王薇，張春

南京市第一醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 南京 210006

眾所周知，下肢嚴重外傷或腫瘤患者往往需要進行截肢術，而截肢術后的患者常會發(fā)生并發(fā)癥，如下肢長期疼痛等。由于坐骨神經走行復雜，MR常規(guī)掃描很難完整顯示其形態(tài)和結構。本人通過比對3種不同的掃描方法，探討坐骨神經成像的最佳掃描方式。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年2月～2013年4月的截肢患者47例，診斷結果均得到病理證實，術后長期感到殘端肢體疼痛，部分患者因缺血出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。47例患者中，23例有坐骨神經纖維瘤樣變形成，15例患者坐骨神經末端形成炎性粘連，9例患者神經顯示無異常。

1.2 儀器

采用西門子公司的Siemens Magnetom Trio Tim3.0T磁共振成像儀，聯(lián)合使用脊柱體表線圈及體部多通道陣列線圈。

1.3 方法

1.3.1 檢查準備

受檢者取仰臥位，遠端殘肢先進，髖部及遠端殘肢置于線圈內，使人體正中矢狀面與床面長軸平行。遠端殘肢適當墊高，使殘肢在冠狀面上盡量與髖部保持水平。所有患者均經同意行MRI平掃聯(lián)合增強掃描、3D T2*壓脂成像及Me-3D動態(tài)增強掃描。

1.3.2 掃描序列與主要參數(shù)

常規(guī)平掃：① T1矢狀位：TR 2275 ms，TE 40 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣 128 mm×128mm，層厚1.5 mm，層間距0。在此基礎上注射30 mL 對比劑Gd-DTPA后再進行增強掃描。

Me-3D動態(tài)增強掃描：TR 43 ms，TE 19ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣128 mm×128 mm，層厚1.5 mm，層間距0，采集次數(shù)1，采集時間6 min 39 sec。動態(tài)增強掃描使用并行采集技術，快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像T1WI壓脂冠狀面、矢狀面掃描，注射30 mL對比劑Gd-DTPA，流率為2.5 mL/s，12 s內快速注射完畢。

T2冠狀位加脂肪抑制：TR 4960 ms，TE 590 ms，矩陣128 mm×128 mm，激勵次數(shù)NEX 1，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，層厚1.5 mm，層間距0。

2 結果

2.1 檢出率對比

將常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強掃描、3D T2*壓脂成像以及Me-3D動態(tài)增強掃描結果進行對比，由2位副主任影像診斷醫(yī)師進行評價，評價結果，見表1。對所得結果進行統(tǒng)計學分析，Me-3D動態(tài)增強掃描對坐骨神經病變的檢出率明顯高于常規(guī)平掃聯(lián)合增強掃描及3D T2*壓脂，3D T2*抑脂序列對坐骨神經病變的檢出率稍高于常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強掃描。

表1 三種方法對坐骨神經病變檢出率的比較

2.2 MRI平掃聯(lián)合增強掃描和3D T2*壓脂的影像學表現(xiàn)

原始圖像上腰骶叢神經T1像表現(xiàn)為與周圍組織信號類似的點狀或短線狀低信號影，兩者對比度欠佳，顯示效果差。增強掃描坐骨神經盆內段可見線條狀強化影，走形于肌肉深部，由于周圍血管及淋巴結同時強化的干擾，部分顯示欠清晰；坐骨神經出盆后至遠端逐漸變細，信號均勻，殘端強化明顯。3D T2*抑脂序列顯示，脂肪信號明顯被抑制，通過與腦脊液的鮮明對比，部分神經節(jié)段可清晰顯示，但由于坐骨神經信號與周圍軟組織信號差別甚小，不能清晰顯示坐骨神經病變。

2.3 Me-3D序列動態(tài)增強掃描的影像學表現(xiàn)

圖像上腰骶部脊神經分支呈高信號，椎體、肌肉及脂肪組織呈相對低信號，椎間孔周圍及肌肉內小血管、筋膜等組織呈高信號，可清楚顯示腰骶叢神經發(fā)出的坐骨神經正常走行及其病變，見圖1～3。

圖1 起始處正常坐骨神經圖像

圖2 殘端骨神經纖維瘤樣變圖像

圖3 下端坐骨神經炎性粘連圖像

3 討論

3.1 坐骨神經節(jié)解剖及走形

坐骨神經自骶叢發(fā)出后，經梨狀肌下孔出骨盆，在臀大肌深面下行，經坐骨結節(jié)與股骨大轉子之間下行至大腿后面，在股二頭肌深面下降達腘窩上方分為脛神經和腓總神經[1]。由于腰骶部脊神經走行復雜，分支細小、繁多，并且在走行過程中分支往往交互吻合形成神經叢(腰叢、骶叢)。因此，腰骶部脊神經的影像學顯示一直較困難。而且下肢外傷或腫瘤患者截肢后坐骨神經疼痛的根本原因，常常不能尋找到，術后患者遠端殘肢的長期疼痛，已成為外科醫(yī)生十分棘手的問題。

3.2 殘端坐骨神經病變形成的病理機制

外傷或者腫瘤患者手術后坐骨神經被截斷，其殘端會被周圍軟組織包裹起來。神經細胞屬于永久性細胞，損傷后不能再生，而包裹其周圍的纖維組織血供豐富，生長活躍，會導致周圍神經纖維瘤樣變形成。由于患者術中創(chuàng)傷較大，術后抵抗力減弱，護理各方面等條件又有一定限制，導致術后殘端肢體發(fā)生感染而形成末端神經炎性粘連改變。截肢后患者殘端肢體已經痊愈，但仍長期感到疼痛，其原因在于術后殘端坐骨神經存在病變而臨床對其估計不足。以往臨床上對坐骨神經疼痛的原因進行過大量的研究，包括坐骨神經痛的類型、位置和坐骨神經疾病的嚴重程度。磁共振成像已經被廣泛應用于顯示坐骨神經正常的解剖學和病理學特征以及去神經后相關的肌肉變化[2-4]。Kempster等[5]研究表明，坐骨神經受壓迫范圍越廣泛，下肢伸展損傷的程度會越嚴重，疼痛的時間也越長久。

3.3 Me-3D序列動態(tài)增強掃描技術的優(yōu)勢與不足

ME-3D序列是多回波合并的GRE序列，在一次小角度射頻脈沖激發(fā)后，利用讀出梯度場的多次切換，采集多個梯度回波（通常為3～6個），這些梯度回波采用同一相位編碼，最終合并起來填充在K空間的同一條相位編碼線上，相當于采集單個回波的梯度回波序列進行了多次重復，信噪比得到較大程度的提高，因此可以增加采集帶寬，從而加快采集速度，提高空間分辨力[6]。

常規(guī)MRI平掃序列很難顯示腰骶叢及坐骨神經細節(jié)。由于正常神經細小，走行隱蔽，以及受周圍血管及小淋巴結偽影的干擾，常規(guī)T1WI、T2WI僅顯示為很低的神經圖像信號[7]。3D T2*抑脂掃描技術是以Viallon等[8]的研究為代表，采用STIR抑脂、回波平面成像（Echo Planar Imaging，EPI）、敏感編碼并行采集（Sensitive encoded，SENSE）等多種技術結合的方法，無需向椎管內注入對比劑，就可通過增強腦脊液信號，顯示硬脊膜囊、神經根和神經根鞘。并可通過MIP、MPR處理，使腰骶叢神經及椎管硬膜囊的輪廓得以清楚顯示，但坐骨神經信號與周圍軟組織信號差別甚小，不能清晰顯示出坐骨神經病變。呂銀章等[9]采用了重T2加權成像（T2WI）的掃描參數(shù)，抑制高信號脂肪，使神經損傷等病變能清楚地顯示。Me-3D序列動態(tài)增強掃描在T1WI抑脂的基礎上，去除了周圍脂肪的干擾，使得靜脈血管及淋巴結信號明顯減低，很好地抑制了背景組織信號；采用連續(xù)性動態(tài)增強掃描及多方位成像技術，能夠清晰地顯示腰骶叢神經及出盆后坐骨神經的走行及形態(tài)，并在殘端坐骨神經血供豐富的基礎上增強后殘端坐骨神經病變的顯示；采用多方位成像技術，并利用MPR、VR重建圖像，能清晰、直觀地顯示脊神經的分支形態(tài)，其中MPR圖像較適合觀察腰骶叢神經細微的分支結構，能夠更直觀地顯示腰骶叢神經與周圍組織的信號差別。不足之處在于：① Me-3D序列動態(tài)增強掃描時間稍長，截肢后患者末端肢體會出現(xiàn)不自主運動，導致運動偽影，如何進一步縮短掃描時間有待研究；② 本研究的病例數(shù)尚少，需進一步總結各種病變在此序列的表現(xiàn)。總之，Me-3D序列動態(tài)增強掃描結合多方位成像可清晰地顯示殘端坐骨神經的走行及形態(tài)，為臨床診斷與治療提供依據。

[1]Hahn AF,Mauermann ML,Dyck PJ,et al.A 16-year-old girl with progressive weakness of the left leg[J].Neurology,2007,69(1):84-90.

[2]Chhabra A,Williams EH,Wang KC,et al.MR neurography of neuromas related to nerve injury andentrapment with surgical correlation[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(8):1363-1368.

[3]Thawait SK,Chaudhry V,Thawait GK,et al.High-resolution MR neurography of diffuse peripheral nerve lesions[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(8):1365-1372.

[4]Filler AG,Haynes J,Jordan SE,et al.Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome:diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment[J].J Neurosurg Spine,2005,2(2):99-115.

[5]Kempster P,Gates P,Byrne E,et al.Painful sciatic neuropathy following cardiac surgery[J].Aust N Z J Med,1991,21(5):732-735.

[6]楊正漢,馮逢,王霄英,等.磁共振成像技術指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:149.

[7]孫家棟.磁共振波譜成像技術在中樞神經系統(tǒng)疾病診斷中的臨床應用[J].中國醫(yī)療設備,2013,(7):117-119.

[8]Viallon M,Vargas MI,Jlassi H,et al.High-resolution and functional magnetic resonance imaging of the brachial plexus using an isotropic 3D T2 STIR (short term inversion recovery) SPACE sequence and diffusion tensor imaging[J].Eur Radiol,2008,18(5):1018-1023.

[9]呂銀章,孔祥泉,劉定西,等.3D STIR序列增強掃描在腰骶叢神經成像中的應用研究[J].臨床放射學雜志,2011,30(2):231-234.