朱 平,謝 莉,楊 林,張?jiān)斘?，彭?ài)民，饒毅峰，賈中尉，崔向軍

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002)

內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科,指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在已經(jīng)掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)之上,從理論到實(shí)踐,從書(shū)本到臨床是其教學(xué)目的。重知識(shí)、輕能力是傳統(tǒng)教學(xué)方法表現(xiàn)出來(lái)的最大的缺陷，老師和學(xué)生處于對(duì)立狀態(tài)，學(xué)生缺乏創(chuàng)新能力是其特點(diǎn)。如何改革教學(xué)模式，提高學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)新能力是當(dāng)前教學(xué)改革的主要問(wèn)題。

最近發(fā)展了一種以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-Based Learning,CBL)模式，它是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式，是一種以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)模式[1]，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性是其優(yōu)點(diǎn)。為改善腎病內(nèi)科臨床帶教的教學(xué)效果，我們對(duì)CBL和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。抽取我校2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生240名,隨機(jī)將其分為A、B兩組(A為CBL教學(xué)組，B為傳統(tǒng)教學(xué)組)，每組120人(A組：男54人，女66；B組：男56人，女64人),平均年齡(21.67±1.66)歲。排除內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)十分優(yōu)秀(綜合排名前10)及非常差(綜合排名后10名)的學(xué)生。兩組學(xué)生均按照臨床醫(yī)學(xué)五年制內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱及課時(shí)數(shù)的要求統(tǒng)一進(jìn)行教學(xué),均選用全國(guó)普通高等教育十一五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)第七版(人民衛(wèi)生出版社),授課內(nèi)容為內(nèi)科科學(xué)中慢性腎衰竭相關(guān)部分。

2.教學(xué)方法。CBL組按照下列步驟完成教學(xué)：(1)病例選擇：根據(jù)教學(xué)大綱擇典型病例，如在講解慢性腎功能衰竭時(shí)選擇病例如下：女性患者,66歲,農(nóng)民,主訴因“反復(fù)雙下肢水腫伴乏力10年,再發(fā)加重4天”入院。主要癥狀特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有四肢乏力、小便量減少，無(wú)畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、皮膚紅斑、紫癜、尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀?；颊呒韧懈哐獕?、貧血等病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等病史。體格檢查：血壓160/100mm Hg，皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染、紅斑、紫癜等，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹稍膨隆，無(wú)壓痛，反跳痛，雙下肢凹陷性水腫，雙側(cè)對(duì)稱等。輔助檢查：血常規(guī)提示貧血，腎功能受損，補(bǔ)體等降低，尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，尿蛋白定量升高，血清蛋白降低，血膽固醇及三酰甘油升高，自身免疫全套均為陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，甲狀旁腺激素升高。(2)分組分析與討論：CBL教學(xué)組分為若干小組(6-8名學(xué)生組成)對(duì)典型病例進(jìn)行分析與討論。教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，設(shè)計(jì)討論問(wèn)題。針對(duì)上述典型慢性腎衰竭病例的問(wèn)題有：初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些；鑒別診斷有哪些；慢性腎衰竭的并發(fā)癥及防治原則是什么等。(3)課堂教學(xué)節(jié)奏控制：分組討論完成后，請(qǐng)每組學(xué)生代表發(fā)言回答問(wèn)題，教師引導(dǎo)并歸納總結(jié)，特別是與典型病例相結(jié)合。本此臨床帶教的目標(biāo)是學(xué)生應(yīng)掌握慢性腎衰竭的臨床分期、診斷依據(jù)、鑒別診斷及防治原則等重點(diǎn)問(wèn)題。(4)課后鞏固：教師布置本次臨床見(jiàn)習(xí)腎臟疾病的作業(yè)，即書(shū)寫完整病歷1份，考核本次見(jiàn)習(xí)腎臟疾病的重點(diǎn)內(nèi)容如慢性腎衰竭的鑒別診斷、并發(fā)癥及防治原則。傳統(tǒng)對(duì)照組按照傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”教學(xué)。老師主動(dòng)講授，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課。

3.教學(xué)評(píng)價(jià)。通過(guò)發(fā)放自制的調(diào)查問(wèn)卷表(內(nèi)容包括學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率、溝通能力、課堂氣氛、團(tuán)隊(duì)精神、綜合素質(zhì)等)及理論考試(單選、多選、簡(jiǎn)答及病例分析等4種題型)以評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的效果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。理論考試采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件(用independent t-test分析)，比較CBL和傳統(tǒng)教學(xué)兩種不同的教學(xué)方法對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的影響，以P<0.05表示差異有顯著性。

二、結(jié) 果

1.病歷完成情況。240名學(xué)生都能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成完整病歷的書(shū)寫。其中96.8%的學(xué)生病歷書(shū)寫格式規(guī)范，內(nèi)容齊全。

2.教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為CBL教學(xué)法在學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率、溝通能力、課堂氣氛、團(tuán)隊(duì)精神、綜合素質(zhì)等方面有較好的作用。只有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為教學(xué)效果一般或不好(見(jiàn)表1)。CBL教學(xué)組學(xué)生理論考試平均分為(89.47±10.12)分，傳統(tǒng)教學(xué)組為(78.32±12.68)分。CBL組理論成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)方法的評(píng)價(jià)

表2 CBL組與傳統(tǒng)組課程考試成績(jī)表(總分100分)

*P<0.05

三、討 論

1.腎內(nèi)科傳統(tǒng)教學(xué)法的弊端。腎病內(nèi)科近幾年發(fā)展發(fā)展迅猛,許多新技術(shù)、新理論在臨床上得到了應(yīng)用。目前的教材稍顯落后。而且由于學(xué)生在腎病內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間短,要掌握好腎病內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診療還有一定難度。主要表現(xiàn)在：(1)由于發(fā)病的地區(qū)性和季節(jié)性，在實(shí)習(xí)期間不能全面觀察到常見(jiàn)病及多發(fā)病。(2)難以見(jiàn)到典型的病例，臨床教學(xué)中典型病例資源缺乏。(3)傳統(tǒng)教學(xué)模式都是按照教學(xué)大綱要求以基本理論為重點(diǎn)，灌輸式的教學(xué)，只傳道，不授業(yè)，學(xué)生疲于被動(dòng)接受。以老師帶教講解為主的傳統(tǒng)教學(xué)方式，不能調(diào)到學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，教學(xué)效果不佳。

2.CBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)。從上述結(jié)果可以看出,CBL組在考試成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組教學(xué)模式(P<0.05)，其橫向思維能力及推理能力明顯提升，而且還能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和能動(dòng)性，提高學(xué)生的臨床思維能力。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生設(shè)身處地的參與病案的分析和思考中，積極的為處理病人而收集信息，與自己的臨床理論知識(shí)相結(jié)合。主動(dòng)思考，大膽假設(shè)，提高了學(xué)生的提出、分析及解決問(wèn)題的能力和創(chuàng)新思維能力。

CBL教學(xué)模式是在世界各國(guó)高等院校受到重視的教學(xué)模式[2]，是“授人以魚(yú)不如授人以漁”的典范，醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異，只有學(xué)生學(xué)會(huì)了“漁”才能再今后的臨床學(xué)習(xí)及工作中立于不敗之地。CBL教學(xué)理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生邏輯推理和應(yīng)對(duì)能力，不僅對(duì)理論學(xué)習(xí)大有幫助，而且還能鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)檢索、歸納總結(jié)、綜合分析、口頭表達(dá)及溝通能力。CBL教學(xué)是真正臨床診療過(guò)程的模擬，能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維模式，提供臨床處理能力，有助于醫(yī)學(xué)理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的融合。

3.CBL教學(xué)過(guò)程中的體會(huì)。(1)腎病內(nèi)科CBL教學(xué)病例的特點(diǎn)。CBL教學(xué)法是一種以病例為核心、問(wèn)題為先導(dǎo)的全新的學(xué)習(xí)、教育模式,學(xué)生主動(dòng)查閱資料，獨(dú)立思考，教師適當(dāng)引導(dǎo)而完成的教學(xué)模式[3-4]。CBL教學(xué)病例，是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。構(gòu)建病例庫(kù)，以真實(shí)性為第一要素，不能按照書(shū)本的“典型教條”而進(jìn)行修改，要實(shí)事求是。另外，病例庫(kù)還要一些有多樣化及階梯化的特征，除典型病例為，對(duì)一些邊緣、交叉，疑難病例也要有所涉及。最后還可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的手段，實(shí)習(xí)病例的共享和聯(lián)網(wǎng)，不斷豐富和完善病例庫(kù)，與最新的進(jìn)展保持一致，同時(shí)還要保存好各種輔助檢查的原始性和真實(shí)性，針對(duì)不同年級(jí)，不同背景，不同學(xué)歷的學(xué)生使用不同的病例進(jìn)行CBL教學(xué)。(2)CBL教學(xué)過(guò)程中教師的定位。CBL教學(xué)成功的關(guān)鍵在于教師，因此，對(duì)教師提出了更高的要求:開(kāi)放的視野、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、對(duì)前沿進(jìn)展的洞察力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是從事CBL教學(xué)老師的基本要求。另外，教師在小組討論環(huán)節(jié)中對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的掌控能力至關(guān)重要,以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病例為中心進(jìn)行討論，松弛得當(dāng)，同時(shí)兼顧引導(dǎo)與干預(yù),以保證討小組討論的效率和質(zhì)量，對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的總結(jié)、評(píng)價(jià)和評(píng)分。(3)考核方式的改革。CBL教學(xué)更注重學(xué)生的臨床應(yīng)用能力，臨床思維及臨床應(yīng)用能力應(yīng)該作為考核的重點(diǎn)，但目前尚缺乏完善的臨床應(yīng)用能力考核模式，可以將筆試?yán)碚摮煽?jī)、小組討論測(cè)試、臨床見(jiàn)習(xí)能力等多方面因素綜合起來(lái),按一定權(quán)重(側(cè)重平時(shí)表現(xiàn))進(jìn)行全面考核。更科學(xué)、更完善的CBL教學(xué)考核模式需要進(jìn)一步摸索和嘗試。

綜上所述，CBL教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，除了能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維水平還能提高臨床應(yīng)用能力，使學(xué)生能更好、更快地適應(yīng)臨床工作。CBL教學(xué)模式更能培養(yǎng)出適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是值得推廣應(yīng)用的教學(xué)方法。

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