蔣培余，賈亞南，陳婉玉，沈志坤

為解決農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)老化、服務(wù)能力弱化等問題，受湖州市政府委托，湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院于2007年率先在浙江省開展了定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作。2009年3月，在浙江省政府的大力支持下，省教育廳、衛(wèi)生廳、財政廳、人事廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生試點(diǎn)工作的通知》，在全省范圍內(nèi)全面推開了定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作。2007年至今，全省共招收專科層次定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學(xué)生3 932名，已有750余名畢業(yè)生在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就業(yè)上崗1～3年。然后，定向生上崗后能否適應(yīng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的崗位要求，能否“下得去、用得上、留得住”等是關(guān)乎政府免費(fèi)定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生計劃的實施成效、地方高等院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量以及農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重大問題。本研究就定向培養(yǎng)新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)效果和影響因素進(jìn)行調(diào)查，并針對存在問題開展相應(yīng)的對策研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以湖州師范學(xué)院定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的三個主要生源地：湖州、嘉興、舟山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)新上崗1～3年的定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生為評價對象。

1.2 研究方法 參照文獻(xiàn)[1-2]，設(shè)計“浙江省新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果評價表”，包括社區(qū)居民用表、用人單位用表和新上崗社區(qū)醫(yī)生用表。其中2013年7—8月，利用在校的定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學(xué)生暑期回生源地開展社區(qū)衛(wèi)生實踐的機(jī)會，通過隨機(jī)訪談在社區(qū)居民中開展對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的評價而完成社區(qū)居民用表；2013年9月—2014年3月，利用信函和調(diào)研等形式由用人單位安排，主要針對2010—2012年畢業(yè)于本校的定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生開展服務(wù)效果評價而完成用人單位用表和新上崗社區(qū)醫(yī)生用表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)用Excel 2003建庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。等級資料采用秩和檢驗，相關(guān)性分析采用單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的評價 在每名新上崗社區(qū)醫(yī)生提供服務(wù)的社區(qū)居民中選擇2～3名社區(qū)居民進(jìn)行訪談，共訪談940人，完成問卷940份，問卷有效回收率為100.0%。被調(diào)查的社區(qū)醫(yī)生數(shù)為377人，其中159名新上崗社區(qū)醫(yī)生由本校定向培養(yǎng)，占42.2%。社區(qū)居民對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的總體評價為：非常滿意占32.9%(309/940)，滿意占51.6%(485/940)，較滿意占14.4%(135/940)，不滿意占1.1%(11/940)。具體評價見表1。

社區(qū)居民認(rèn)為新上崗社區(qū)醫(yī)生目前最需要得到提高或改善的方面依次為臨床技能水平(22.7%，213/940)、專業(yè)核心知識(20.5%，193/940)、公共衛(wèi)生服務(wù)能力(13.1%，123/940)、溝通交流能力(12.5%，118/940)、患者信任度(10.0%，94/940)，其對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的總體評價與新上崗社區(qū)醫(yī)生的不同工作年限之間無相關(guān)性(r=-0.024，P>0.05)。

2.2 用人單位和新上崗社區(qū)醫(yī)生對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的評價 根據(jù)定向就業(yè)協(xié)議，通過信函和調(diào)研形式聯(lián)系用人單位、發(fā)放問卷，包括用人單位和新上崗社區(qū)醫(yī)生2種調(diào)查用表。涉及用人單位78家，發(fā)放問卷360份，回收330份，問卷有效回收率為91.7%。調(diào)查評價165名新上崗社區(qū)醫(yī)生，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站57人(占34.5%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心108人(占65.5%)；工作年限中1年有82人(占49.7%)，2年有43人(占26.1%)，3年有40人(占24.2%)；新上崗社區(qū)醫(yī)生畢業(yè)后參加1種或以上的畢業(yè)后教育，其中脫產(chǎn)去縣級醫(yī)院進(jìn)修25人(15.2%)，全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)79人(47.8%)，全科崗位培訓(xùn)31人(18.5%)，臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)歷教育101人(61.1%)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育33人(19.7%)，半脫產(chǎn)進(jìn)修4人(2.4%)。用人單位對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果總體評價為：非常滿意占35.2%(58/165)，滿意占50.9%(84/165)，較滿意占13.9%(23/165)，無不滿意者。新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果自我評價為：非常滿意占24.2%(40/165)，滿意占53.4%(88/165)，較滿意占21.8%(36/165)，不滿意占0.6%(1/165)。二者對服務(wù)效果的總體評價間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.482，P<0.05)。用人單位對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的總體評價與新上崗社區(qū)醫(yī)生的不同工作年限之間無相關(guān)性(r=0.107，P>0.05)。具體評價見表2。

表1 社區(qū)居民對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的評價〔n(%)〕

Table1 Evaluation of effect of health service on the new posts community physicians by residents

評價項目與內(nèi)容非常滿意滿意較滿意不滿意很不滿意職業(yè)態(tài)度與品質(zhì) 敬業(yè)精神492(523)417(444)30(32)1(01)0 職業(yè)道德486(517)397(422)57(61)00 法紀(jì)倫理509(542)379(403)48(51)4(04)0 心理素質(zhì)453(482)417(444)67(71)3(03)0 個人品質(zhì)496(528)393(418)46(49)5(05)0工作環(huán)境熟悉度 地理位置463(493)379(403)86(91)9(10)3(03) 工作職責(zé)439(467)379(403)98(105)18(19)6(06) 相關(guān)政策與制度436(464)338(360)128(136)32(34)6(06)人際關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系482(513)382(406)74(79)2(02)0 溝通交流465(495)386(411)85(90)4(04)0 信任度426(453)409(435)99(105)6(07)0社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果 服務(wù)態(tài)度477(507)396(421)66(71)1(01)0 專業(yè)知識運(yùn)用409(435)413(439)115(123)3(03)0 臨床技能水平410(436)417(444)104(110)9(10)0 常用診療設(shè)備使用478(509)374(398)78(83)10(10)0 指導(dǎo)用藥475(505)373(397)91(97)1(01)0 治療效果418(445)405(431)111(118)6(06)0 急救技能和轉(zhuǎn)診405(431)402(428)124(132)9(09)0 慢病管理422(449)401(426)106(113)11(12)0 健康檔案420(447)373(397)128(136)18(19)1(01) 健康教育382(406)382(406)140(149)33(36)3(03) 預(yù)防保健419(446)389(414)119(127)13(13)0 健康管理421(448)387(412)119(127)13(13)0 家庭訪視343(365)395(420)159(169)43(46)0

表2 用人單位和新上崗社區(qū)醫(yī)生對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的評價〔n(%)〕

2.3 新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的影響因素分析 用人單位認(rèn)為影響新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的主要因素是職業(yè)態(tài)度與個人品質(zhì)(84.2%，139/165)，認(rèn)為學(xué)校教育項目中影響新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的主要因素是專業(yè)核心知識(49.7%，82/165)，認(rèn)為用人單位相關(guān)因素中影響新上崗社區(qū)服務(wù)效果的主要因素是提供進(jìn)修和崗位培訓(xùn)(40.0%，66/165)，認(rèn)為職業(yè)發(fā)展路徑中影響新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的主要因素是脫產(chǎn)去縣級及以上醫(yī)院進(jìn)修(43.0%，71/165)，與新上崗社區(qū)醫(yī)生的看法基本一致。見表3～6。

表3 新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的影響因素〔n(%)〕

Table3 The influencing factors of the new posts community physicians service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生職業(yè)態(tài)度與個人品質(zhì)139(842)133(806)服務(wù)態(tài)度123(745)123(745)專業(yè)核心知識122(739)101(612)溝通交流能力114(691)112(679)臨床技能水平97(588)97(588)團(tuán)隊合作能力56(339)53(321)公共衛(wèi)生服務(wù)能力44(267)46(279)醫(yī)患關(guān)系37(224)55(333)

表4 學(xué)校教育項目對提高新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的影響〔n(%)〕

Table4 The influence of school education program to improve the new posts community physicians service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生專業(yè)核心知識82(497)86(521)臨床技能水平63(382)82(497)職業(yè)態(tài)度與個人品質(zhì)50(303)23(139)公共衛(wèi)生服務(wù)能力37(224)24(145)溝通交流能力27(164)18(109)學(xué)習(xí)能力25(152)18(109)團(tuán)隊合作能力21(127)9(55)服務(wù)態(tài)度14(85)5(30)醫(yī)患溝通技巧10(61)9(55)

表5 用人單位相關(guān)因素對提高新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的影響 〔n(%)〕

Table5 The influence of related factors of the directional training units to improve the new posts community medical service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生提供進(jìn)修或崗位培訓(xùn)66(400)61(370)解決編制57(345)34(206)良好的團(tuán)隊合作52(315)51(309)熟悉的工作環(huán)境38(230)40(242)激勵機(jī)制好42(255)22(133)經(jīng)濟(jì)效益好33(200)21(127)醫(yī)患關(guān)系好9(55)30(182)工作壓力4(24)12(73)

3 討論

定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是政府解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍總量不足、年齡老齡化和服務(wù)能力弱化等問題的重要舉措。2010年浙江省首屆定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)定向就業(yè)，至今，已有4屆定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向就業(yè)。社區(qū)居民、用人單位對定向培養(yǎng)新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的總體評價是滿意的，定向培養(yǎng)的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生得到了用人單位和社區(qū)居民的認(rèn)可。當(dāng)然，也有少數(shù)新上崗社區(qū)醫(yī)生因溝通能力弱、專業(yè)核心知識不扎實、臨床技能水平低、公共衛(wèi)生服務(wù)能力弱等導(dǎo)致社區(qū)居民對其服務(wù)效果的不滿意，而溝通能力弱是導(dǎo)致社區(qū)居民不滿意的主要因素?？梢姡己糜行У娜穗H溝通是建立健康和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

表6 職業(yè)發(fā)展路徑對提高新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的影響〔n(%)〕

Table6 The influence of occupation development path to improve the new posts community physicians service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生脫產(chǎn)去縣級及以上醫(yī)院進(jìn)修71(430)61(370)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)58(352)47(285)全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)33(200)26(158)師徒式帶教22(133)36(218)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目18(109)18(109)半脫產(chǎn)進(jìn)修18(109)12(73)直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作站工作15(91)6(36)臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)歷教育9(55)12(73)

本研究表明，社區(qū)居民、用人單位對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果的總體評價與新上崗社區(qū)醫(yī)生的不同工作年限之間無相關(guān)性，說明醫(yī)藥衛(wèi)生人才的成長和培養(yǎng)是一個終身學(xué)習(xí)的過程，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后還是一位“準(zhǔn)醫(yī)生”，還必須要經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)。世界全科醫(yī)生組織著名專家Dieon教授曾說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓(xùn)的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便要注定付出高昂的代價”[3]。醫(yī)學(xué)生接受畢業(yè)后教育是醫(yī)學(xué)人才成長的重要環(huán)節(jié)，定向生就業(yè)后用人單位為其提供了不同的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育機(jī)會，其中脫產(chǎn)去縣級醫(yī)院進(jìn)修的占15.2%，全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)占47.8%，全科崗位培訓(xùn)占18.5%，臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)歷教育占61.1%，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育占19.7%，半脫產(chǎn)進(jìn)修占2.4%。本研究顯示，提供進(jìn)修或崗位培訓(xùn)機(jī)會被認(rèn)為是提升服務(wù)效果最主要的影響因素，而脫產(chǎn)去縣級及以上醫(yī)院進(jìn)修和參加全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)被認(rèn)為是最主要的職業(yè)發(fā)展路徑。此外，新上崗社區(qū)醫(yī)生還認(rèn)為師徒式帶教比全科崗位培訓(xùn)更有效。當(dāng)然，相對于用人單位解決編制，新上崗社區(qū)醫(yī)生則更看重良好的團(tuán)隊合作和熟悉的工作環(huán)境。本研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)定向生非生源地就業(yè)后因住房、語言交流、風(fēng)俗習(xí)慣等問題而流失。因此，提升定向培養(yǎng)新上崗社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及政府、學(xué)校教育、用人單位等多方面因素的影響。

4 對策研究

4.1 深化學(xué)校定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)效果提供質(zhì)量保障 調(diào)查顯示，對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果評價滿意排在前5位的影響因素是職業(yè)態(tài)度和個人品質(zhì)好、服務(wù)態(tài)度好、專業(yè)核心知識扎實、臨床技能水平好和溝通交流能力強(qiáng)。其中有3項都屬于醫(yī)學(xué)人文教育的范疇，醫(yī)學(xué)人文教育在醫(yī)學(xué)生成長過程中有著舉足輕重的作用，醫(yī)生的愛心可以化解患者的痛苦，醫(yī)生的人文素質(zhì)常常決定服務(wù)的質(zhì)量[4]。因此，學(xué)校應(yīng)進(jìn)一步明確人才培養(yǎng)定位、優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，強(qiáng)化職業(yè)道德和人文素質(zhì)培養(yǎng)、強(qiáng)化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)定位、不斷提升其職業(yè)道德和臨床實踐能力，為其上崗后適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位要求打下扎實的基礎(chǔ)。

4.2 開展“本土化”定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)工作，為新上崗定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)效果提供熟悉的就業(yè)環(huán)境 少數(shù)定向生非生源地就業(yè)后因住房、語言交流困難等而流失，導(dǎo)致了人才的浪費(fèi)。另外，章曄等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，定向生5年服務(wù)期滿后，只有34.2%的定向培養(yǎng)生愿意繼續(xù)留在農(nóng)村基層工作，這就意味著強(qiáng)制5年的服務(wù)期滿后定向培養(yǎng)生流失率可能更大。因此，要使定向生真正“下得去、留得住”的關(guān)鍵是招生就業(yè)“本土化”，制定定向生生源地就業(yè)的相關(guān)政策，可以具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)乃至村本級招生就業(yè)。定向生畢業(yè)后回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)，不僅在語言溝通上無障礙，又能了解當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)土民情、風(fēng)俗習(xí)慣，而且住房等基本生活問題有保障，這樣才能真正扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民，有助于服務(wù)潛能的發(fā)揮。

4.3 加強(qiáng)定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展路徑規(guī)劃，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)效果提供職業(yè)發(fā)展平臺 不同的職業(yè)發(fā)展路徑對提高新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生服務(wù)效果產(chǎn)生不同的影響。因此，有必要根據(jù)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的崗位要求，指導(dǎo)定向生做好職業(yè)發(fā)展路徑的規(guī)劃。有條件的單位可以直接安排定向生去縣級及以上醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修或全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)1～2年；無條件的單位可采用半脫產(chǎn)進(jìn)修方式，先讓定向生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就業(yè)3個月，在工作實踐中發(fā)現(xiàn)自己的薄弱環(huán)節(jié)，然后帶著問題去上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，再回社區(qū)實踐，循環(huán)培訓(xùn)。在培訓(xùn)模式上，可采用以社區(qū)問題為基礎(chǔ)的教學(xué)培訓(xùn)模式，加強(qiáng)適宜技術(shù)和溝通交流技巧等培訓(xùn)，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)效果提供發(fā)展平臺。

4.4 建立完善的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)制度，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)效果提供政策支撐 “收入低、發(fā)展空間小和社會認(rèn)可度低”等是當(dāng)前定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)生流失的主要原因[5]。雖然招生、就業(yè)“本土化”是定向生在農(nóng)村基層“留得住”的前提條件，然而，定向生就業(yè)后能否安心農(nóng)村基層工作、能否擔(dān)當(dāng)起農(nóng)民健康的“守門人”，又能否順利通過國家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試成為一名合格的社區(qū)醫(yī)生是學(xué)校、衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生行業(yè)在“人才培養(yǎng)、使用、發(fā)展”等環(huán)節(jié)上需要共同關(guān)注的重要問題。為確?！岸ㄏ蛘猩?、定向培養(yǎng)和定向就業(yè)”社區(qū)醫(yī)學(xué)人才能扎根農(nóng)村，不僅要切實解決好人員編制、養(yǎng)老保險以及工資待遇、基本住房等自身生存問題；還要建立完善的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)人才成長激勵機(jī)制[6]，以解決其服務(wù)能力提升、學(xué)歷提升、職稱晉升等職業(yè)發(fā)展問題。只有落實保障機(jī)制，才能穩(wěn)定人才隊伍，才能服務(wù)農(nóng)村、扎根農(nóng)村，才能推動農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

1 董海瑛,萬學(xué)紅,吳敏.醫(yī)學(xué)畢業(yè)生勝任特征模型的構(gòu)建[J].中國循征醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(5)：348-354.

2 何坪,姚安貴,鄧宇,等.重慶市社區(qū)醫(yī)生在職培訓(xùn)的需求分析及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(2):421-424.

3 杜文娜,許璐璐.全科醫(yī)生制度下全科醫(yī)學(xué)教育的思考[J].黑龍江高教研究,2012,31(4):69-71.

4 韓啟德.著眼于基本醫(yī)療 促進(jìn)全民健康[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社科版,2009,30(8):1-3.

5 章曄,趙海軍,鐘要紅,等.對浙江省農(nóng)村社區(qū)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生入職意愿的調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(12):907-909.

6 周爍,賈國葆.農(nóng)村基層社區(qū)定向醫(yī)學(xué)生激勵機(jī)制研究——以浙江省為例[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2012,20(4):655-657.