郭周慶,徐寧,吳又明

(南方醫(yī)科大附屬小欖醫(yī)院,廣東中山528415)

液基細(xì)胞學(xué)結(jié)合HPV高危分型檢測對宮頸病變應(yīng)用價(jià)值的評估

郭周慶,徐寧,吳又明

(南方醫(yī)科大附屬小欖醫(yī)院,廣東中山528415)

目的評估宮頸液基細(xì)胞學(xué)結(jié)合高危性HPV DNA檢測在宮頸病變中的診斷價(jià)值.方法收集本院2009-2012年細(xì)胞室及HPV檢測室的資料進(jìn)行評估分析.結(jié)果液基細(xì)胞學(xué)陽性檢出率6.01%,HPVDNA高危型分型檢出率20.34%,兩種方法聯(lián)合檢測的評估指標(biāo):陽性檢測率33%,敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值88.58%.結(jié)論單獨(dú)應(yīng)用上述兩種篩查方法都有一定的局限性,但有較高敏感性,陰性預(yù)測值及陽性檢出率.聯(lián)合應(yīng)用檢測后不但能夠優(yōu)勢互補(bǔ),而且其敏感性、陰性預(yù)測值、陽性檢出率更高,但其特異性反而降低.具體原因不詳,有待于在今后工作中進(jìn)一步深入探討.對已婚婦女在進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及HPV檢測的同時(shí),對HPV檢測陽性病例如能采用HPV疫苗治療,對于HPV檢測陰性病例如能早期接種HPV疫苗預(yù)防,對于宮頸癌的防治效果會更加科學(xué)與完善.

人乳頭狀瘤病毒;液基細(xì)胞學(xué);高危型HPV;宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸癌(cancer of cervix)是女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率最高的宮頸上皮性惡性腫瘤,其發(fā)病率僅次于乳腺癌.同時(shí)宮頸癌也是導(dǎo)致婦女死亡的主要惡性腫瘤之一.全球每年新發(fā)病例50萬例,死亡20萬例.我國也是宮頸癌的高發(fā)區(qū),每年新增發(fā)病數(shù)占世界新發(fā)病例的28.8%,據(jù)統(tǒng)計(jì),每年有2萬多人死于宮頸癌.近年來宮頸癌的發(fā)病率趨向年輕化.因此對宮頸癌篩查的研究越來越受到各級政府及專家們的高度重視.在廣東中山市婦女發(fā)展規(guī)化綱要中(2010-2020年)已明確將宮頸癌與乳腺癌(簡稱二癌)列為重點(diǎn)防治對像.要求在近幾年內(nèi)完成對全市各機(jī)關(guān)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的已婚婦女進(jìn)行二癌篩查.因?qū)m頸癌與多種因素有關(guān),因此尋找一種行之有效的篩查方法,不但是降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率關(guān)鍵所在.而且更是我們病理細(xì)胞學(xué)工作者的責(zé)任與使命.目前隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及HPV檢測的不斷改進(jìn)與研究,現(xiàn)已證實(shí); HPV是宮頸癌的主要致病因子.對于宮頸癌的篩查,目前液基細(xì)胞學(xué)檢查在國內(nèi)外仍然不失為是最方便,最有效最實(shí)用的篩查方法之一,而高危型HPV DNA檢測也是近十年興起的一項(xiàng)新技術(shù). HPV與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān),一直是眾多腫瘤學(xué)家及病因?qū)W家關(guān)注的焦點(diǎn),HPV DNA檢測對宮頸病變的病因檢測有較高的前瞻性,采用液基細(xì)胞學(xué)與HPV-DNA兩種方法同時(shí)檢測,各取所長,相輔相成.其價(jià)值如何?正是本次研究的課題之一.現(xiàn)將兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合使用效果評估情況分別報(bào)告如下.

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2009-2012年在本院婦產(chǎn)科接受液基細(xì)胞學(xué)及HPV DNA篩查的病例資料進(jìn)行回顧性評估分析;其中液基細(xì)胞學(xué)檢查22600例.HPV DNA高危分型檢測6116例,年齡:18~86歲,平均年齡52歲.

1.2 方法液基細(xì)胞學(xué)及HPV DNA檢測取樣,均由婦產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé).取樣步聚:先以窺陰器或陰道張開器暴露宮頸,再將一次性宮頸刷置于宮頸口,輕輕搓動采樣刷,使其按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)5圈,慢慢取出刷子,并將其洗入專用貼有病人標(biāo)簽的保存液瓶或HPV檢測試管中,分別作液基細(xì)胞及HPV高危型分型檢測.

1.3 儀器與試劑A、液基細(xì)胞學(xué)制片,采用美國Thinprep-2000處理儀制片,巴氏或HE染色鏡檢. B、HPV DNA檢測:采用美國ABL(7000)擴(kuò)張儀及國產(chǎn)Hybrimax醫(yī)用核酸分子快速雜交儀.C、HPV高危型分型檢測試劑盒;由國內(nèi)凱普生物化學(xué)有限公司提供,采用堿性磷酸酶系統(tǒng)定性檢測.可對21種HPV基因型,進(jìn)行分型檢測.

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)液基細(xì)胞學(xué)檢測,按照美國2001年TBS報(bào)告系統(tǒng),由二位副主任以上病理細(xì)胞醫(yī)生診斷.HPV DNA檢測由檢驗(yàn)科受過專業(yè)培訓(xùn)取得HPV檢測資質(zhì)的技師負(fù)責(zé)檢測.細(xì)胞學(xué)以非典型鱗狀上皮細(xì)胞以上病例為陽性病例.HPV高危分型檢測,根據(jù)試劑盒說明書操作;并依據(jù)試劑盒中提供的膜條上的HPV分型分布圖加入顯色試劑,凡陽性病例,其分型對應(yīng)點(diǎn)上可見清晰藍(lán)紫色的圓點(diǎn)(每次測定應(yīng)做Biotinet 1C質(zhì)控對照).

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn),以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.另4項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)計(jì)算,以組織病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn),采用診斷和篩查試驗(yàn)的評價(jià)體系"評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表"計(jì)算出各種方法及聯(lián)合篩查方法的特異性,敏感性,陽性預(yù)測值,陰性預(yù)測值,結(jié)果詳見表3.

2 結(jié)果

2.1 液基細(xì)胞學(xué)檢查22600人中正常范圍及慢性炎癥:21240例,非典型鱗狀上皮細(xì)胞陽性病例1360例,陽性檢出率6.01%(1360/22600),經(jīng)病理活檢確診低度上皮內(nèi)病變566例.各組方法與聯(lián)合篩查方法學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中液基細(xì)胞與HPV DNA比較:χ2(卡方值)=863.25,P<0.001.聯(lián)合檢測與液基細(xì)胞比較:χ2(卡方值)=1043.65,P< 0.001.聯(lián)合檢測與HPV DNA比較:χ2(卡方值)= 77.09,P<0.001.另外陽性檢出率、敏感性、陰性預(yù)測值均增高.

2.2 HPV高危型分型檢測2009-2012年共有6617例做了HPV DNA檢測.篩出陽性病例1346例,陽性檢出率20.34%(1346/6617).1350例經(jīng)病理活檢確診低度上皮內(nèi)病變病例526例.

2.3 液基細(xì)胞與HPV DNA聯(lián)合篩查,檢出陽性病例1696例,經(jīng)陰道鏡下取材,低度上皮內(nèi)病變以上陽性病例為568例.陽性檢出率33%(568/ 1696).

2.4 病理活檢結(jié)果液基細(xì)胞學(xué)及HPV DNA篩查出來的陽性病例,有1880人在陰道鏡下取材活檢,確認(rèn)低度上皮內(nèi)病變以上的陽性病例589人.以上方法具體評估結(jié)果比較如下:HPV高危型檢測分型分布圖詳見表1,液基細(xì)胞學(xué)與HPV DNA高危型檢測分型,單獨(dú)或聯(lián)合檢測結(jié)果評估比較詳見表2、表3.

表1 HPV高危型檢測分型分布圖

表2 液基細(xì)胞學(xué)與HPV DNA聯(lián)合篩查與病理活檢結(jié)果比較

表3 液基細(xì)胞學(xué)與HPV單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測評估結(jié)果比較

3 討論

近十幾年國內(nèi)外的研究顯示;HPV感染在宮頸癌的發(fā)展中起著主要的作用,HPV感染檢出率在正常人群中,CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ,SCC組中分別為4%,30%,65%,99.8%.王曉芳等的研究[1]也顯示女性生殖道HPV感染隨著宮頸病變的加重呈升高趨勢,大部份HPV感染無臨床癥狀,或僅為亞臨床感染.但可致嚴(yán)重后果.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,新技術(shù)新方法,不斷應(yīng)用到宮頸癌及癌前病變的篩查工作中,如液基細(xì)胞學(xué),HPV DNA檢測, DNA定量分析,電子陰道鏡等.然而目前在國內(nèi)外,液基細(xì)胞學(xué)篩查已被FDA所認(rèn)可,并廣泛運(yùn)用于歐美發(fā)達(dá)國家,目前在全世界仍是最方便最有效的方法學(xué)之一.結(jié)合TBS診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類,明顯提高宮頸細(xì)學(xué)診斷的淮確性和敏感性[2]比傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)涂片,更全面,更實(shí)用并可與國際細(xì)胞學(xué)診斷接軌.

由于液基細(xì)胞學(xué)的廣泛普及,子宮頸癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有所下降,但由于諸多的原因,在我國發(fā)病率反而有所回升,且發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化的趨勢[3].在我國的某些山區(qū)和邊疆地區(qū),仍居?jì)D科惡性腫瘤首位[4].子宮頸上皮內(nèi)瘤發(fā)展到宮頸癌大約需要十年.因此篩查出的早期病例治愈率幾乎100%[5].

HPV檢測技術(shù)彌補(bǔ)了單一液基細(xì)胞學(xué)一些客觀存在的不足之處,而高危型HPV感染已公認(rèn)為是宮頸癌的主要病因.認(rèn)為,HPV感染同宮頸癌前病變密切相關(guān),HPV檢測為涂片檢查擔(dān)供了進(jìn)一步篩查的機(jī)會.袁麗云等[6]乳頭狀瘤病毒(HPV)與子宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān).93%的宮頸癌標(biāo)本中都能找到HPV.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo):HPV類型有2000多種,其中35種與生殖道感染有關(guān),另有20多種與腫瘤有關(guān).HPV感染與性生活活躍年齡相關(guān),21~30歲高發(fā)期占30.9%,其次31~40歲占31%,50~65歲以上較少只占23%.且高危型HPV與宮頸上皮內(nèi)病變發(fā)生發(fā)展密切相關(guān).本實(shí)驗(yàn)結(jié)果:高危型HPV(16、18、52)排前3名,低危型HPV(6、11、8304)排前3名.高度上皮內(nèi)病變與高危型HPV感染呈正相關(guān),低危型HPV感染主要發(fā)生在LSIL,HPV檢測對宮頸癌的診斷與預(yù)防有重要意義,而凹空細(xì)胞是HPV感染的形態(tài)學(xué)改變,TCT檢測HPV仍存在靈敏度較低,特異性不高的缺點(diǎn),此外也不能進(jìn)行HPV分型[7].

而HPV DNA檢測主要是針對病因檢測,它能夠?qū)⒒加袑m頸癌或癌前病變的婦女以及存在潛在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的婦女篩查出來.有學(xué)者報(bào)道:HPV感染跟多種因素相關(guān);如早婚,性伴侶多,不潔性行為造成的性病傳染及年齡因素等.50歲以下婦女感染率逐年升高,而50歲以上已婚婦女HPV感染率和高危型檢出率均較低,這一點(diǎn)在馮杏娟[8]研究中也得以證實(shí).若持續(xù)感染HPV者很可能發(fā)展成為細(xì)胞形態(tài)異常,從而導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)發(fā)生瘤變,最終發(fā)展到宮頸癌.臨床實(shí)驗(yàn)表明;HPV-DNA陽性檢出率隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度而逐漸增加;與臨床病理參數(shù)無關(guān),姚婉珍研究還發(fā)現(xiàn)傷口感染,口服避孕藥等行為也會導(dǎo)致HPV感染率上升[9].另外對于圍產(chǎn)期HPV感染,由于妊娠期感染,母體的生理變化,如性激素的增多和免疫系統(tǒng)機(jī)制受到抑制,干擾了母體對HPV抵抗力,致使妊娠期間HPV感染比非妊娠期感染多.妊娠期間HPV-DNA檢出率明顯高于非妊娠期.HPV-DNA負(fù)荷量與宮頸病變的嚴(yán)重程度不完全相關(guān).另有研究稱:進(jìn)行一次HPV檢測可預(yù)測出3~5年感染的風(fēng)險(xiǎn),如果HPV檢測正常,那么至少在5年之內(nèi)得宮頸癌的慨率會很低,宮頸癌中HPV檢出率可高達(dá)90%以上[10],HPV雖然種類繁多,其病毒形成類似,但DNA限制性內(nèi)切酶圖譜各異,核殼體蛋白質(zhì)的抗原性不同[11],HPV DNA檢出率隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度而增加,在所有病毒類型中16型的感染更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的宮頸病變,而18型與早期宮頸癌的預(yù)后差有關(guān),當(dāng)多種型別的HPV感染同時(shí)存在時(shí),致癌危險(xiǎn)增高,當(dāng)HPV6,11,16,18均呈陽性時(shí),其相對危險(xiǎn)最高[12].大量的流行病學(xué)資料顯示;在本地區(qū)婦女中HPV多重感染以二重亞型及三重亞型感染為主[13];多重HPV亞型感染及高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)病的必要條件.因此有針對性地查出病因?qū)εR床宮頸癌及癌前病變治療有重大意義.

根據(jù)表2、表3所示,上述兩種方法檢測結(jié)果比較發(fā)現(xiàn),單獨(dú)TCT篩查仍有部份假陰性率,若單獨(dú)使用HPV DNA檢測也不能明確病變的程度,有一定的局限性.而同時(shí)采用兩種方法聯(lián)合檢測,從理論上其陽性檢出率、敏感性、特異性、陰性預(yù)測值都能得到進(jìn)一步提高,但本研究陽性檢出率、敏感性、陰性預(yù)測值提高,而特異性不升反降,與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[14].對此國內(nèi)外尚無相關(guān)的原因分析,有待于在以后工作中進(jìn)一(步深入研究探討.

隨著宮頸致癌病因的進(jìn)一步明確,使用HPV疫苗防治HPV感染和降低宮頸癌的發(fā)病率與死亡率將成為最具有前瞻性最有效的病因治療方法. 2010年在美國48.7%13~17歲的女孩接種了HPV疫苗,在澳大利亞15歲以下女孩中HPV疫苗的覆蓋率為70.8%,在歐洲覆蓋率因各國的國情而有所不同,英國高達(dá)86.3%希臘最低為9%[15]目前尚不能廣泛推廣的原因在于花費(fèi)高,另外HPV疫苗的安全性,免疫時(shí)間及對其他類型的HPV是否有交叉性免疫需進(jìn)一步研究,預(yù)防性HPV疫苗主要通過體液免疫防疫,它可使機(jī)體產(chǎn)生高濃度的血清中和抗體從而建立免疫保護(hù),防止人體被HPV感染[16].預(yù)防性疫苗主要是針對較年輕的女性,對已婚婦女在進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及HPV檢測的同時(shí)如能加強(qiáng)預(yù)防性及治療疫苗的研制及早期接種預(yù)防性HPV疫苗對于宮頸癌的防治效果會更好.

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Evaluation on the application value of Liquid-based cytology combined with high-risk HPV genotyping in cervical le-sions

GUO Zhouqing,XU Ning,WU Youming.Xiao Lan Hospital ofSouthern Medical University,Zhongshan Guangdong 528415,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of liquid-based cytologic test combined with high-risk HPV DNA detection in the diagnosis of cervical lesions.MethodsThe data of HPV and liquid-based cytologic test derived from the cell apartment and HPV test room in Xiaolan hospital from 2009 to 2012 were collected,evaluated and analyzed.ResultsThe positive detection rate of liquid-based cytologic test was 6.01%.The positive rate of high-risk HPV DNA detection was 20.34%.The performance of the combination method was as follows:the positive detection rate was 33%;the sensitivity was 96.43%;the specificity was 12.62%;the positive predictive rate was 33.49%;the negative predictive rate was 88.58%.ConclusionsThere exist some certain limitations when using LCT or HPV DNA test along.The two methods shoud be used together.The combination method had a higher sensitivity,negative predictive rate and positive detection rate,but the specificity was lower than that of each single method. HPV vaccine should be used rationally for early prevention of cervical carcinoma.

Human papilloma virus;Liquid-based cytology;High risk HPV;Cervical intraepithelial neoplasia

R737.33,R730.231+.1,R446.8

A

1674-1129(2014)03-0254-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.03.008

2013-12-31;

2014-03-17)

郭周慶,男,1956年出生,副主任檢驗(yàn)技師,研究方向?yàn)椴±砑?xì)胞學(xué).