蔡廣菊，孫幸幸，何婷婷，張 露，洪 倩

慢性非傳染性疾病(慢病)對(duì)我國(guó)公共健康已構(gòu)成重大威脅，慢病防控成為我國(guó)疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(community health service institutions,CHSI)的重要職能之一。實(shí)踐表明，社區(qū)綜合干預(yù)是有效防控慢病的最佳手段，在我國(guó)開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病綜合防治已成為共識(shí)[1-3]。安徽省自1997年起就將慢病防控納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體規(guī)劃，作為貫穿其“六位一體”功能的重要內(nèi)容，但十幾年來(lái)社區(qū)慢病防控服務(wù)的發(fā)展和現(xiàn)狀如何，所知甚少。尤其作為全省的政治、經(jīng)濟(jì)和文化中心，合肥市社區(qū)慢病防控工作開展較早，衛(wèi)生工作在全省也具有引領(lǐng)作用，摸清該市社區(qū)慢病防控服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、推進(jìn)和規(guī)范社區(qū)慢病防控工作都具有重要意義。本研究針對(duì)合肥市CHSI的慢病防控服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以合肥市轄區(qū)內(nèi)CHSI為調(diào)查對(duì)象。資料來(lái)源于2011年“安徽省公共衛(wèi)生體系慢病防控能力建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查”，該項(xiàng)目研究對(duì)象包括慢病防控機(jī)構(gòu)(含CHSI)和防控人員兩部分，針對(duì)前者的調(diào)查內(nèi)容主要是慢病防控工作開展的基本條件(人財(cái)物等)和工作進(jìn)展，本研究分析的全部數(shù)據(jù)都來(lái)自于該項(xiàng)目所建立的數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 調(diào)查方法 2011年“安徽省公共衛(wèi)生體系慢病防控能力建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查”的設(shè)計(jì)方案，即采用橫斷面研究方法，于2011年3—6月以合肥市作為研究現(xiàn)場(chǎng)，在該市轄區(qū)內(nèi)依據(jù)行政區(qū)劃(瑤海區(qū)、包河區(qū)、廬陽(yáng)區(qū)、蜀山區(qū)、新站區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、高新區(qū)和肥西、長(zhǎng)豐、肥東3縣)對(duì)CHSI進(jìn)行分層抽樣，共抽查159家(覆蓋當(dāng)時(shí)已正常開展工作CHSI的80.0%)，用自擬問(wèn)卷對(duì)慢病防控相關(guān)管理人員進(jìn)行調(diào)查并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)觀察、檢查/核查工作檔案的方式，摸底調(diào)查CHSI慢病防控服務(wù)相關(guān)科室、人員配備和慢病防控服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施覆蓋情況，其中項(xiàng)目實(shí)施狀況為定性調(diào)查(做或未做)。現(xiàn)場(chǎng)收回有效問(wèn)卷150份：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community health service center,CHSC) 40份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(community health service station,CHSS)110份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。其中，高血壓(糖尿病)登記/管理率=登記/管理的高血壓(糖尿病)患者數(shù)/年內(nèi)社區(qū)高血壓(糖尿病)患者數(shù)×100%；高血壓(糖尿病)規(guī)范化管理率=規(guī)范化管理的高血壓(糖尿病)患者數(shù)/年內(nèi)管理高血壓(糖尿病)患者數(shù)×100%；管理人群血壓(血糖)控制率=1年3/4時(shí)間血壓(血糖)控制正常的人數(shù)/已管理的高血壓(糖尿病)人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)慢病防控服務(wù)組織與管理情況 150家CHSI中，76家(50.7%)設(shè)有慢病防控專用場(chǎng)所；26家(17.3%)設(shè)立了慢病科，其余124家CHSI(82.7%)慢病防控工作由全科門診、公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科負(fù)責(zé)；141家(94.0%)配有慢病防控總負(fù)責(zé)人；108家(72.0%)配備了專職管理人員；129家(86.0%)制定了防控規(guī)劃并開展了社區(qū)動(dòng)員(見表1)。

表1 合肥市CHSI慢病防控組織與管理情況〔n(%)〕

Table1 The chronic disease prevention and control institution and management status of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合計(jì)設(shè)專用場(chǎng)所25(625)51(464)76(507)設(shè)慢病科14(350)12(109)26(173)制有防治規(guī)劃36(900)93(845)129(860)設(shè)總負(fù)責(zé)人39(975)102(927)141(940)設(shè)專職管理人員35(875)73(664)108(720)開展社區(qū)動(dòng)員36(900)93(845)129(860)

注：CHSI=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，CHSC=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，CHSS=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2.2 社區(qū)慢病防控服務(wù)實(shí)施覆蓋情況

2.2.1 服務(wù)項(xiàng)目的覆蓋率 社區(qū)干預(yù)為86.0%；慢病監(jiān)測(cè)為80.7%；高危篩查為77.3%；流行病學(xué)調(diào)查為68.7%；死因監(jiān)測(cè)為48.7%；建立監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)為48.0%；開展效果評(píng)價(jià)為33.3%(見表2)。

2.2.2 健康檔案的建立與利用 在已有服務(wù)人口數(shù)統(tǒng)計(jì)的144家CHSI中，有142家(39家CHSC和103家CHSS)建立了健康檔案，總覆蓋率為98.6%，但居民建檔率低(CHSC和CHSS分別僅為17.6%和42.1%)。142家(100.0%)CHSI都建立了紙質(zhì)檔案，有99家(69.7%)對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行了分析；91家(64.1%)建立了電子檔案，僅53家(58.2%)對(duì)電子檔案進(jìn)行了分析；75家(52.8%)建有檔案基礎(chǔ)信息系統(tǒng)(見表3)。

2.2.3 慢病登記/管理 97%以上 CHSI啟動(dòng)了高血壓和糖尿病的登記/管理；對(duì)惡性腫瘤和腦卒中進(jìn)行登記/管理的CHSI>75%；對(duì)已登記的高血壓和糖尿病患者規(guī)范化管理率>90%，管理人群血壓和血糖控制率均高于60%(見表4)。

然而，目前安徽≥18歲成人高血壓患病率達(dá)25.4%，糖尿病患病率為3.2%，惡性腫瘤年均發(fā)病率為145.36/10萬(wàn)[4]，依據(jù)全省2012年≤14歲和15～19歲人口比例(分別為18.35%和6.58%[5])推算，≥18歲人口比例應(yīng)>76.0%，結(jié)合表3、4數(shù)據(jù)保守估計(jì)，平均每CHSC所屬社區(qū)應(yīng)有≥18歲人口24 721人(32527×76.0%)，有高血壓患者數(shù)：6 280人(24 721×25.4%)〔登記率僅7.6%(477/6 280)〕，糖尿病患者數(shù)：792人(24 721×3.2%)〔登記率19.2%(152/792)〕，惡性腫瘤患者數(shù)：36人(24 721×145.36/10萬(wàn))〔登記率38.9%(14/36)〕；平均每CHSS所屬社區(qū)應(yīng)有≥18歲人口4 726人(6 218×76.0%)，高血壓患者數(shù)：1 201人(4 726×25.4%)〔登記率10.0%(120/1 201)〕；糖尿病患者數(shù)：152人(4 726×3.2%)〔登記率24.3%(37/152)〕；惡性腫瘤患者數(shù)：7人(4 726×145.36/10萬(wàn))〔登記率57.1%(4/7)〕。而由于合肥老齡化程度相對(duì)較高，社區(qū)現(xiàn)患慢病人數(shù)應(yīng)該還不只這些[6]，可見該市CHSI對(duì)常見慢病患者的實(shí)際登記和管理率還處于較低水平。

表2 合肥市CHSI慢病防控服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施覆蓋情況〔n(%)〕

Table2 The implementation and coverage status of chronic disease prevention and control service items of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合計(jì)流行病學(xué)調(diào)查30(750)73(664)103(687) 高血壓28(933)73(1000)101(981) 糖尿病27(900)69(945)96(932) 惡性腫瘤17(567)59(808)76(738) COPD2 (67)1 (14)3 (29)慢病監(jiān)測(cè)31(775)90(818)121(807) 監(jiān)測(cè)方式31(775)90(818)121(807) 健康建檔31(1000)87(967)118(975) 醫(yī)院報(bào)告19(613)34(378)53(438) 基線調(diào)研14(452)38(422)52(430) 監(jiān)測(cè)病種31(775)90(818)121(807) 高血壓29(935)90(1000)119(983) 糖尿病30(968)90(1000)120(992) 惡性腫瘤22(710)70(778)92(760) COPD3 (97)1 (11)4 (33) 腦卒中01 (11)1 (08) 精神疾病04 (44)4 (33)死因監(jiān)測(cè)29(725)44(400)73(487)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)21(525)51(464)72(480)高危篩查30(750)86(782)116(773) 高血壓30(1000)86(1000)116(1000) 糖尿病28(933)85(988)113(974) 惡性腫瘤17(567)69(802)86(741) COPD1 (33)01 (09)社區(qū)干預(yù)35(875)94(855)129(860) 高血壓35(1000)93(989)128(992) 糖尿病35(1000)93(989)128(992) 惡性腫瘤24(686)75(798)99(767) COPD1 (29)1 (11)2 (16) 腦卒中1 (29)01 (08) 精神疾病1 (29)2 (18)3 (23)效果評(píng)價(jià)14(350)36(327)50(333)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

表3 合肥市CHSI居民健康檔案建立情況

注：-為無(wú)

表4 合肥市CHSI常見慢病登記和管理情況

Table4 The registration and management status of common chronic disease of CHSI in Hefei

登記和管理相關(guān)指標(biāo)CHSCCHSS合計(jì)高血壓 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕38(950)109(991)147(980) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕38(950)108(982)146(973) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕477(427)120(105)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕366(343)108(98)- 規(guī)范化管理情況〔n(%)〕352(962)103(954)- 管理人群血壓控制情況〔n(%)〕224(612)87(806)-糖尿病 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕39(975)108(982)147(980) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕39(975)107(973)146(973) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕152(114)37(35)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕139(106)35(34)- 規(guī)范化管理情況〔n(%)〕127(914)32(914)- 管理人群血糖控制情況〔n(%)〕85(612)27(771)-惡性腫瘤 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕30(750)96(873)126(840) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕28(700)87(791)115(767) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕14(20)4(6)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕14(17)4(5)-腦卒中 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕26(650)95(864)121(807) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕26(650)90(818)116(773) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕18(22)5(6)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕17(20)4(6)-

注：-為無(wú)

3 討論

3.1 慢病防控現(xiàn)狀與問(wèn)題 在《全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)》(《規(guī)范》)出臺(tái)前，該市以新醫(yī)改中實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為契機(jī)，緊密結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服s務(wù)規(guī)范(2009年版)》及其他慢病相關(guān)規(guī)范和指南，并參照《全國(guó)社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)》(《方案》)，積極推行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體的慢病防控策略，社區(qū)慢病防控工作在部門設(shè)置、資金投入、人員培訓(xùn)、居民建檔、社區(qū)干預(yù)等方面取得了一定的進(jìn)展。本次調(diào)查全市CHSI的慢病防控工作發(fā)現(xiàn)：組織與管理均得到加強(qiáng)，有明確分擔(dān)科室和管理人員，有防治規(guī)劃和社區(qū)動(dòng)員；建檔覆蓋率達(dá)98.6%，高血壓和糖尿病登記/管理覆蓋率在97%以上，惡性腫瘤和腦卒中登記/管理覆蓋率超過(guò)75%。在防控服務(wù)實(shí)施項(xiàng)目方面，90%以上CHSI有針對(duì)高血壓和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查、高危篩查、監(jiān)測(cè)和干預(yù)，70%以上CHSI針對(duì)惡性腫瘤開展了這些工作。

同時(shí)，調(diào)查時(shí)也清晰地看到，目前該市社區(qū)慢病綜合防控尚處于啟動(dòng)狀態(tài)，遠(yuǎn)未達(dá)到系統(tǒng)和規(guī)范：首先，針對(duì)社區(qū)人群慢病及其危險(xiǎn)因素和社區(qū)資源的社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)和管理學(xué)的基線調(diào)研不夠，社區(qū)診斷不足，社區(qū)慢病防控缺乏科學(xué)合理的系統(tǒng)框架。《方案》中指出：社區(qū)應(yīng)基于社區(qū)診斷制定慢病綜合防治規(guī)劃，否則即便制定有慢病防治規(guī)劃并開展社區(qū)動(dòng)員，也難以體現(xiàn)其科學(xué)性和合理性。其次，慢病監(jiān)測(cè)主要限于發(fā)病和患病登記，針對(duì)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)較少，CHSI死因監(jiān)測(cè)覆蓋率較低。第三，已實(shí)施的項(xiàng)目涉及病種有限，主要是高血壓、糖尿病和惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病(COPD)和精神疾病等較少受到關(guān)注；慢病的發(fā)/患病登記/管理也主要針對(duì)這三類慢病。第四，居民建檔率平均不及30%，低于同期全國(guó)城市建檔率(37.6%)[7]，且仍以紙質(zhì)檔案為主，僅64.1%的CHSI實(shí)現(xiàn)電子化，52.8%的CHSI建有檔案基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，但基本未使用，檔案的分析利用不夠，“死檔”現(xiàn)象普遍存在。

3.2 慢病防控形勢(shì)、瓶頸與對(duì)策 安徽省近年來(lái)慢病患病呈快速上升勢(shì)頭，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和COPD分別位居死因的前四位[4]，不僅如此，成年居民慢病行為危險(xiǎn)因素流行率較高，男性現(xiàn)在吸煙率和缺乏體育運(yùn)動(dòng)率分別高達(dá)62.7%和83.7%[8]，這預(yù)示著未來(lái)若干年伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口城鎮(zhèn)化和老齡化的進(jìn)程，慢病患病水平還將呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，防控需求會(huì)不斷增加。合肥作為全省政治經(jīng)濟(jì)和文化中心的省會(huì)城市，人口老齡化程度高于全省平均水平，慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的80%以上[9]，防控形勢(shì)甚為嚴(yán)峻。

但是，薄弱的網(wǎng)底[2]正成為嚴(yán)重制約合肥慢病防控工作發(fā)展的瓶頸，尤其是作為慢病防控前哨的CHSI，其財(cái)力和人力資源還遠(yuǎn)不能滿足防控需求。相關(guān)調(diào)查顯示：合肥社區(qū)慢病防控經(jīng)費(fèi)投入明顯不足[10]，不及2004年全國(guó)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)水平[11]；CHSI基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱[10]；防控人員數(shù)量不足、兼職過(guò)多[12]，再加上重治輕防的專業(yè)結(jié)構(gòu)、低學(xué)歷/職稱以及普遍較短的慢病防控工作年限(77.0%≤5年)，致使現(xiàn)有隊(duì)伍對(duì)慢病防與治的理論知識(shí)和實(shí)踐水平兼有欠缺[12]，直接影響了社區(qū)慢病防控工作執(zhí)行能力。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)該市社區(qū)慢病防控服務(wù)水平距離現(xiàn)行《規(guī)范》等文件規(guī)定和示范區(qū)達(dá)標(biāo)要求(如高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60.0%等)[12]存有較大提升空間。

目前，為切實(shí)加強(qiáng)慢病防控工作，合肥根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)部署，結(jié)合建立文明/衛(wèi)生城市，正積極推進(jìn)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作[13]，以促成有利于慢病防控的社會(huì)氛圍，但無(wú)論如何，筑牢慢病防控的前哨和網(wǎng)底應(yīng)是重中之重，政府有關(guān)部門必須在政策層面上予CHSI以傾斜，逐步增加其慢病防控經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、加強(qiáng)其基礎(chǔ)設(shè)施和人員建設(shè)，著實(shí)提高其防控能力；在技術(shù)層面上，由于工作處于起步階段，尤其要強(qiáng)調(diào)和堅(jiān)持CHSI慢病防控工作的科學(xué)化和規(guī)范化管理，即遵照“社區(qū)動(dòng)員、全面建檔、社區(qū)診斷、制定規(guī)劃、高危篩查、監(jiān)測(cè)報(bào)告、系統(tǒng)管理、健康干預(yù)”的工作模式[2,14]，逐步建立并完善慢病干預(yù)和管理的制度以及監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的機(jī)制。

志謝：本調(diào)研得到安徽省和合肥市衛(wèi)生行政主管部門的支持，在此表示衷心感謝!

1 衛(wèi)生部慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)專家指導(dǎo)組.我國(guó)慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)工作總結(jié)報(bào)告(一)[J].中國(guó)慢病預(yù)防與控制,2002,10(1):29-31.

2 李志新.社區(qū)慢性病患者自我管理中心理問(wèn)題分析與干預(yù)對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：3191.

3 劉盈，張開金，湯仕忠，等.城市社區(qū)常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1)：76.

4 安徽網(wǎng).合肥死因監(jiān)測(cè)結(jié)果[EB/OL].(2012-10-25)[2014-01-23].http://www.ahwang.cn/hefei/20121025/1207999.shtml.

5 安徽省統(tǒng)計(jì)局.安徽統(tǒng)計(jì)年鑒—2013[EB/OL].(2013-09-25)[2014-01-15].http://www.ahtjj.gov.cn/tjj/web/tjnj_view.jsp.

6 合肥新聞網(wǎng).合肥市人口老齡化現(xiàn)象日趨加劇[EB/OL].(2012-10-22)[2014-10-17].http://www.ah.xinhuanet.com/2012-10/22/c_113445380.htm.

7 董曉紅,孫靜,朱勁松,等.健康檔案在我國(guó)社區(qū)慢病管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013,27(2):391-393.

8 吳慶生,李建,王淑芬,等.安徽省成年居民慢病相關(guān)行為因素調(diào)查[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(1):12-14.

9 新民網(wǎng).合肥人均期望壽命達(dá)發(fā)達(dá)國(guó)家水平[EB/OL].(2012-10-24)[2014-01-23].http://news.xinmin.cn/domestic/gnkb/2012/10/24/16854051.html.

10 何婷婷,洪倩.合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防治能力建設(shè)的現(xiàn)況研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(3):311-316.

11 白雅敏,周敏茹,陳波,等.全國(guó)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)基本情況調(diào)查[J].中國(guó)慢病預(yù)防與控制,2007,15(1):2-6.

12 洪倩,何婷婷,李賢相,等.皖中公共衛(wèi)生體系慢病防控人力資源現(xiàn)狀分析[J].中華疾病控制雜志,2013,17(10):886-890.

13 合肥市衛(wèi)生局.合肥市衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)建全國(guó)文明城市(衛(wèi)生城市)工作實(shí)施方案[EB/OL].(2012-06-21)[2014-01-23].http://www.hefei.gov.cn/n1105/n32798/n277198/n277985/24455457.html.

14 莊魯,陳潔.城區(qū)慢性非傳染性疾病管理模式探討[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,11(11):1176-1178.