黃 浩，黃仕春，鐘 珍，徐良玉

政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展已有十余年，服務(wù)的內(nèi)容由早期的以基本醫(yī)療為主到目前的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)并重，社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)的工作任務(wù)及服務(wù)量增長，由于公共衛(wèi)生服務(wù)基本上是免費的，社康中心的業(yè)務(wù)收入沒有顯著增加，但實行的仍然是院辦院管、差額財政撥款的管理方式，購買公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費不足，基于生存和發(fā)展需要以及醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的同一考核口徑，社康中心很可能出現(xiàn)趨利行為和過度醫(yī)療現(xiàn)象，績效考核的主要方向也集中在醫(yī)療服務(wù)上。如何調(diào)動社康中心員工的積極性，在公共衛(wèi)生工作中投入更多的人力物力，推動社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展，更好地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性，深圳市龍崗中心醫(yī)院社康管理中心(社管中心)從2013年開始嘗試以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的新的績效管理辦法，取得了不錯的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于深圳市龍崗中心醫(yī)院社管中心2012年1—12月和2013年1—12月兩個時間段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)記錄和日常工作記錄。其中2012年1—12月為新型績效管理模式實施前時間段，2013年1—12月為新型績效管理模式實施后時間段。

1.2 以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的績效管理模式構(gòu)建方法

1.2.1 為了與醫(yī)院本部保持一致，績效工資按季度發(fā)放。實行兩級分配：社管中心以社康中心為單位進行一級分配，各社康中心對員工實行二級分配，并分別制定相應(yīng)的績效分配方案。本研究只討論一級績效分配方案。

1.2.2 一級績效分配堅持績效優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平的原則，績效工資的數(shù)量實行總量控制、分項目根據(jù)貢獻大小按比例分配，分為基本績效工資、效益績效工資、工作量績效工資三大項，其中績效工資總量的40%依據(jù)標(biāo)化工作量進行分配。

1.2.3 設(shè)定一級績效分配工作量考核指標(biāo) 指標(biāo)設(shè)定的基本原則是全面、可及、可控，突出重點推進項目。借鑒國內(nèi)學(xué)者的經(jīng)驗[1]，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》規(guī)定的11項社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目，除衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管外，對其他10項工作設(shè)立了11個指標(biāo)及不同的標(biāo)化系數(shù)，其他5個指標(biāo)的設(shè)定主要是兼顧到全科醫(yī)療的均衡發(fā)展及日常工作的順利開展、安全工作等方面，16個指標(biāo)作為進行季度績效工資分配的工作量考核指標(biāo)，標(biāo)化系數(shù)的設(shè)定主要依據(jù)工作的難易程度、完成單位數(shù)量所需的時間(完成一門診人次10～15 min系數(shù)為1)。另外年度需要重點推進的項目增加一定的權(quán)重，如健康教育講座標(biāo)化系數(shù)設(shè)定為20，主要是依據(jù)每次講座需要2～3人參與、時間2～3 h，而且要準(zhǔn)備課件、準(zhǔn)備會場、與社區(qū)聯(lián)系，另外歷年開展情況不太理想，是社管中心本年度要重點推進的工作之一?？己酥笜?biāo)與標(biāo)化系數(shù)經(jīng)過廣泛征求意見及經(jīng)濟管理委員會三次的討論后確定，見表1。

1.2.4 依據(jù)《深圳市社區(qū)健康服務(wù)整體管理評估標(biāo)準(zhǔn)》制定質(zhì)量考核指標(biāo)，并制定負(fù)激勵機制，實行全院一致的單項獎懲辦法及安全責(zé)任管理。

1.2.5 二級分配 社管中心根據(jù)一級分配方案對二級分配設(shè)立指導(dǎo)原則，各社康中心根據(jù)指導(dǎo)原則制定二級分配方案，實行績效二次分配。

表1 一級績效分配工作量考核指標(biāo)

Table1 The performance indicator of first class performance-related pay distribution

序號項目標(biāo)化系數(shù)1門診量(人次)12醫(yī)技檢查(項次)13中醫(yī)理療(項次)14家庭病床(人次)25預(yù)防接種(人次)16學(xué)生體檢(例)057兒童保健(人次)28產(chǎn)婦保健(人次)19孕婦保健(例)110新建健康檔案(份)0511健康教育講座(次)2012老年保健(例)113新建老年保健專案(例)314新建高血壓、糖尿病、體弱兒專案(例)315高血壓、糖尿病患者管理(人次)116精神病患者管理(人次)2

1.3 效果評價方法

1.3.1 員工評價 采用匿名電子問卷調(diào)查的方式來了解社康中心員工對新型績效管理方案的真實意見。調(diào)查問卷有8個問題，包括：方案對社區(qū)公共衛(wèi)生工作發(fā)展的影響、增加公共衛(wèi)生工作量對績效工資的影響、方案對員工工作積極性的激勵作用、員工對方案的公平性和公正性評價、員工對方案的支持程度、通過績效管理是否體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻、上下級之間溝通的重要性、員工對目前績效工資水平的滿意度，每個問題有非常正面/非常滿意(5分)、較正面/較滿意(4分)、不確定(3分)、較負(fù)面/較不滿意(2分)、非常負(fù)面/非常不滿意(1分)5個選項。

1.3.2 新型績效管理模式實施前后公共衛(wèi)生服務(wù)量的變化 對設(shè)置績效考核指標(biāo)的9項公共衛(wèi)生工作10個工作指標(biāo)及同期門診量進行同一口徑的數(shù)量統(tǒng)計，將新型績效管理模式實施后即2013年的數(shù)量與新型績效管理模式實施前即2012年的數(shù)量進行對比，并對2013年的社康中心數(shù)量、政府的管理政策進行比較，排除可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件Excel進行調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)收集與描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 員工評價 一級績效分配方案實施3個季度后，于2013年10月24—31日，對各社康中心員工進行了一次網(wǎng)上匿名問卷調(diào)查，241名員工中有188人提交了問卷，其中有153人(81.4%)認(rèn)為一級方案能促進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展，125人(66.5%)支持一級方案實施，133人(71.1%)認(rèn)為通過績效管理體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻(見表2)。

2.2 2012年與2013年公共衛(wèi)生服務(wù)量比較 截至12月31日，2013年高血壓、糖尿病、精神病患者的管理人數(shù)分別增加了107.7%、110.8%、246.8%，新建健康檔案增加93.1%，兒童保健增加76.1%，老年人保健增加40.1%，預(yù)防接種增加25.3%，孕婦保健增加9.8%，健康教育講座基本持平，但產(chǎn)婦保健略有下降(見表3)。

3 討論

績效管理是所有企事業(yè)單位長期面臨的難題，個別機構(gòu)甚至在內(nèi)部懸賞巨額紅包征集各方面都滿意的績效管理方案，雖然無法考證，但仍然可以提示績效管理的重要性與復(fù)雜性。在目前院辦院管、差額撥款的體制下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的績效管理就顯得更加復(fù)雜。由于醫(yī)院本部的工作重點在臨床醫(yī)療，而社康中心的側(cè)重點是公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療，工作內(nèi)容的差異、特別是創(chuàng)收能力的差距，使社康中心員工在醫(yī)院的績效分配體系中處于不利的地位。社管中心成立后，財務(wù)管理等相對獨立，為制定相對獨立的績效管理體系奠定了基礎(chǔ)。

近幾年來，許多學(xué)者對社康中心的績效管理進行了深入的研究[1-4]，也探索出許多行之有效的管理辦法，但以社管中心為平臺、特別是以促進社區(qū)公共衛(wèi)生工作發(fā)展為側(cè)重點的績效管理辦法尚少見報道。公共衛(wèi)生服務(wù)工作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作任務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益性的具體表現(xiàn)，但由于基本是免費服務(wù)，再加上資源配置的局限性，在日常工作中未得到足夠的重視或缺乏主動性、積極性，許多公共衛(wèi)生服務(wù)工作主要以應(yīng)付上級檢查為目標(biāo)，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢。以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的績效管理模式在績效考核指標(biāo)設(shè)置時，深刻認(rèn)識到目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的困境，在16項工作量考核指標(biāo)中，公共衛(wèi)生服務(wù)方面有11項(占68.8%)，以引導(dǎo)社康中心逐漸增加對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，有效地激發(fā)了社康中心員工的積極性，2013年公共衛(wèi)生服務(wù)量比2012年大幅增加。在宏觀政策方面，2013年深圳市的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費政策沒有改變；2012年全院有20家中心，為了優(yōu)化管理2013年6月撤并了兩家中心，10月份新開業(yè)1家中心，中心數(shù)量較2012年減少1家，因此工作量的增加可以排除環(huán)境或政策等其他因素的影響。不過健康教育講座增加不明顯，產(chǎn)婦保健數(shù)量減少了8.8%，考慮可能與社康中心數(shù)量減少有關(guān)。另外，2013年同期門診量比2012年增長12.6%，提示該績效管理模式在大力促進公共衛(wèi)生服務(wù)工作時，也能促進基本醫(yī)療的不斷發(fā)展。

工作量考核指標(biāo)的設(shè)置與標(biāo)化是績效管理方案能否成功的第一步[1]，也是關(guān)鍵所在，這是管理層面意志、目標(biāo)的具體化，是到達目標(biāo)的路徑，因此要把握全面、可及、可控的基本原則，突出重點推進項目，對薄弱項目適當(dāng)增加權(quán)重，引導(dǎo)社康中心增加人力、物力的投

表2 一級績效分配方案問卷調(diào)查結(jié)果〔n(%)〕

注：有187人回答了“通過績效管理體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻”，有185人回答了“上下級之間溝通的重要性”

表3 2012年與2013年公共衛(wèi)生服務(wù)量比較

入?？杉啊⒖煽卦瓌t是能夠利用現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行正確的統(tǒng)計，并按《深圳市社區(qū)健康服務(wù)整體管理評估標(biāo)準(zhǔn)》進行質(zhì)量控制。

為了全面了解績效管理方案的公平性與合理性，實施3個季度后，10月24—31日，本研究對各社康中心員工進行了一次網(wǎng)上匿名問卷調(diào)查，大部分員工認(rèn)為一級方案能促進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展、通過績效管理體現(xiàn)了自己的勞動價值及貢獻，所以支持一級方案實施；超過一半的員工認(rèn)為目前的方案是公平合理的；另外超過90%的員工認(rèn)為上下級之間的溝通非常重要或較重要，提示溝通工作在管理過程中有舉足輕重的作用。

成立社管中心對社康中心進行相對獨立的管理，是深圳市“摸著石頭過河”的一個舉措，龍崗中心醫(yī)院社管中心以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的績效管理模式探討旨在拋磚引玉，仍然存在一些問題需要逐年完善。

1 何能清，黃俊芳，廖小兵，等.實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展的社康中心績效管理模式探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6)：1770-1773.

2 王玉霞，高樹芬，張海燕，等.績效考核在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)精細(xì)化管理中的效能探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：1408-1410.

3 葉林書，劉喆，張杰，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效評價實踐探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，1(1)：22-24.

4 裘霞敏，虞國榮，趙建江，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效管理體系構(gòu)建的探討[J].初級衛(wèi)生保健與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，2012，3(2)：73-75.