李中健，李世鋒，申繼紅，劉 儒

1 心電產(chǎn)生原理

心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖(electocardiogram，ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

(1)正常靜止的心肌細胞處于極化狀態(tài)時，膜外正電荷，膜內(nèi)負電荷。(2)除極過程：當心肌細胞受到刺激，細胞膜極性改變，即膜外為負電荷，膜內(nèi)為正電荷。正電位在前，負電位在后(見圖1)。(3)復(fù)極過程：膜外為正電荷，膜內(nèi)為負電荷。即復(fù)極進行，負電位在前，正電位在后(見圖1)。(4)探查電極對著除極方向，即正電位描出向上的波，背離除極方向，即負電位描出向下的波。若居二者中點，則描出雙向波(見圖2)。(5)上述理論可以解釋心電圖P波、QRS波、T波方向。

2 心電圖導(dǎo)聯(lián)和心電軸

2.1 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 心電圖導(dǎo)聯(lián)種類很多，目前常規(guī)采用12導(dǎo)聯(lián)、15導(dǎo)聯(lián)、18導(dǎo)聯(lián)心電圖(見圖3、4)。

2.1.1 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián) (1)標準導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左手腕內(nèi)側(cè)接心電圖機正極，右手腕內(nèi)側(cè)接負極；Ⅱ?qū)?lián)：左下肢踝內(nèi)側(cè)接正極，右手腕內(nèi)側(cè)接負極；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢踝內(nèi)側(cè)接正極，左手腕內(nèi)側(cè)接負極。標準導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ與加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)同位于一個額面上，組成了一個六軸系統(tǒng)，每個導(dǎo)聯(lián)相差30°。將額面向量圖投影在六軸系統(tǒng)上，形成了額面六個肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。(2)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián):aVR導(dǎo)聯(lián)：探查電極接右手腕內(nèi)側(cè)，中心電站與左手腕和左下肢踝內(nèi)側(cè)相連；aVL導(dǎo)聯(lián)：探查電極接左手腕內(nèi)側(cè)，中心電站與右手腕和左下肢踝內(nèi)側(cè)相連；aVF導(dǎo)聯(lián)：探查電極接左下肢踝內(nèi)側(cè)，中心電站與左、右手腕相連。(3)胸導(dǎo)聯(lián):無干電極與肢體導(dǎo)聯(lián)組成中心電站，探查電極分別放在胸壁特定部位。V1導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第4肋間；V2導(dǎo)聯(lián)：胸骨左緣第4肋間；V3導(dǎo)聯(lián)：V2～V4連線中點；V4導(dǎo)聯(lián):左鎖骨中線第5肋間；V5導(dǎo)聯(lián):左腋前線與V4同一水平；V6導(dǎo)聯(lián):左腋中線與V4同一水平。

常規(guī)心電圖的導(dǎo)聯(lián)分別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。必要時加做高一肋間、低一肋間、左室正后壁、右胸等導(dǎo)聯(lián)。高V1～V6導(dǎo)聯(lián)：V1～V6導(dǎo)聯(lián)上一肋間；低V1～V6導(dǎo)聯(lián)：V1～V6導(dǎo)聯(lián)下一肋間。

2.1.2 特殊導(dǎo)聯(lián) (1)后壁導(dǎo)聯(lián)：V7導(dǎo)聯(lián)：左腋后線，與V4～V6同一水平；V8導(dǎo)聯(lián)：左肩胛線，與V4～V7同一水平；V9導(dǎo)聯(lián)：左后脊柱旁線，與V4～V8同一水平。(2)右胸導(dǎo)聯(lián)：V3R導(dǎo)聯(lián)：V3導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)部位；V4R導(dǎo)聯(lián)：V4導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)部位；V5R導(dǎo)聯(lián)：V5導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)部位；V6R導(dǎo)聯(lián)：V6導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)部位。(3)15導(dǎo)聯(lián)、18導(dǎo)聯(lián)組成：①15導(dǎo)聯(lián)：標準12導(dǎo)聯(lián)+V7導(dǎo)聯(lián)+V3R導(dǎo)聯(lián)+V4R導(dǎo)聯(lián)；②18導(dǎo)聯(lián)：標準12導(dǎo)聯(lián)+V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)+V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)。

2.2 額面六軸系統(tǒng)與橫面六軸系統(tǒng)(見圖5、6)

2.3 心電軸 臨床上常測量P電軸、QRS電軸、T電軸。心電軸指在額面上心房心室除極、復(fù)極最大綜合向量。常用方法有：目測法、查表法。

2.3.1 目測法 根據(jù)Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T主波方向?qū)⑿碾娸S分為正常、左偏、右偏(見表1和圖7)。

2.3.2 查表法 分別計算Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和，查心電軸計算表，判斷心電軸偏移情況。(1)心電軸正常：額面電軸在+30°～+90°?？梢娪谡Ｈ撕筒糠只颊?。(2)心電軸左偏：額面QRS電軸在+30°～-90°。+30°～0°，為輕度左偏；0°～-30°，為中度左偏；-30°～-90°，為重度左偏。(3)心電軸右偏：額面QRS電軸在+90°～+270°。+90°～+120°，為輕度電軸右偏；+120°～±180°，為中度電軸右偏?！?80°～-90°，為重度電軸右偏。

2.4 鐘向轉(zhuǎn)位 鐘向轉(zhuǎn)位是指心臟循其長軸發(fā)生順鐘向或逆鐘向旋轉(zhuǎn)。檢查者從患者心尖向心底部方向觀測。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的R/S比值，確定有無鐘向轉(zhuǎn)位，從而輔助心電圖診斷(見圖8、9)。(1)無心臟轉(zhuǎn)位：心電圖表現(xiàn)為V3、V4呈RS型，即過渡型。(2)順鐘向轉(zhuǎn)位：右室向左前移，左室向后移。心電圖表現(xiàn)為V1～V4甚至V5、V6均呈rS型(右室波型)。順鐘向轉(zhuǎn)位常見于右心室肥大。(3)逆鐘向轉(zhuǎn)位：左室向右前移。心電圖表現(xiàn)為V3、V4呈qRs、Rs或R型(左室波型)。逆鐘向轉(zhuǎn)位較常見于左室肥大。必須指出，鐘向轉(zhuǎn)位是根據(jù)錯誤的單極概念推理而來的，有其片面性。因此，根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖改變推斷的心臟轉(zhuǎn)位，有時與實際情況并不相符，分析診斷時僅做參考。

3 心電圖檢查常識

(1)將心電圖機放置在朝陽、通風和有恒溫設(shè)備的室內(nèi)，置于穩(wěn)固的操作臺上，嚴防導(dǎo)電消毒液灑在機器上。搬動心電圖機時要輕搬輕放，避免振動及顛簸。(2)心電圖室周圍要避免大型儀器和振動源，在描記心電圖時，要停止使用有干擾作用的儀器和設(shè)備。心電圖機必須可靠接地，與大地接觸良好的自來水管(非金屬水管除外)可作為地線。煤氣管、液體燃料管、有爆炸性的氣管及電力線零線等，絕對禁止用來接地，以免發(fā)生危險。(3)診斷床應(yīng)寬敞舒適，受檢者取仰臥位，全身放松，平靜呼吸，記錄時不要移動身體，避免他人與被檢者發(fā)生皮膚接觸。(4)電極處涂抹導(dǎo)電膏、鹽水、75%乙醇、消毒水。(5)正確連接心電圖導(dǎo)聯(lián)。(6)必要時打開抗肌電干擾及抗交流電干擾開關(guān)。在有化纖地毯的環(huán)境，或氣候干燥的天氣中，記錄患者心電圖產(chǎn)生不明原因的干擾或根本不能記錄時，可能是由于靜電過高所引起，此時可讓患者雙手摸一下水管或地線，同時應(yīng)保證患者與地面可靠絕緣。(7)有心律失常時可延長描記，一般選Ⅱ、aVR、V1導(dǎo)聯(lián)。(8)記錄結(jié)束，取下受檢者電極，將導(dǎo)線及電極理順放回原處。(9)關(guān)閉電源開關(guān)，如果連續(xù)給多人記錄心電圖，應(yīng)在最后1人記錄完畢后關(guān)閉電源開關(guān)。(10)記錄心電圖結(jié)束后，要在心電圖紙的前部注明患者姓名、性別、年齡及記錄的年、月、日(現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)心電圖已有患者基本信息，無需記錄)，搶救時要記錄到小時、分，同時標記各導(dǎo)聯(lián)。(11)復(fù)雜心電圖在去掉電極之前，應(yīng)瀏覽一遍心電圖，并核對各導(dǎo)聯(lián)連接的情況，應(yīng)避免導(dǎo)聯(lián)連接錯誤導(dǎo)致的誤診、漏診。(12)心電圖記錄完畢，及時寫出診斷。

4 心電圖常見偽差的識別

4.1 肌肉顫動 描圖中可出現(xiàn)一系列快速、不規(guī)則的細小芒刺樣改變，使心電圖波形失真甚至無法辨認，容易誤認為心房顫動波，這種情況是由于被檢者精神過分緊張，或因寒冷四肢肌肉顫動，或電極板與皮膚接觸太緊，產(chǎn)生肌肉顫動所致(見圖10)。

4.2 肢體活動對基線的影響 在描記心電圖過程中，患者四肢或身體移動，可造成基線不穩(wěn)甚至波形異常(見圖11)。

4.3 呼吸對基線的影響 在描記心電圖時，尤其是心前導(dǎo)聯(lián)明顯。患者呼吸幅度過大，可造成基線隨呼吸而上下移動。解決方法需要患者平穩(wěn)呼吸或暫時屏氣呼吸(見圖12)。

圖1 心肌細胞的除極和復(fù)極過程 圖2 除極方向與探查電極位置關(guān)系

Figure 1 Depolarization and repolarization of myocardial cells Figure 2 Positions of depolarization direction and exploring electrode

圖3 正常心電圖連接圖解 圖4 12、15、18導(dǎo)聯(lián)心電圖電極安放部位

Figure 3 Connection illstration of electrocardiogram Figure 4 Positions of electrode in 12,15 and 18 electrocardiograph

圖5 額面六軸系統(tǒng) 圖6 橫面六軸系統(tǒng)

Figure 5 Hexaxial system Figure 6 Horizontal hexaxial system

圖7 QRS心電軸表示方法

Figure 7 Representation of QRS electrical axis

表1 不同心電軸方向Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T主波方向

Table 1 Main wave direction of P,QRS and T of different electrical axis line Ⅰ and Ⅲ

電軸Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正常↑↑左偏↑↓右偏↓↑

4.4 交流電干擾 在基線上可見規(guī)則的細小雜波，頻率50周/s，系交流電干擾(見圖13)。解決方法應(yīng)檢查心電圖機和地線是否接好、必要時暫停使用附近的理療機、X線機或考慮周圍有大型儀器設(shè)備影響。如交流電干擾仍不能消除，干擾來自心電圖機導(dǎo)聯(lián)線故障。

圖8 心臟轉(zhuǎn)位觀察方法

4.5 左、右上肢導(dǎo)線反接 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)圖形呈“鏡樣改變”即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)翻轉(zhuǎn)，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換。aVL導(dǎo)聯(lián)與aVR導(dǎo)聯(lián)互換，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變。肢體導(dǎo)聯(lián)的圖形頗似右位心，但心前導(dǎo)聯(lián)卻與正常一樣，不符合右位心(見圖14)。

圖9 心臟轉(zhuǎn)位胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化

Figure 9 Waveform changes of chest ECG of heart of transposition

圖10 肌肉顫動干擾心電圖改變 圖11 肢體活動致基線干擾心電圖改變

Figure 10 Muscle fibrillation interfering ECG changes Figure 11 Baseline ECG changes due to physical activities

圖12 呼吸致基線干擾心電圖改變 圖13 交流電干擾心電圖改變

Figure 12 Baseline ECG changes due to respiration Figure 13 ECG changes due to alternating current (AC) interference

圖14 左右手反接心電圖改變

Figure 14 ECG changes due to reverse connection to the hands