李 驥

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科,上海200082）

“因邪致瘀、祛邪為先”在脈管病中的應(yīng)用

李 驥

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科,上海200082）

因邪致瘀;祛邪為先;脈管病

《靈樞》曰“有一脈生數(shù)十病者,或痛、或熱、或寒、或痹……變化無窮,此皆為邪氣之所生也?！闭f明我國二千年前的醫(yī)家就認(rèn)識(shí)到“邪”的脈管病病因?qū)W說?！秲?nèi)經(jīng)》中有“邪客于皮毛,入于孫絡(luò),留而不去,閉塞不通,流溢于大絡(luò)而生奇病?！标U明了邪流絡(luò)脈的發(fā)病過程是邪留而致小血管閉塞,進(jìn)而發(fā)展成大血管病變的奇病?！秲?nèi)經(jīng)》中敘述了血凝絡(luò)脈之后,“厥在于足,宗氣不下,脈中之血凝而留之?！笨稍斐伞把胁坏梅雌淇铡钡闹w缺血或瘀血,導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙。

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授從事中醫(yī)脈管科臨床工作近60年,積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn),尤其擅長糖尿病足、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、下肢深靜脈血栓形成、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等病癥的診治。在長期的臨證實(shí)踐中,逐漸形成自己獨(dú)特的臨證思辨特點(diǎn)與診療規(guī)律。奚九一教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出“因邪致瘀、祛邪為先”的治療脈管病的學(xué)說,認(rèn)為脈管病的發(fā)病原因是由于各種致病因子（邪）的侵入、留滯導(dǎo)致血管閉塞、血流障礙（瘀）,進(jìn)一步造成組織損傷。其中,“虛是本、邪是標(biāo)、瘀是變、損是果”,虛是機(jī)體素質(zhì)。邪盛即生新瘀,病勢就呈急性進(jìn)展?fàn)顟B(tài);邪祛但留舊瘀,病勢就緩。又由于邪正相爭的盛衰,血瘀的新與舊,形成與機(jī)化,即隨之消長。邪—瘀—損三者主次比例的變化,必然引起臨床缺血或瘀血證,或急或緩的動(dòng)態(tài)變化。因此在治療上強(qiáng)調(diào)“祛邪”是保肢成敗的關(guān)鍵?，F(xiàn)以脫疽（肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥）病例進(jìn)行探討。

病例1：陸某,男,74歲,2012年1月10初診。

左下肢間歇性跛行3年,加劇1周伴冷痛。有足癬史。

患者左下肢間歇性跛行3年,距離約500米。曾在外院擬“腰椎病”予藥物及理療治療,癥狀改善不明顯,近1年,癥狀逐步嚴(yán)重,間跛距離約200米,足冷,易抽筋。近1周因左足3～4趾趾丫間濕糜潰破,繼而足趾發(fā)黑,間跛約70～80米,靜息痛。納差,夜寐不安。

查體：左足3、4趾趾端干黑,趾體腫脹,皮溫低,左足背動(dòng)脈（-）,脛后動(dòng)脈（-）,腘動(dòng)脈（±）,股動(dòng)脈（+）;右足背動(dòng)脈（±）,脛后動(dòng)脈（-）,腘動(dòng)脈（+）,股動(dòng)脈（+）,左股動(dòng)脈雜音（++）,足抬高蒼白試驗(yàn)：左II級(jí)/15秒,右I級(jí)/45秒。舌紅,舌尖少苔,舌中及舌根苔黃膩,脈滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥——左足壞疽II級(jí),急性期

中醫(yī)診斷：脫疽

辨證：濕毒證。

治則：清化痰濕通脈。

處方：茵陳15g,苦參15g,山梔15g,蚤休30g,垂盆草30g,滑石15g,制軍10g,生甘草6克。日煎一劑,分兩次服用。

服用上方兩周,左足腫脹消退,疼痛緩解。續(xù)用藥兩周后,壞死組織分界,趾端有脫落趨勢,遂改為清熱化痰、軟堅(jiān)通脈法診治續(xù)前法,方藥略調(diào)整：前處方加生牡蠣30g,蒲黃15g,豨簽草15g,牛膝15g,再予14劑。

6周后,左足冷痛明顯緩解,寐安,足皮溫較前回升,無蒼白紫紺,抬高蒼白試驗(yàn)I/45秒。左足3、4趾端壞疽組織分界處有上皮爬升。遂住院行左足清創(chuàng)術(shù),切除壞死趾端。至10周,患者左足趾端創(chuàng)面愈合出院。

病例2：張某,男性,85歲,2010年10月8日

患者雙下肢間歇性跛行史3年,跛距約100米,伴有足冷感,有足癬史。2周前,右足1～5趾趾丫間濕糜潰破,繼而足趾發(fā)黑,靜息痛加劇。

查體：右足1～5趾干黑,侵及趾跖關(guān)節(jié),分界不清,右足前半跖皮溫略高,患足腫脹,右下肢皮溫低,右股動(dòng)脈（+）,腘動(dòng)脈（±）,足背動(dòng)脈（-）,脛后動(dòng)脈（-）,雙側(cè)股動(dòng)脈雜音Ⅱ級(jí),抬高蒼白試驗(yàn)：右足Ⅱ/ 15秒。多普勒血管超聲檢查示：雙足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈血流消失,股淺動(dòng)脈—腘動(dòng)脈廣泛硬化斑塊。踝/肱指數(shù)：0。

西醫(yī)診斷：肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥——右足壞疽Ⅲ級(jí),急性期

中醫(yī)診斷：脫疽

辨證：濕毒證。

治則：清化痰濕通脈。

治療內(nèi)服：茵陳15g,澤蘭葉15g,苦參15g,垂盆草30g,黃柏6g,六一散15g,制軍10g,生甘草6g,日煎一劑,分2次服用。

外洗：海桐皮30g,一枝黃花15g,半邊蓮15g,黃精15g,煎湯淋浴患足日一次,約10分鐘,拭干后外涂滅濕靈,箍圍消腫止痛,改善血供。

治療7天,右足腫脹退,疼痛緩解,續(xù)用藥3周后,壞死組織有分界趨勢,足皮色淡紅,皮溫稍有回暖,遂改為軟堅(jiān)化痰益氣法。內(nèi)服：炙黃芪30g,昆布30g,牡蠣30g,蒲黃15g,豨簽草15g,牛膝15g,益母草15g,白術(shù)12g,茯苓15g,炙甘草6克。繼續(xù)外涂滅濕靈。

8周后,右足靜息痛明顯緩解,足暖,右足1～5趾壞疽組織分界清楚,抬高蒼白試驗(yàn)陰性。住院遂行右足清創(chuàng)術(shù),修除壞死組織、腐筋和死骨,并外用撈底膏,祛胬生肌,待肉芽轉(zhuǎn)成鮮紅后施以點(diǎn)狀植皮術(shù)。至12周,患者右足瘡面愈合出院。

出院后,擬益氣和血、軟堅(jiān)化痰法。內(nèi)服：炙黃芪30g,牡蠣30g,昆布30g,蒲黃15g,炒當(dāng)歸9g,益母草15g,白術(shù)12g,茯苓15g,炙甘草6克。隨訪半年雙足皮溫明顯回暖,抬高蒼白試驗(yàn)陰性,間歇性跛行＞500米。

案語:肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種緩慢漸進(jìn)的疾病,老年病人初起時(shí)足發(fā)冷,間歇性跛行,往往認(rèn)為是老年性腰腿痛而被忽視,缺乏及時(shí)有效的治療。本病患者極為痛苦,治療時(shí)間長、費(fèi)用昂貴,截肢率高。

足癬是非常常見且嚴(yán)重的誘發(fā)因素,極易造成足部潰破發(fā)黑壞疽,甚至截肢。本文兩個(gè)病例為慢性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,病程在3年以上,本次急性發(fā)作與足部真菌感染有關(guān)。

中醫(yī)辨證為“因邪致瘀”,可由熱、濕等外邪內(nèi)侵絡(luò)脈而致氣血凝滯,閉阻不通,而見各種“瘀”證。此癥中,“邪”占主導(dǎo)地位,治療上須以“祛邪”為主,或清熱涼血,或化濕解毒,邪去則瘀不生,不能見瘀治瘀。因?yàn)椤梆觥笔切皞j(luò)脈的病理產(chǎn)物,邪不去則會(huì)不斷產(chǎn)生“新瘀”,病情難以控制。本病患足雖有“瘀”的表現(xiàn),急性期辨證仍屬濕毒證,治療以清化濕毒法為主,內(nèi)外并治,兩到三周見效。患足血供改善后,施以清創(chuàng),祛腐生肌法治療。慢性穩(wěn)定期以軟堅(jiān)化痰、益氣和血法,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。如此方能保全肢體,免除截肢之苦。

注意在此期忌用大劑量活血化瘀藥物,因?yàn)檫@類藥物大多性溫,可激惹血管,使炎癥加劇、擴(kuò)展。在好轉(zhuǎn)恢復(fù)期,側(cè)枝循環(huán)逐漸建立,缺血癥候群明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)辨證為邪毒漸去,正氣已虛。此期的治療重在補(bǔ)虛,以補(bǔ)氣滋陰、養(yǎng)血活血為主,可促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)功能,使創(chuàng)面盡快愈合,肢體缺血進(jìn)一步改善。總而言之,動(dòng)態(tài)辨證,抓住疾病各個(gè)階段的主要矛盾是決定保肢成敗的關(guān)鍵。

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.007

1672-2779（2014）-01-0021-02

蘇 玲 本文校對：曹燁民

2013-11-11）