110例(57例共患抑郁障礙，51.8%)，其余233人被診斷為其他精神心理障礙。

本研究中，焦慮障礙組(110例)為完成MINI訪談并確診為焦慮障礙的患者(包括單一的或者共患的廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙、場所恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐怖癥以及共病上述焦慮障礙、共病抑郁障礙)；正常組為HADS評分<8分的就診者以及HADS評分≥8分但MINI訪談中無任何精神障礙者(1 538例)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般篩查問卷 內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、就診狀況(過去半年內(nèi)，因此次就診的癥狀或疾病而就診的次數(shù)、每個月的誤工天數(shù))及功能損害情況。功能損害情況采用Sheehan失能量表(SDS)，是患者自評疾病對功能影響程度的簡短量表，有3個條目：工作和學(xué)習(xí)、社交生活、家庭生活和家庭責(zé)任。每個條目按照0(沒有一點影響)～10(有極重度的影響)進(jìn)行評分[1]。

1.3.2 HADS 用于篩查焦慮和抑郁癥狀的自評量表。焦慮和抑郁癥狀各有7個項目，每個項目采用0～3分的四級評分。本研究以總分≥8分為界值，≥8分者進(jìn)行MINI診斷，<8分認(rèn)為是目前無精神障礙。該量表對焦慮障礙診斷的靈敏度為100%，特異度為90%[2]。

1.3.3 PHQ-15 包括15個條目，分別評價15種軀體癥狀的嚴(yán)重程度(最近1個月內(nèi)，0分為無，1分為有些，2分為大量)。15項得分之和為總分，得分越高說明軀體癥狀越嚴(yán)重[3]。

1.3.4 MINI 是由Sheehan和Lecrubier教授設(shè)計、針對DSM-Ⅳ和國際疾病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)中16種軸I精神疾病的簡短結(jié)構(gòu)式訪談的定式診斷工具。研究顯示MINI具有較好的信效度以及較高的研究者之間一致性，與DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版(SCID-P)和世界衛(wèi)生組織復(fù)合性國際診斷問卷(CIDI)有很好的相關(guān)性，可以在非常短時間內(nèi)〔平均(18.7±11.6)min，中位數(shù)15 min〕完成，比上述2個評定工具花費時間短得多。經(jīng)過簡單的培訓(xùn)后，該量表可被臨床醫(yī)生熟練使用，已被廣泛用于多中心臨床藥物研究和臨床實踐中。其中文版的信度和效度良好，對焦慮障礙的靈敏度為91.2%，特異度為96.3%，陽性預(yù)測值為70.3%；對抑郁障礙的靈敏度為92.2%，特異度為86.0%，陽性預(yù)測值為84.3%[4]。

1.3.5 自殺風(fēng)險評估 采用MINI中C.自殺傾向部分，包含C1～C9共9個條目，計算總分，0分為無自殺風(fēng)險，1～8分為低風(fēng)險，9～16分為中度風(fēng)險，≥17分為高風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 焦慮障礙組110例，其中男30例，女80例；正常組1 538例，其中男526例，女1 012例，兩組性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.204，P>0.05)。焦慮障礙組(部分人數(shù)有缺失)的平均年齡為(45.3±14.1)歲，正常組為(49.7±16.8)歲，兩組年齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.667，P<0.05)。焦慮障礙組(部分人數(shù)有缺失)的職業(yè)為工人/服務(wù)員、職員、經(jīng)商、教師、干部/管理人員、農(nóng)民、軍人、其他的例數(shù)分別為16人(15.5%)、19人(18.4%)、6人(5.8%)、5人(4.9%)、18人(17.5%)、6人(5.8%)、1人(1.0%)、32人(31.1%)；正常組(部分人數(shù)有缺失)分別為210人(14.2%)、198人(13.4%)、59人(4.0%)、120人(8.1%)、366人(24.8%)、74人(5.0%)、6人(0.4%)、443人(30.1%)，兩組的職業(yè)分布之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.950，P>0.05)。

2.2 軀體癥狀的嚴(yán)重程度 焦慮障礙組的PHQ-15總分為(12.5±5.7)分，正常組為(7.1±4.3)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.371，P<0.01)。焦慮障礙組患者PHQ-15條目評分為2分(大量)的各條目出現(xiàn)的頻率為：感到疲勞37.3%(41例)；睡眠問題37.3%(41例)；虛弱感30.0%(33例)；胳膊/腿或關(guān)節(jié)疼痛28.2%(31例)；頭暈26.4%(29例)；背痛23.6%(26例)；透不過氣來19.1%(21例)；感到心臟砰砰跳動或跳得很快18.2%(20例)；便秘、腸道不適、腹瀉17.3%(19例)；胃痛16.4%(18例)；惡心、排氣或消化不良15.5%(17例)；頭痛15.5%(17例)；胸痛11.8%(13例)；痛經(jīng)或月經(jīng)期間的其他問題6.4%(7例)；性生活中疼痛或其他問題6.4%(7例)。評分為2分的條目數(shù)至少為3項的患者比例為40.9%(45例)；至少為5項的患者比例為26.4%(29例)。

2.3 就診狀況和功能損害情況 正常組和焦慮障礙組的就診次數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；誤工天數(shù)、目前疾病造成的功能損害(對家庭生活和家庭責(zé)任的影響、對工作和學(xué)習(xí)的影響、對社交生活的影響)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 焦慮障礙組和正常組就診狀況和功能損害情況的比較Table 1 Comparison of medical condition and function impairment between anxiety disorder and normal populations

2.4 自殺風(fēng)險 焦慮障礙組患者有自殺傾向者36例(32.7%)，其中28例(77.8%)發(fā)生在焦慮抑郁障礙共病的患者中；其中低自殺風(fēng)險者23例(63.9%)，中度自殺風(fēng)險者8例(22.2%)，高自殺風(fēng)險者5例(13.9%)。經(jīng)過MINI訪談的正常組中有自殺傾向者占5.0%(31/623)，與焦慮障礙組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=89.697，P<0.01)。

2.5 非精神科醫(yī)生對焦慮障礙患者的識別和處理 110例焦慮障礙患者中，只有22例患者(20.0%)被建議轉(zhuǎn)診到精神科(16例，14.5%)或予以精神類藥物(6例，5.5%)；其他88例(80.0%)均按照就診科室的本科疾病處理方式進(jìn)行處理。

3 討論

焦慮障礙作為一種常見的精神障礙，在綜合醫(yī)院就診人群中非常普遍，很多焦慮障礙患者會以軀體癥狀在綜合醫(yī)院就診。由于焦慮障礙自身的疾病特點，患者表現(xiàn)出多系統(tǒng)的復(fù)雜的軀體癥狀。本研究中，約一半的焦慮障礙患者在過去的一個月內(nèi)大量出現(xiàn)至少兩個系統(tǒng)的軀體癥狀，約三分之一的患者至少出現(xiàn)五個系統(tǒng)的軀體癥狀。而且焦慮障礙患者的軀體癥狀尤其以疲勞、虛弱感、睡眠和疼痛問題最為突出，因此當(dāng)患者主訴上述癥狀時，醫(yī)生應(yīng)考慮到共患焦慮障礙的可能性。由于疲勞、虛弱感、睡眠、疼痛等癥狀常常難以進(jìn)行系統(tǒng)或器官定位，同時患者又伴有其他軀體癥狀，結(jié)果導(dǎo)致其就診于多個臨床科室，進(jìn)行過多、頻繁的醫(yī)療檢查，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)源性的心理負(fù)擔(dān)，不僅導(dǎo)致醫(yī)療花費增加，還導(dǎo)致患者的社會功能明顯受損[5-8]。

有觀點認(rèn)為，如果焦慮障礙與抑郁障礙共病，會使得患者的主訴更多，各種軀體癥狀尤為突出，常伴有疑病癥狀，病程表現(xiàn)為慢性遷延、易反復(fù)發(fā)作或加劇，如果不經(jīng)過規(guī)范的治療往往難以自愈，患者進(jìn)而會尋求更多的檢查或治療，最終導(dǎo)致病情的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果中，超過一半的焦慮障礙患者共患抑郁障礙，該比例與國外的其他研究結(jié)果相似[7-9]。由于焦慮障礙可以預(yù)測抑郁障礙的持續(xù)性，且抑郁障礙是自殺的主要原因，因此對焦慮障礙的早期識別和處理也是預(yù)防自殺的重要因素。本研究中，焦慮障礙患者的自殺風(fēng)險明顯增高，有自殺傾向者約占三分之一，而大部分發(fā)生在焦慮障礙和抑郁障礙共病的患者中，也從側(cè)面驗證了這一觀點。

因為就診于綜合醫(yī)院的焦慮障礙患者常伴有慢性軀體疾病[10-11]，軀體疾病自身的癥狀表現(xiàn)和焦慮障礙患者的多種軀體不適使得識別和診治更為困難。本研究中只有20.0%的焦慮障礙患者被非精神科醫(yī)生所識別，被建議轉(zhuǎn)診精神科或處方精神類藥物；而80%的患者只是按照就診科室本科疾病的處理方式進(jìn)行了處理，識別的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的診治比例(49%)[12-14]。

綜上所述，綜合醫(yī)院門診中的焦慮障礙患者表現(xiàn)出多系統(tǒng)的軀體癥狀，尤以疲勞、虛弱感、睡眠和疼痛問題突出，社會功能受損明顯，且焦慮障礙共病抑郁障礙的比例高，但非精神科醫(yī)生識別的比例較低。有必要提高其對焦慮障礙的識別能力，最終使患者得到及時、有效的治療。

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近年來，隨著社會競爭的不斷加劇，勞動力的重新組合，人口和家庭結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致了人們各種心理應(yīng)激因素急劇增加。每年10月10日是世界精神衛(wèi)生日，今年的主題是“心理健康、社會和諧”。目前，精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題，據(jù)2013年衛(wèi)生部門調(diào)查，我國現(xiàn)有1億多精神障礙患者，其中重度精神病人大約有1 600萬人，而超過72%的患者并不知曉自己處于抑郁、焦慮等各類精神障礙中。促進(jìn)精神健康需要政府、社會、醫(yī)院、個人的共同努力。在個人日常生活中，如果產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理問題應(yīng)及時求助心理醫(yī)生，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如精神問題較為嚴(yán)重更應(yīng)及時就醫(yī)，以免因延誤治療給自己和他人帶來傷害。