張 磊，馮澤永，李洮庭

組織承諾是指隨著員工對組織時間、精力、感情等付出的增加，而希望繼續(xù)留在組織中的一種心理現(xiàn)象,是促使員工持續(xù)其職業(yè)行為的心理契約[1]。Porter等[2]指出，組織承諾是預(yù)測員工流動率的良好指標，是對組織整體的更全面、更長久的反映。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員的組織承諾度與離職意向、服務(wù)質(zhì)量與效率高度相關(guān)[3]。社區(qū)醫(yī)生即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，是居民健康的守門人，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，社區(qū)醫(yī)生組織承諾水平?jīng)Q定了社區(qū)醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性，而社區(qū)醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性對于居民健康的影響至關(guān)重要。目前，國內(nèi)專門針對社區(qū)醫(yī)生組織承諾的研究較少，本研究對重慶市社區(qū)醫(yī)生的組織承諾及影響因素進行了調(diào)查研究，為穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊伍提供政策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年3—6月采用分層隨機抽樣方法對重慶市一圈兩翼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的197名社區(qū)醫(yī)生進行問卷調(diào)查。其中男89名，女108名；年齡25歲及以下10名，26～30歲39名，31～40歲69名，41～50歲40名，51歲及以上39名；未婚30名，已婚159名，離異或喪偶8名；文化程度：中專及以下31名，大專98名，本科68名；執(zhí)業(yè)類別：臨床醫(yī)生124名，公共衛(wèi)生醫(yī)生45名，中醫(yī)醫(yī)生28名；專業(yè)：?？漆t(yī)學76名，全科醫(yī)學34名，專科醫(yī)學轉(zhuǎn)全科醫(yī)學35名，中醫(yī)學26名，中西醫(yī)結(jié)合26名；職稱：無職稱33名，初級職稱93名，中級職稱57名，副高級職稱及以上14名；本單位工作3年以內(nèi)46名，3～5年31名，>5～10年18名，>10～15年26名，15年以上76名；有編制146名，無編制51名；月總收入：<3 000元106名，3 000～5 000元91名。由研究者現(xiàn)場發(fā)放問卷，向社區(qū)醫(yī)生詳細講解調(diào)查目的、內(nèi)容和填寫要求，采用無記名方式填寫。共發(fā)放問卷210份，回收197份，有效回收率為93.8%。

1.2 問卷調(diào)查 問卷由兩部分組成，(1)一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計，內(nèi)容包括社區(qū)醫(yī)生的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、執(zhí)業(yè)類別、專業(yè)、職稱、本單位工作年限、編制、月總收入、所在醫(yī)院的機構(gòu)類別。(2)在中國職工組織承諾量表的基礎(chǔ)上設(shè)計適合社區(qū)醫(yī)生的組織承諾量表。社區(qū)醫(yī)生組織承諾由感情承諾、規(guī)范承諾、理想承諾、持續(xù)承諾4個維度組成，每個維度包括 5 個條目，共 20個條目。量表采用Likert 5級計分法，完全不同意為1分，完全同意為 5分，總分為 20～100 分，分數(shù)越高說明組織承諾越高。研究表明，該量表的內(nèi)部一致性良好，各維度Cronbach′s α值均大于0.7。

1.3 深度訪談 就社區(qū)醫(yī)生組織承諾的影響因素訪談了重慶市14名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負責人和79名社區(qū)醫(yī)生。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)生組織承諾得分情況 197名社區(qū)醫(yī)生組織承諾總分為(66.2±13.0)分，其中感情承諾(18.1±3.5)分，規(guī)范承諾(18.2±3.6)分，理想承諾(15.5±4.3)分，持續(xù)承諾(14.4±3.9)分。

2.2 組織承諾影響因素的多元線性逐步回歸分析 以組織承諾總分及各維度得分作為因變量，以醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、執(zhí)業(yè)類別、專業(yè)、職稱、本單位工作年限、編制、月總收入、機構(gòu)類別作為自變量(見表1)，按照α入=0.10、α出=0.15的標準，對組織承諾總分及各維度的影響因素進行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、執(zhí)業(yè)類別、機構(gòu)類別與組織承諾總分有回歸關(guān)系；執(zhí)業(yè)類別與感情承諾有回歸關(guān)系；年齡、機構(gòu)類別與理想承諾有回歸關(guān)系；年齡、執(zhí)業(yè)類別、月總收入、機構(gòu)類別與持續(xù)承諾有回歸關(guān)系(見表2)。

表1 組織承諾影響因素的賦值

表2 組織承諾總分及各維度影響因素的多元線性逐步回歸分析

Table2 Multiple linear stepwise regression analysis on influencing factors for organizational commitment

因變量自變量偏回歸系數(shù)標準化偏回歸系數(shù)標準誤t值P值組織承諾總分年齡2 1140 1870 7812 710 007執(zhí)業(yè)類別2 6540 1501 2222 170 031機構(gòu)類別3 7530 1691 5252 460 015感情承諾執(zhí)業(yè)類別0 9020 1860 3412 650 009理想承諾年齡0 8550 2270 2593 300 001機構(gòu)類別1 2340 1670 5092 430 016持續(xù)承諾年齡0 7960 2340 2892 760 006執(zhí)業(yè)類別0 8220 1550 3592 290 023月總收入0 9470 1290 5211 820 071機構(gòu)類別1 2820 1920 4522 840 005

2.3 影響社區(qū)醫(yī)生組織承諾的相關(guān)因素 通過對14名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人的訪談，得到最近5年總共流失了49名社區(qū)醫(yī)生，引進了62名社區(qū)醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)生流失的主要原因是薪酬不滿意、職業(yè)前景不樂觀、工作價值觀上的選擇，部分因為工作環(huán)境不滿意和與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系處理不善而離職。對重慶79名社區(qū)醫(yī)生的訪談，關(guān)于影響離職意愿的因素，69名認為是待遇，包括薪金待遇和福利待遇；26名認為是發(fā)展前景，包括學習的機會和晉升的機會；15名認為是工作環(huán)境。

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)生組織承諾的總體情況 本研究結(jié)果顯示，重慶市社區(qū)醫(yī)生的組織承諾總分為(66.2±13.0)分，所得分數(shù)為理論最高值100 分的66.2%，處于中等水平，各維度的得分從大到小依次為規(guī)范承諾、感情承諾、理想承諾、持續(xù)承諾。各維度中，社區(qū)醫(yī)生規(guī)范承諾最高，這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的基本途徑，也是促進社會公平、維護社會穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容，其作為解決群眾“看病貴，看病難”問題的一個重要途徑。社區(qū)醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，肩負著居民健康守門人的使命，因此其必須以道德規(guī)范和職業(yè)操守嚴格要求自己。社區(qū)醫(yī)生持續(xù)承諾最低，這可能是由于政府對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的人力、財力投入力度還是不夠，這使得社區(qū)醫(yī)生的待遇普遍偏低，不能滿足他們的期望水平。

3.2 組織承諾影響因素的多元線性逐步回歸分析

3.2.1 年齡 在人口學特征中，年齡是影響社區(qū)醫(yī)生組織承諾最重要的因素。但年齡對理想承諾的影響不是線性關(guān)系，表現(xiàn)為25歲及以下和51歲及以上的社區(qū)醫(yī)生的理想承諾比較高，51歲及以上的社區(qū)醫(yī)生的理想承諾水平最高。25歲及以下年齡的醫(yī)生大多是剛工作不久，對工作充滿熱情同時也期望發(fā)揮其所學的專長，所以理想承諾比較高；51歲及以上的醫(yī)生絕大多數(shù)是在單位工作了很多年的業(yè)務(wù)骨干，不僅享受了相對較好的待遇而且能夠得到當?shù)鼐用竦恼J可，所以其理想承諾最高。年齡對持續(xù)承諾的影響表現(xiàn)為25歲及以下和51歲及以上社區(qū)醫(yī)生的持續(xù)承諾比較高，51歲及以上社區(qū)醫(yī)生的持續(xù)承諾最高。25歲及以下醫(yī)生的持續(xù)承諾比較高是因為他們才參加工作不久，對于這份工作得之不易，因為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在缺編少編的情況，財政上的限制使得引進人才的數(shù)量受限。51歲及以上的社區(qū)醫(yī)生由于在單位工作了很多年，是在單位享受最好待遇的群體，如果離開了單位會失去多年積累的待遇和人際關(guān)系，所以其持續(xù)承諾最高。

3.2.2 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)類別對組織承諾的影響表現(xiàn)在感情承諾和持續(xù)承諾兩方面。在感情承諾方面，中醫(yī)醫(yī)生最高，公共衛(wèi)生醫(yī)生次之，臨床醫(yī)生最低。本調(diào)查中共有28名中醫(yī)醫(yī)生，中醫(yī)科并不是每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有，設(shè)有中醫(yī)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般將其視為特色門診，比較重視中醫(yī)科。中醫(yī)醫(yī)生大多有比較強烈的歸屬感，因為不僅受到單位重視，而且還和患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，所以中醫(yī)醫(yī)生的感情承諾最高。公共衛(wèi)生醫(yī)生比臨床醫(yī)生感情承諾高可能是因為近年來政府比較重視公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生有專項經(jīng)費補貼，所以公共衛(wèi)生醫(yī)生比較有積極性，由于公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費是按轄區(qū)人頭撥付，這使得公共衛(wèi)生服務(wù)負擔較重，在人力不夠的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常會抽調(diào)護士甚至臨床醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就弱化了基本醫(yī)療，在調(diào)查的很多機構(gòu)，臨床醫(yī)生主要從事公共衛(wèi)生服務(wù)，有些機構(gòu)甚至沒有基本醫(yī)療，這樣容易挫敗臨床醫(yī)生的工作積極性，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大多臨床醫(yī)生是專科醫(yī)學背景出身的，認為不能從事基本醫(yī)療服務(wù)就不能發(fā)揮其特長，所以感情承諾最低。在持續(xù)承諾方面，中醫(yī)醫(yī)生高于臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生高于公共衛(wèi)生醫(yī)生。在調(diào)查的28名中醫(yī)醫(yī)生中，大多都是老中醫(yī)，大部分在單位工作了很多年，不論在單位還是居民中都享有較高的地位，而且享受相對較好的待遇，所以中醫(yī)醫(yī)生持續(xù)承諾最高。公共衛(wèi)生醫(yī)生的持續(xù)承諾最低，可能因為其收入與付出不成正比有關(guān)，因為公共衛(wèi)生專項經(jīng)費是要經(jīng)過考核撥付的，公共衛(wèi)生服務(wù)量繁多，而且工作壓力大，很多工作難以按規(guī)定的指標完成，這就影響經(jīng)費的撥付從而影響公共衛(wèi)生醫(yī)生的收入，所以公共衛(wèi)生醫(yī)生持續(xù)承諾最低。

3.2.3 收入 收入對組織承諾的影響主要表現(xiàn)在持續(xù)承諾方面。月總收入在3 000元以內(nèi)的社區(qū)醫(yī)生比收入在3 000～5 000元的社區(qū)醫(yī)生的持續(xù)承諾低。較低的收入降低了社區(qū)醫(yī)生離職后的損失，也就加大了其離職的可能性，所以收入最低的社區(qū)醫(yī)生持續(xù)承諾最低。

3.2.4 機構(gòu)類別 機構(gòu)類別對組織承諾的影響表現(xiàn)在理想承諾和持續(xù)承諾兩方面。在理想承諾方面，醫(yī)院辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生比政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生高，這是因為一方面醫(yī)院辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生比政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生有更高的職稱晉升空間，前者的晉升名額是算在醫(yī)院內(nèi)，可以晉升正高級，而后者最多只能晉升為副高級，不僅如此而且副高級名額非常有限，最多2個；另外一方面醫(yī)院辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有其主辦醫(yī)院的名聲，能夠吸引更多的患者去就診，使得醫(yī)院辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的社會地位比政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生高。在持續(xù)承諾方面，醫(yī)院辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生比政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生高。醫(yī)院辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生由于在晉升和社會地位上比政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生更具優(yōu)勢，如果離開單位就不具有這些優(yōu)勢，所以前者比后者持續(xù)承諾高。

3.3 影響社區(qū)醫(yī)生組織承諾的相關(guān)因素

3.3.1 待遇 在調(diào)查的197名社區(qū)醫(yī)生中，有106名醫(yī)生的月總收入是在3 000元以內(nèi)；在訪談的79名醫(yī)生中，69名認為待遇偏低，由此可見社區(qū)醫(yī)生待遇普遍偏低。眾所周知，提高員工的收入水平是激勵員工最直接且最有效的方法。適當?shù)靥岣呱鐓^(qū)醫(yī)生的收入水平對于吸引人才、留住人才是非常必要的。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，只有未滿足于人的需要能夠影響行為，滿足了的需要不能充當激勵工具。個人收入水平的高低決定了生存需要是否能被滿足。追求更高的收入水平，是人才流動的一個重要原因。有研究表明，在低收入行業(yè)，流動率最高。經(jīng)濟利益仍是人才流動的主要因素，其中，收入是人才流動的最重要因素[4]。

3.3.2 職業(yè)前景 通過訪談，部分醫(yī)生認為在該單位發(fā)展前景不好，主要表現(xiàn)為針對性學習培訓機會少、需要真正意義上的培訓而不是走形式、進修機會少、職稱晉升受限無機制上的保障等。在最近5年總共流失的49名社區(qū)醫(yī)生中，大部分因為職業(yè)前景不好離職，大多都流向上級單位，有的去了大醫(yī)院，有的去了縣基本醫(yī)療保險管理辦公室。流失的醫(yī)生中大部分是中級職稱，大部分是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)骨干，其流失對基層單位來說損失很大，所以良好的職業(yè)前景對于基層有能力的社區(qū)醫(yī)生吸引力很大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該努力給社區(qū)醫(yī)生營造良好的職業(yè)前景。

3.3.3 工作環(huán)境 在對社區(qū)醫(yī)生的訪談中，也有一部分社區(qū)醫(yī)生認為工作環(huán)境不夠理想。部分社區(qū)醫(yī)生反映工作時間不合理、普遍存在住房問題(一般都沒有醫(yī)生休息室)、單位硬件設(shè)施差等，還有些是因為家庭的原因。在調(diào)查的地區(qū)中，兩翼的社區(qū)醫(yī)生反映工作環(huán)境差的情況比一圈的社區(qū)醫(yī)生多，這說明兩翼地區(qū)的社區(qū)醫(yī)生比較重視工作環(huán)境的改善，良好的工作環(huán)境能使醫(yī)生增強對單位的歸屬感，使其對工作更加投入。

4 對策建議

4.1 提高社區(qū)醫(yī)生待遇，穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊伍 目前，政府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入方式主要有政府預(yù)算撥款和專項經(jīng)費投入兩種。衛(wèi)生財政預(yù)算多年來基本是按人頭核撥預(yù)算，政府預(yù)算撥款主要是各級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生事業(yè)單位的人頭經(jīng)費和適當辦公經(jīng)費。專項經(jīng)費根據(jù)各地財政狀況和爭取力度適當投入，按實際工作需要撥部分專項經(jīng)費。衛(wèi)生專項經(jīng)費在設(shè)區(qū)(市、縣)級政府安排得非常少，地方配套經(jīng)費很難全部到位和真正落實[5]。2007 年重慶市政府對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)按照每人年 15 元的標準進行補助〔其中中央補助 4 元、市財政補助 3 元、區(qū)縣(自治縣)財政補助 8 元〕，并規(guī)定隨著經(jīng)濟發(fā)展逐步提高，由區(qū)縣政府承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補助的主要責任。2011年隨著重慶市經(jīng)濟社會的發(fā)展，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準提高到25元/(人·年)。但是此標準離2006年重慶醫(yī)科大學的劉衛(wèi)平等[6]測算出的重慶城鎮(zhèn)居民人均73 元的公共衛(wèi)生服務(wù)成本相距仍然很大，將這部分差價全部由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自己承擔，還是負擔較重的。建議政府隨著經(jīng)濟水平的提高，制訂逐步加大社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)投入的具體規(guī)劃，同時擴大社區(qū)醫(yī)療保障覆蓋范圍，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍，符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目全部納入醫(yī)療保障支付范圍，使到社區(qū)看病的報銷比例高于大醫(yī)院，還要制定長效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補償機制[5]，穩(wěn)步提高社區(qū)醫(yī)生待遇，留住人才。

4.2 完善社區(qū)醫(yī)生培訓和晉升政策 關(guān)于社區(qū)醫(yī)生的培訓可以采取多元化的培訓方式，切實提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。比如，可以采取同一培訓內(nèi)容多開幾次課的辦法，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員自由選擇，只要在規(guī)定內(nèi)修完培訓內(nèi)容即可。另外，培訓要體現(xiàn)針對性。培訓內(nèi)容除了應(yīng)涵蓋常見病、多發(fā)病外，還需結(jié)合醫(yī)學的發(fā)展和社區(qū)醫(yī)療的實際需要不斷地進行更新。我國人口的老齡化問題越來越嚴重，老年人易發(fā)的疾病應(yīng)成為培訓的重點內(nèi)容之一。此外，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員心理醫(yī)學知識的培訓對于促進社區(qū)居民的精神健康有很大的作用[7]。

為了完善社區(qū)醫(yī)生職稱晉升政策，可以根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位，制定出臺專門的社區(qū)醫(yī)生職稱晉升制度[8]，同時對于已經(jīng)從事社區(qū)衛(wèi)生工作多年的社區(qū)醫(yī)生在職稱晉升方面要有適當?shù)恼邇A斜，營造有利于社區(qū)醫(yī)生從事社區(qū)工作的良好政策環(huán)境[9]。

4.3 加強對社區(qū)醫(yī)生的柔性管理，留住人才和吸引人才 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者應(yīng)該加強對社區(qū)醫(yī)生的柔性管理，不僅要提高其經(jīng)濟收入，還要滿足其自我價值的實現(xiàn)[10]。不僅應(yīng)制定與完善相關(guān)政策，逐步建立全科醫(yī)師的任職、晉升、聘用制度，還要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、改善工作環(huán)境、解決社區(qū)醫(yī)生住房問題，從而提高社區(qū)醫(yī)生的社會地位，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生的社會價值和個人價值。這樣將有利于穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊伍和吸引人才參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中。

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3 尹文強,王克利,傅華.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職工工作滿意度與穩(wěn)定性研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19 (6):351-355.

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