劉焱，梁蕾，仲揮，王新楠，郭君

航天中心醫(yī)院 超聲科，北京 100049

0 前言

逆行保留灌腸法超聲( hydrocolonic sonography, HS) 法能夠避免腸腔氣體、內(nèi)容物的影響，對(duì)結(jié)腸病變的顯示及診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)（CEUS）通過(guò)造影劑來(lái)清晰顯示病變組織微血管灌注情況，應(yīng)用逆行保留灌腸法超聲觀察結(jié)腸病變，總結(jié)腸良惡性病變實(shí)時(shí)超聲造影血流灌注特征，探討逆行保留灌腸結(jié)合超聲造影技術(shù)對(duì)結(jié)腸疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年8月～2013年8月行逆行保留灌腸超聲檢查患者64例，均經(jīng)腸鏡、活檢及手術(shù)病理證實(shí)，其中潰瘍性結(jié)腸炎8例，缺血性腸病3例，絨毛管狀腺瘤9例，結(jié)腸腺癌及粘液腺癌32例，非何杰金氏淋巴瘤2例，間質(zhì)瘤10例，其中男性38例，女性26例，年齡34～74歲，平均（64.81±12.37）歲。臨床以便血、腹痛、大便習(xí)慣改變就診。

1.2 儀器與方法

超聲造影儀器采用iU22超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭,脈沖反向諧波造影技術(shù)（PIH）。機(jī)械指數(shù)（MI）固定為0.06～0.10，儀器其他設(shè)置（包括聚焦位置、增益、掃描深度、TCG、動(dòng)態(tài)范圍等）保持不變。超聲造影劑選用SonoVue，每次經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注射1.2 mL微泡混懸液。

檢查前3天禁忌鋇灌腸，當(dāng)天禁忌腸鏡檢查，檢查當(dāng)日禁食，采用硫酸鎂或舒泰清清潔腸道，于1 h內(nèi)飲1000～1500 mL水，至排水樣便時(shí)（無(wú)明顯糞渣）灌腸；灌腸時(shí)患者先采用右側(cè)臥位，插入肛管10～15 cm低壓緩慢灌入溫生理鹽水，總量約1000～1500 mL，直至充滿(mǎn)整個(gè)結(jié)腸及回盲部并保留。

仰臥位自直腸上段至回盲部逆時(shí)針?lè)较颍啬c管縱軸和橫軸連續(xù)追蹤掃查，必要時(shí)應(yīng)用高頻探頭探頭掃查。記錄病變的位置、范圍及侵犯腸壁的周長(zhǎng)及深度，觀察病變內(nèi)部回聲、病變內(nèi)部及周邊血流信號(hào)情況，腸周有無(wú)腫大的淋巴結(jié)、大小、數(shù)目，觀察病變與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系。切換入PIH顯像方式，注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)不間斷地觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程及回聲強(qiáng)度變化，并將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于設(shè)備硬盤(pán)。

1.3 超聲造影圖像后處理及定量分析

將保存的造影數(shù)據(jù)圖像轉(zhuǎn)入后處理工作站，采用QLAB定量分析軟件進(jìn)行定量分析，選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析研究，將ROI取樣框面積固定為25 mm2的正方形，所有受檢者的取樣框位置設(shè)定盡量保持一致，將ROI取樣框分別置于腫瘤中心無(wú)壞死區(qū)內(nèi)及正常腸壁內(nèi)，盡量避免因呼吸運(yùn)動(dòng)造成的周?chē)M織進(jìn)入ROI取樣框內(nèi)，觀察其內(nèi)各像素及造影劑微泡回聲量的變化。由QLAB定量分析軟件自動(dòng)生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）及及相關(guān)定量參數(shù)數(shù)值，包括到達(dá)時(shí)間（arrival time ，AT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、上升時(shí)間（rise time RT=TTP-AT）、基礎(chǔ)強(qiáng)度（basic intensity，BI）、峰值強(qiáng)度 (peak intensity，PI)、強(qiáng)度相對(duì)值（relative rise in intensity EI=PI-BI）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所獲得的資料，樣本資料以±s表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 結(jié)腸良惡性病變的逆行保留灌腸法二維超聲及實(shí)時(shí)超聲造影表現(xiàn)

8例潰瘍性結(jié)腸炎腸壁輕度增厚，以粘膜層增厚為主，粘膜粗糙不平，腸壁層次清晰可見(jiàn)，3例缺血性腸病腸壁增厚，以粘膜層及粘膜下層增厚為主，病變與正常腸壁分界清晰，2周后復(fù)查病變消失。9例絨毛管狀腺瘤病變局限于粘膜層，4例可見(jiàn)細(xì)蒂與粘膜層及粘膜下層相連，肌層及漿膜層連續(xù)性完整。32例結(jié)腸腺癌及粘液腺癌病變不規(guī)則增厚，腸壁層次消失，粘膜凹凸不平。CEUS：可見(jiàn)病變較快速整體或不均勻增強(qiáng)，并強(qiáng)于正常腸壁，增強(qiáng)順序紊亂層次不清，28例快速退出，4例緩慢退出；1例結(jié)腸腺癌腸壁僵硬，全層增厚，部分腸壁層次可見(jiàn)保留灌腸法超聲誤診為克隆氏病，CEUS示病變快速增強(qiáng)并緩慢退出，邊界不清，造影劑增強(qiáng)方向由漿膜層至粘膜層，造影早期可顯示增厚腸壁內(nèi)微血管走行呈紊亂梳齒狀，漿膜層高增強(qiáng)并邊界不清，診斷為結(jié)腸癌。2例非何杰金氏淋巴瘤粘膜層光滑完整，內(nèi)部回聲極低，超聲造影模式為整體快速增強(qiáng)并快速退出，邊緣清晰；10例間質(zhì)瘤超聲造影可見(jiàn)表面的黏膜層與漿膜層與周?chē)Y(jié)腸壁同步增強(qiáng)，邊界清晰，其中3例間質(zhì)瘤造影后清晰顯示內(nèi)部液化壞死部分呈無(wú)增強(qiáng)區(qū)。見(jiàn)圖1～2。

圖1 a 70歲女性患者，逆行保留灌腸法示升結(jié)腸前壁（距回盲瓣約4～5 cm處）局限性腸壁增厚（組合箭頭所示），呈弱回聲，范圍約3.8 cm，最厚約1.0 cm，＜1/4周長(zhǎng)，局部腸壁層次消失，漿膜層不平尚連續(xù)，局部腸周未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

圖1 b經(jīng)靜脈團(tuán)注法注射1.5 mL SonoVue后，可見(jiàn)升結(jié)腸前壁病變明顯快速增強(qiáng)，后可見(jiàn)造影劑緩慢退出，表面可見(jiàn)小潰瘍（箭頭所示）。病理：升結(jié)腸中分化腺癌部分呈粘液腺癌。

圖2 b經(jīng)靜脈團(tuán)注法注射2.4 mL SonoVue，乙狀結(jié)腸病變快速均勻增強(qiáng)，自中心不均勻緩慢退出。病理：低度惡性間質(zhì)瘤。

2.2 TIC曲線獲得各灌注參數(shù)

結(jié)腸良性病變組參數(shù) BI、PI、EI、AT、TTP、RT與正常對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)腸癌組參數(shù)PI、EI、AT、TTP與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)腸癌組參數(shù)BI、RT與正常對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），間質(zhì)瘤組參數(shù)PI、EI與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），間質(zhì)瘤組參數(shù)BI、AT、TTP 、RT與正常對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型結(jié)腸病變各灌注參數(shù)列表

3 討論

逆行保留灌腸后，腸腔充盈呈無(wú)回聲管狀結(jié)構(gòu)，明顯減少腸道內(nèi)氣體及糞便的干擾，明顯改善了結(jié)腸、直腸的超聲顯像,并可清晰的觀察結(jié)腸走行及體表投影，了解了結(jié)腸的體表投影有助于提高超聲對(duì)腫瘤的定位診斷[1-2]。

HS法超聲對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)確分期的基礎(chǔ)是清晰顯示結(jié)腸、直腸壁5層解剖結(jié)構(gòu)，正常結(jié)腸壁自腔內(nèi)至腔外為強(qiáng)回聲-弱回聲-強(qiáng)回聲-弱回聲-強(qiáng)回聲，分別對(duì)應(yīng)液體與粘膜界面、粘膜深層、粘膜下層、肌層、漿膜下脂肪及漿膜，部分顯示為三層。結(jié)腸癌的早期診斷是各種影像學(xué)檢查的共同難題,當(dāng)病變僅局限于粘膜層、粘膜下層或肌層時(shí),二維超聲僅可發(fā)現(xiàn)腸壁輕度增厚,與慢性結(jié)腸炎及結(jié)腸缺血性疾病難以鑒別,其鑒別要點(diǎn)是炎性及缺血性結(jié)腸疾病的腸壁增厚多數(shù)勻稱(chēng),而且炎性疾病的節(jié)段較長(zhǎng)[3-4]。

逆行保留灌腸法結(jié)合實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)，對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度及良惡性鑒別有更進(jìn)一步的診斷價(jià)值。CEUS的灌注模式取決于腸道病變的病理生理基礎(chǔ)，與其他惡性腫瘤相似，結(jié)腸癌組織富含大量復(fù)雜新生血管以適應(yīng)腫瘤細(xì)胞快速生長(zhǎng)的需求，新生血管以垂直模式進(jìn)入腫瘤并形成大量的動(dòng)靜脈分流，由于新生血管壁薄且缺乏彈力纖維，新生血管內(nèi)的阻力指數(shù)低、血流流速明顯高于正常結(jié)腸壁組織[5]。因此超聲造影時(shí)結(jié)腸癌組織與正常結(jié)腸壁形成明顯的時(shí)相差，PI、EI均顯著大于正常腸壁，AT、PPT均顯著小于正常腸壁。對(duì)于間質(zhì)瘤的分析，本研究將其區(qū)別于結(jié)腸良惡性病變獨(dú)立研究，由于間質(zhì)瘤是一類(lèi)成分復(fù)雜的間葉性腫瘤，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明其生物學(xué)特征無(wú)真正意義的良性可言[6]，由于間質(zhì)瘤血供豐富本研究表明除液化壞死區(qū)外，間質(zhì)瘤的增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于正常腸壁，PI、EI均顯著大于正常腸壁，AT、PPT均與正常腸壁無(wú)顯著性差異，分析原因，結(jié)腸間質(zhì)瘤血竇豐富，無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成，竇內(nèi)血流緩慢，并可能與致密排列的間質(zhì)細(xì)胞及平滑肌成分有關(guān)[7-8]。惡性淋巴瘤是起源于腸壁內(nèi)淋巴組織,以彌漫性粘膜下浸潤(rùn)逐漸累及腸壁全層為主要特點(diǎn),聲像圖表現(xiàn)為腸壁彌漫性增厚或/伴腫塊形成,病變呈分葉狀,回聲偏低近似無(wú)回聲,同時(shí)伴有全身淋巴結(jié)腫大。對(duì)于局限于粘膜下腫塊型的病變超聲具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本組1例回盲部的腸道原發(fā)惡性淋巴瘤超聲首先確診而腸鏡病理僅提示慢性炎癥。

惡性病變CEUS多為快進(jìn)快出，并強(qiáng)于正常腸壁后快速退出，增強(qiáng)層次紊亂結(jié)構(gòu)不清。本組1例浸潤(rùn)型結(jié)腸癌超聲造影誤診為克隆氏病，分析主要誤診原因：①患者一般狀態(tài)良好；② 病變部位腸壁均勻性增厚，以漿膜及漿膜下增厚為主，盡管管腔狹窄但腸壁層次可見(jiàn)；③ 病變范圍較長(zhǎng)約12.0 cm。④ CEUS:病變快速增強(qiáng)并緩慢退出，邊界不清，造影劑增強(qiáng)方向由漿膜層至粘膜層，造影早期可顯示增厚腸壁內(nèi)微血管走行呈紊亂梳齒狀?；仡櫜±砬衅l(fā)現(xiàn)盡管病變侵及漿膜外，但腸壁正常層次并未完全消失，局部?jī)H見(jiàn)脈管癌栓。造影劑緩慢退出的原因考慮與脈管內(nèi)癌栓形成有關(guān)。因此超聲對(duì)于判斷炎性浸潤(rùn)還是癌性浸潤(rùn)，鑒別浸潤(rùn)型結(jié)腸癌與克隆氏病仍有一定難度，還需密切結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)借助其它檢查手段[9]。

逆行保留灌腸法結(jié)合實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)能夠很好的顯示腸壁層次結(jié)構(gòu)，清晰顯示病變部位及形態(tài)，并能結(jié)合病變區(qū)域微血管灌注情況，對(duì)病灶的定位、良惡性鑒別及腫瘤浸潤(rùn)深度有更進(jìn)一步的診斷價(jià)值，對(duì)于選擇治療方案，確定手術(shù)方式，正確判定預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

[1]廖盛日,陳敏華,張暉,等.結(jié)腸體表超聲投影及腫瘤定位診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2001,12(1):28-30.

[2]臧國(guó)禮.大腸癌超聲造影成像特點(diǎn)分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3):279-281.

[3]魏達(dá)友,梁玉婷,譚小燕,等.高頻超聲下灌腸造影對(duì)結(jié)腸癌分期診斷的研究[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版),2004,27(3):20-21.

[4]曹海根,王金銳,主編·實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:410-411.

[5]Wdowiak M,Rychlik A,Nieradka R,et al.Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in canine liver examination[J].Pol J Vet Sci,2010,13(4):767-773.

[6]Wronski M,Cebulski W,Slodkowski M,et al.Gastrointestinal stromal tumors:ultrasonographic spectrum of the disease[J].J Ultrasound Med,2009,28(7):941-948.

[7]張?jiān)吕?魚(yú)博浪,李晨霞,等.小腸間質(zhì)瘤MSCT征象與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(8):1171-1179.

[8]Chu YY, Lien JM, Ng SC,et al.Diagnostic methods for initial evaluation of primary gastrointestinal stromal tumors[J].Saudi Med J,2010,31(3):262-269.

[9]吳明曉,王川予,郭發(fā)金,等.彩色多普勒超聲檢查在老年人結(jié)腸癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(1):101-105.