高偉，吳前芝，劉浩，張子齊，殷信道，顧建平

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210006

0 前言

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）作為一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤和椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療，并獲得了滿意的臨床效果。隨著此項(xiàng)手術(shù)的廣泛開展，關(guān)于骨水泥滲漏的臨床報(bào)道越來(lái)越多，雖然絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為少量的骨水泥滲漏不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[1]。因此及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，明確滲漏類型和滲漏數(shù)量，對(duì)判斷其是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥以及實(shí)現(xiàn)早期臨床干預(yù)較為重要。目前明確是否存在骨水泥滲漏的常規(guī)檢查一般選擇脊柱DR（Digital Radiography）攝片，但普通DR攝片只能獲得正側(cè)位影像，對(duì)骨水泥滲漏的顯示較為局限，為臨床提供的信息有限。本文回顧性分析21個(gè)椎體PKP術(shù)后存在骨水泥滲漏的MSCT多平面重組圖像和脊柱DR檢查的影像學(xué)資料，比較兩種影像學(xué)檢查方法對(duì)于骨水泥滲漏的檢出率以及滲漏類型的判斷差異，為臨床提供一項(xiàng)更加有效、可靠的影像學(xué)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院同時(shí)經(jīng)MSCT和DR檢查的21例PKP術(shù)后骨水泥滲漏病人的臨床資料，所有患者均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診。其中男7例，女14例，年齡48～94歲，平均年齡64.3歲。椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，血管瘤1例，骨質(zhì)疏松性壓縮骨折14例，創(chuàng)傷壓縮性骨折5例。共計(jì)21個(gè)椎體，其中胸椎6個(gè)，腰椎15個(gè)。

1.2 脊椎CT檢查方法

采用Siemens Somatom Sensation 16排CT或Philips ingenuity 128排CT進(jìn)行容積掃描，16排CT掃描條件為120 kV，320 mAs，層厚3.0 mm，螺距0.75。128排CT掃描條件為120 kV，300 mAs，層厚5.0 mm，螺距0.609。掃描結(jié)束后將橫斷面的原始圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚1.0 mm，然后將薄層圖像輸入MultiModality或Philips工作站進(jìn)行MPR重組，分別獲取冠狀位、矢狀位和橫斷位圖像。

1.3 脊柱DR檢查方法

采用Siemens AXIOM Aristos VX Plus 數(shù)字化X光機(jī)進(jìn)行胸椎及腰椎正側(cè)位攝片，胸椎攝片條件為77～79 kV，40～50 mAs；腰椎攝片條件為81～90 kV，40～63 mAs，焦片距100 cm。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由2名影像科主治醫(yī)師和1名主管技師（主要負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)兩種檢查方法的技術(shù)條件和檢查體位）采用雙盲法對(duì)21個(gè)椎體的PKP術(shù)后MPR圖像和脊柱DR圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析比較兩種檢查方法對(duì)于PKP術(shù)后骨水泥滲漏上的檢出率以及滲漏類型的判斷差異。如遇兩名醫(yī)師意見不統(tǒng)一時(shí)，協(xié)商達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2.1 MPR對(duì)骨水泥滲漏的檢出率及滲漏情況顯示

21個(gè)椎體MSCT多平面重組的圖像均發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，其中椎體靜脈滲漏（圖1）4例，椎間盤滲漏（圖2）4例，椎管內(nèi)滲漏（圖3～5）6例，椎旁軟組織內(nèi)滲漏（圖6）7例，其中有2個(gè)椎體為多部位滲漏，檢出率為100%。

圖1 MSCT橫斷位顯示椎體靜脈內(nèi)的骨水泥滲漏（長(zhǎng)黑色箭頭），同時(shí)可見滲透到椎管內(nèi)的骨水泥，占據(jù)此平面椎管約1/2（短黑色箭頭）。

圖2 MPR重建矢狀位顯示骨水泥向病椎上方的椎間盤內(nèi)滲漏（黑色箭頭）。

圖3 MSCT橫斷位顯示少量骨水泥滲漏至椎管內(nèi)（雙黑色箭頭）。

圖4 MPR重建矢狀位顯示骨水泥向椎管內(nèi)滲漏呈“長(zhǎng)條”狀（黑色箭頭）。

圖5 MSCT橫斷位顯示少量骨水泥滲漏至椎管右側(cè)側(cè)隱窩內(nèi)，形似“米粒”狀（黑色箭頭）。

圖6 MSCT橫斷位顯示骨水泥向椎旁軟組織內(nèi)滲漏（長(zhǎng)黑色箭頭），同時(shí)可見椎管內(nèi)滲漏（短黑色箭頭）。

2.2 DR圖像對(duì)骨水泥滲漏的檢出率及滲漏情況顯示

21個(gè)椎體脊柱DR檢查發(fā)現(xiàn)16個(gè)椎體有骨水泥滲漏現(xiàn)象，其中椎體靜脈滲漏3例，椎間盤滲漏4例，椎管滲漏2例，椎旁軟組織內(nèi)滲漏6例，可疑椎管滲漏1例，檢出率為71.42%。MPR與DR對(duì)骨水泥滲漏的檢出率比較，見表1。

表1 MPR與DR對(duì)骨水泥滲漏的檢出率比較

3 討論

自1984年法國(guó)Galibert和Deramond醫(yī)生通過(guò)影像監(jiān)控經(jīng)皮穿刺將混合有硫酸鋇的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥直接注入椎體內(nèi)，來(lái)治療1例椎體血管瘤患者并獲得成功后就將此項(xiàng)技術(shù)命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty，PVP），由于此項(xiàng)技術(shù)緩解疼痛效果明顯、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少，而被迅速普及[2]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，與PVP相比，其優(yōu)點(diǎn)在于注入骨水泥之前，通過(guò)球囊擴(kuò)張?jiān)谧刁w內(nèi)形成一個(gè)人工空腔，促使塌陷的椎體復(fù)位，恢復(fù)脊柱序列，這樣就可較為容易地注入骨水泥[3]。由于這兩項(xiàng)技術(shù)均需要向病變椎體內(nèi)注入不等量、不同材料的骨水泥，因此可能會(huì)造成與骨水泥滲漏有關(guān)的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，在全部臨床并發(fā)癥中，有66%的PVP和73%的PKP都會(huì)造成骨水泥滲漏，Hadjipavlou AG等[5]報(bào)道骨水泥滲漏率為8.4%。近年來(lái)隨著PKP技術(shù)在我國(guó)廣泛開展，對(duì)骨水泥滲漏的報(bào)道越來(lái)越多，陳建民等[6]報(bào)道骨水泥滲漏率為17.9%，我院骨科曾對(duì)一組PKP術(shù)后病例進(jìn)行觀察，其骨水泥滲漏率為23.91%[7]。

Yeam等[8]將骨水泥的滲漏分為B型、C型和S型，其中B型沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣；C型沿椎體骨皮質(zhì)破損處滲漏；S型沿椎間靜脈向外側(cè)滲漏。一般來(lái)說(shuō)少量骨水泥滲漏不會(huì)影響療效或產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，值得注意的是B型和C型椎體后緣骨質(zhì)破損而滲漏到椎管內(nèi)的骨水泥可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓的損傷，而S型滲漏的骨水泥進(jìn)入椎體靜脈系統(tǒng)后會(huì)引起部分患者發(fā)生肺栓塞，以上的滲漏類型均可造成較嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命。而Hulme PA等[4]將滲漏類型細(xì)化為：Ⅰ型椎體靜脈滲漏、Ⅱ型椎管內(nèi)滲漏、Ⅲ型椎間孔內(nèi)滲漏、Ⅳ型椎間盤內(nèi)滲漏、Ⅴ型椎旁軟組織內(nèi)滲漏和Ⅵ型混合型滲漏。本組MPR圖像可見Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，其中包括Ⅵ型2例。DR平片顯示Ⅰ型3例，Ⅱ型2例（可疑1例），Ⅳ型4例，Ⅴ型6例。本組病例以椎旁軟組織內(nèi)滲漏居多。

目前脊柱DR是排除PKP術(shù)后骨水泥滲漏的常規(guī)檢查手段，但由于DR圖像質(zhì)量受投照技術(shù)、攝影體位以及周圍組織結(jié)構(gòu)的重疊等因素影響，往往對(duì)部分少量椎管內(nèi)的骨水泥滲漏容易漏診。然而MSCT特別是高分辨率CT在脊柱檢查上具有很好的密度與空間分辨率，比常規(guī)X線影像的密度分辨率高約20倍，而且掃描速度快，對(duì)檢查病人體位要求不高，可以在椎體橫斷面掃描的基礎(chǔ)上將掃描所得的、以像素為單位的二維圖像，重建成以體素為單位的三維數(shù)據(jù)，再用冠狀面、矢狀面、橫斷面或斜面截取三維數(shù)據(jù)，從而得到重組的二維圖像[9-10]；還可以根據(jù)臨床需要調(diào)整層厚，進(jìn)行各方位的重組，使得重組后的椎體圖像具有高清晰度和連續(xù)性，更易發(fā)現(xiàn)一些少量的椎管內(nèi)、椎間孔處以及側(cè)隱窩內(nèi)的骨水泥滲漏；同時(shí)也可充分顯示滲漏骨水泥的走向、數(shù)量以及骨水泥與神經(jīng)根或硬膜囊之間的關(guān)系，對(duì)是否存在潛在的并發(fā)癥作出評(píng)估。本組1例DR未能明確診斷的Ⅰ型椎體靜脈內(nèi)滲漏，經(jīng)MPR重建圖像顯示出少量骨水泥滲漏入椎體靜脈內(nèi)呈細(xì)線狀，而DR正位圖像因腸氣較多與之重疊未能發(fā)現(xiàn)。1例Ⅱ型滲漏未經(jīng)DR檢出，1例Ⅱ型滲漏病例因病人攝影體位不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致DR側(cè)位顯示骨水泥疑似向椎管內(nèi)滲漏（一般DR診斷Ⅱ型椎管內(nèi)滲漏以骨水泥超出椎體后緣為標(biāo)準(zhǔn)），經(jīng)CT掃描MPR重建可見有骨水泥滲漏。2例DR檢查未能發(fā)現(xiàn)的Ⅲ型椎間孔內(nèi)滲漏病例，由于病人較胖?jǐn)z影條件欠佳加之在正位DR圖像上脊柱與周圍組織結(jié)構(gòu)的重疊使得滲漏的骨水泥無(wú)法明確，而在側(cè)位圖像上滲漏的骨水泥與椎弓根重疊未能顯示，此2例在MPR的冠狀位和矢狀位上均可明確顯示。另1例Ⅴ型椎旁軟組織內(nèi)少量的滲漏與椎體的骨質(zhì)增生重疊，DR未能鑒別。在診斷Ⅳ型椎間盤內(nèi)滲漏上，DR側(cè)位片與MPR矢狀位在解剖上是相似的，因此在顯示上無(wú)明顯差異。

目前通過(guò)對(duì)本組病例的比較分析，認(rèn)為MSCT多平面重組技術(shù)在觀察PKP術(shù)后骨水泥滲漏Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型與DR平片無(wú)明顯差異，但在Ⅱ和Ⅲ型滲漏上較脊柱DR檢查更加全面、直觀，敏感性更高。在DR檢查考慮有Ⅱ型和Ⅲ型的滲漏時(shí)，應(yīng)予以MSCT掃描并通過(guò)MPR重建來(lái)明確骨水泥滲漏的數(shù)量以及骨水泥在椎管內(nèi)占據(jù)的空間、位置，同時(shí)結(jié)合病人的臨床體征判斷滲漏的骨水泥是否會(huì)造成神經(jīng)根或脊髓的損傷，為臨床提供依據(jù)以便采取措施，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

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