崔華欠，方國瑜，楊 陽，姚衛(wèi)光

分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，要求不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，整合城市衛(wèi)生資源，進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。早在2007年，廣州市的34家大醫(yī)院與130家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就簽訂了對口幫扶協(xié)議[2]，至此，廣州市所有的社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)都有了對口關(guān)系的大醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和診療協(xié)助，為分級診療模式奠定了基礎(chǔ)。截止到2012年末，廣州市共有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3 510個(含1 096個村衛(wèi)生室)，其中醫(yī)院225個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3 187個(其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站163個)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了全市所有街道，83.71%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入了醫(yī)保范圍[3]。為了解廣州市分級診療模式實(shí)施現(xiàn)況，本研究于2013年6—8月對該市部分居民進(jìn)行了調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2013年6—8月，采用偶遇的調(diào)查方法，抽取廣州市越秀區(qū)、白云區(qū)、天河區(qū)、海珠區(qū)4個區(qū)年齡在18歲及以上的616名居民作為調(diào)查對象，在各個區(qū)的大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū))、街道、居民區(qū)發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷650份，其中，越秀區(qū)172份，白云區(qū)155份，天河區(qū)185份，海珠區(qū)138份。有效回收問卷616份，有效回收率為94.8%，其中，越秀區(qū)161份，白云區(qū)148份，天河區(qū)175份，海珠區(qū)132份。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷，由本校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)8名培訓(xùn)合格的學(xué)生深入廣州市越秀區(qū)、白云區(qū)、天河區(qū)、海珠區(qū)共4個區(qū)對當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。調(diào)查內(nèi)容：(1)居民基本信息概況，包括性別、年齡、學(xué)歷、月收入、醫(yī)保類型等；(2)分級診療模式實(shí)施現(xiàn)況，包括居民對分級診療模式、社區(qū)和全科醫(yī)生的認(rèn)知情況、印象、居民的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷等；(3)居民的就醫(yī)意向，包括居民患小病后選擇去何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、影響居民選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素、選擇到社區(qū)就醫(yī)的原因等；(4)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)期望。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收。調(diào)查前對參加調(diào)查的成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為有關(guān)現(xiàn)場調(diào)查的注意事項(xiàng)、統(tǒng)一調(diào)查語，并對調(diào)查工作中的質(zhì)量控制進(jìn)行了詳細(xì)講解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入資料，利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民一般情況 616名社區(qū)居民中，男298人，占48.4%，女318人，占51.6%；年齡以21～40歲為主，占64.3%；學(xué)歷以大中專及本科為主，占51.6%；月收入以6 000元以下為主，占70.3%；醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占30.8%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占25.8%(見表1)。

2.2 分級診療模式實(shí)施現(xiàn)況

2.2.1 對分級診療模式的知曉率及認(rèn)知等情況 在接受調(diào)查的616名居民中，對分級診療模式的知曉率為32.1%；在了解分級診療模式概念后，83.1%的居民贊同實(shí)施分級診療模式；46.9%的居民認(rèn)為分級診療模式可行；26.5%的居民所在的社區(qū)進(jìn)行過分級診療模式的宣傳，63.0%的居民有過社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷(見表2)。在有過社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的388名居民中，51.3%的居民知道所在社區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；30.9%的居民知道所在社區(qū)有全科醫(yī)生；50.3%的居民對全科醫(yī)生的服務(wù)表示滿意；30.2%的居民有過從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的經(jīng)歷；25.8%的居民有過從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的經(jīng)歷。

2.2.2 社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷對分級診療模式認(rèn)知的影響 有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民對分級診療模式的知曉率、贊同率均高于無社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在616名居民中，患小病時(shí)有29.9%(184/616)的居民選擇去大醫(yī)院就醫(yī)，33.0%(203/616)的居民選擇去社區(qū)就醫(yī)，20.9%(129/616)的居民選擇去私人診所就醫(yī)，16.2%(100/616)的居民選擇自行醫(yī)治或其他。患小病時(shí)，有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民更愿意選擇去社區(qū)就醫(yī)，無社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民更愿意選擇去大醫(yī)院就醫(yī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 居民的一般情況(n=616)

表2 居民對分級診療模式的知曉率及認(rèn)知情況(n=616)

Table2 Awareness rate and understanding of hierarchical diagnosis system among residents

人數(shù)構(gòu)成比(%)對分級診療模式的知曉率 聽說過198321 沒有聽說過418679是否贊同分級診療模式 贊同512831 不贊同104169認(rèn)為分級診療模式是否可行 可行289469 不可行113184 不清楚214347所在社區(qū)有無進(jìn)行過分級診療模式的宣傳 宣傳過163265 沒有宣傳過246399 不清楚207336社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷 去過388630 沒有去過228370

表3 社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷對分級診療模式認(rèn)知的影響〔n(%)〕

Table3 Influence of community-medical-service experience on the understanding of hierarchical diagnosis system

合計(jì)(n=616)有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷(n=388)無社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷(n=228)χ2值P值對分級診療模式的知曉率56350018 聽說過198(321)138(356)60(263) 沒有聽說過418(679)250(644)168(737)是否贊同分級診療模式274170000 贊同512(831)346(892)166(728) 不贊同104(169)42(108)62(272)認(rèn)為分級診療模式是否可行58900053 可行289(469)191(492)98(430) 不可行113(184)76(196)37(162) 不清楚214(347)121(312)93(408)患小病時(shí)選擇何種就醫(yī)方式480650000 大醫(yī)院184(299)115(296)69(303) 社區(qū)203(330)163(420)40(175) 私人診所129(209)62(160)67(294) 自行醫(yī)治或其他100(162)48(124)52(228)

2.3 居民選擇到社區(qū)就診的影響因素 388名有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民中，選擇去社區(qū)就醫(yī)的看重因素依次為：方便、離家近(68.6%，266/388)，大夫看病好、放心(38.7%，150/388)，醫(yī)?？蓤?bào)銷比例高(34.8%，135/388)，營業(yè)時(shí)間合理(30.9%，120/388)，收費(fèi)合理、藥價(jià)統(tǒng)一(24.0%，93/388)，就醫(yī)環(huán)境好(12.1%，47/388)。

2.4 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的期望 388名有社區(qū)就醫(yī)經(jīng)歷的居民中，希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供常見病的診治(60.1%，233/388)，購買常用藥品(51.0%，198/388)，體檢(51.0%，198/388)，出診服務(wù)(44.8%，174/388)，老年、婦幼保健(36.3%，141/388)，計(jì)生指導(dǎo)(27.1%，105/388)，康復(fù)治療(25.0%，97/388)，醫(yī)療急診(18.8%，73/388)。

3 討論

經(jīng)過近10年的發(fā)展，分級診療模式的逐步完善為發(fā)展廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了巨大的作用，一定程度上提高了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，減少了本已稀缺的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者看病負(fù)擔(dān)。但隨著社會的不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生了巨大的變化，分級診療模式在實(shí)施的過程中也遇到一些困難和阻礙。根據(jù)對616名社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果，居民對分級診療模式的知曉率低(僅32.1%的居民聽說過分級診療模式)；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度不明確及利益因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率低，社區(qū)醫(yī)療水平有限、居民不了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能、不愿意去社區(qū)首診(僅33.0%的居民患小病時(shí)選擇到社區(qū)就診)、對全科醫(yī)生不信任等，這一現(xiàn)況說明分級診療模式未得到很好的實(shí)施，其發(fā)展和完善還存在許多阻礙。從居民方面分析，一是居民對大醫(yī)院有依賴心理，不信任社區(qū)醫(yī)療水平，認(rèn)為只有在大醫(yī)院才能看好病；二是醫(yī)保報(bào)銷制度層次不明確，許多社區(qū)沒有被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者在大醫(yī)院和社區(qū)的治療費(fèi)用相差不大，既然花同樣的錢看同樣的病，當(dāng)然更愿意選擇醫(yī)療服務(wù)水平高的大醫(yī)院；三是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的知曉率低，不了解我國醫(yī)療制度。從社區(qū)方面分析，一是社區(qū)常見檢查設(shè)備與藥品的短缺，不具備檢查與治療某些常見病的能力；二是社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷普遍較低、技術(shù)水平有限，不能為居民提供很好的醫(yī)療服務(wù)。從大醫(yī)院方面分析，大醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，愿意接收更多的患者，將符合下轉(zhuǎn)入社區(qū)的患者通過各種方式繼續(xù)留在醫(yī)院，增加門診量和住院人數(shù)，以獲取更多的利益。因此，根據(jù)調(diào)查中反映的情況，為推動廣州市分級診療模式的發(fā)展，本研究提出以下建議。

3.1 建立社區(qū)首診制度 建立社區(qū)首診制是實(shí)現(xiàn)分級診療合理布局的關(guān)鍵所在，一方面，社區(qū)首診制有利于社區(qū)醫(yī)生掌握對應(yīng)居民的健康狀況，成為患者健康代理人，負(fù)責(zé)患者在社區(qū)和上級醫(yī)院的治療鏈接，是分級診療模式實(shí)施的基礎(chǔ)；另一方面，大醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診率低，轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難是完善分級診療制度實(shí)施的最大挑戰(zhàn)，而經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動則是導(dǎo)致大醫(yī)院不愿意將符合條件的患者下轉(zhuǎn)入社區(qū)的首要因素[4]。明確的社區(qū)首診制度有利于根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序，并制定有效的監(jiān)督機(jī)制和獎懲機(jī)制，規(guī)范轉(zhuǎn)診中的各項(xiàng)規(guī)章制度，使大醫(yī)院和社區(qū)之間的轉(zhuǎn)診有理可依、有據(jù)可循，更有利于合理地分配醫(yī)療資源，大醫(yī)院和社區(qū)各司其職，共同管理好居民的健康。

3.2 組建醫(yī)療聯(lián)合體 “醫(yī)療聯(lián)合體”概念是在十二五規(guī)劃實(shí)施中提出的，即由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組成“醫(yī)療聯(lián)合體”，居民則選擇就近聯(lián)合體簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診。醫(yī)療聯(lián)合體根據(jù)區(qū)域劃分，一是有利于形成更高效、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而更好地實(shí)現(xiàn)分級診療；二是對醫(yī)療聯(lián)合體成員的服務(wù)、質(zhì)量、文化以及人財(cái)物實(shí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保各級各類人員思想統(tǒng)一，步調(diào)一致，形成凝聚力；三是有利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，彼此密切合作，而不是競爭，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，因此大醫(yī)院專家資源會更容易下沉到社區(qū)，同時(shí)社區(qū)供應(yīng)的藥品和設(shè)備也會更加齊全，一并解決了社區(qū)醫(yī)療條件差的困境[5]。醫(yī)療聯(lián)合體也為老年人健康管理、慢性病管理提供了更廣闊的平臺。當(dāng)然，組建醫(yī)療聯(lián)合體不是實(shí)現(xiàn)分級診療的目的，只是促進(jìn)分級診療發(fā)展的一種方式。

3.3 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置 目前我國絕大部分醫(yī)療資源集中在少數(shù)大醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、基本藥物不全、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平有限，這導(dǎo)致了社區(qū)難以自我完善。因此，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加大對社區(qū)設(shè)備、資金、人才的投入，使居民相信社區(qū)醫(yī)療水平，在患小病時(shí)自愿到社區(qū)就醫(yī)。合理配置醫(yī)療資源可以采取以下方法：合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行區(qū)域性分布，整合有效資源以及重視人才，實(shí)現(xiàn)人力資源共用[6]。政府應(yīng)根據(jù)市內(nèi)各區(qū)人口分布、醫(yī)院等級、多發(fā)病種、地理特點(diǎn)等因素合理有效地分配醫(yī)療資源。同時(shí)也應(yīng)根據(jù)以往調(diào)查研究資料科學(xué)預(yù)測醫(yī)療服務(wù)需求，盡力做到醫(yī)療衛(wèi)生資源的平衡。

3.4 提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)水平 由于社區(qū)發(fā)展空間有限，高學(xué)歷醫(yī)生不愿意長期在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，難以引進(jìn)高水平人才，因此社區(qū)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)有限，而醫(yī)療技術(shù)又是造成居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏信任的重要因素，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是當(dāng)務(wù)之急。其一，可以合理提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工資水平，完善福利補(bǔ)貼制度，適當(dāng)放寬晉升考核標(biāo)準(zhǔn)，將高學(xué)歷、高水平的醫(yī)護(hù)人員留在社區(qū)。其二，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，可以采取以下兩種模式：(1)大醫(yī)院定期向社區(qū)輸入醫(yī)師，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)；(2)建立“雙向協(xié)作轉(zhuǎn)診醫(yī)院”由三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；(3)完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)制度。目前我國已有許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了本科全科醫(yī)學(xué)方向，但我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度還不完善，應(yīng)借鑒國外成熟的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國國情，制定出符合要求的全科醫(yī)生的培養(yǎng)方法，來滿足社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求，使全科醫(yī)生成為居民的健康管理者[7]。

3.5 加強(qiáng)宣傳 調(diào)查結(jié)果顯示，僅有26.5%的社區(qū)對轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行了分級診療模式的宣傳，這無疑會阻礙分級診療制度的落實(shí)，不利于居民有效地配合分級診療制度的實(shí)施。導(dǎo)致分級診療知曉率低的原因主要有社區(qū)宣傳不到位、居民保健意識不夠等。為了提高社區(qū)的知曉率、利用率，社區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)宣傳，使居民了解其職能。宣傳社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，讓社區(qū)居民了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠滿足居民的哪些健康需求，從而使居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[8]。社區(qū)應(yīng)強(qiáng)化其對居民的宣傳職責(zé)，可以通過定期在社區(qū)召開宣講會、舉辦活動等形式，提高居民對分級診療模式的知曉率，從而使分級診療制度得到有效的實(shí)施。

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