侯新蕊陳典璇

（1中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100853）

通陽法治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

侯新蕊1陳典璇2

（1中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100853）

目的：觀察通陽法結(jié)合西藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效。方法：選取2010年3月至2013年3月在我科住院治療患者258例，隨機分為對照組和治療組。對照組采用西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬通陽舒心湯口服。治療4周后進行療效統(tǒng)計分析。結(jié)果：在心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油用量上，兩組自身治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在以上3方面及心電圖療效、總有效率方面兩組間比較，差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：通陽法結(jié)合西藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)于單純使用西藥治療，值得臨床推廣。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；通陽法；中西醫(yī)結(jié)合

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈痙攣或功能性改變導致心肌缺血缺氧、壞死而引起的心臟病的統(tǒng)稱。冠心病可分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。而急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛是指由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導致缺血加重，而引起的臨床癥狀。現(xiàn)代研究認為其處在穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間狀態(tài)［1］。目前西醫(yī)治療主要硝酸酯類或β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑擴張血管，抗凝及調(diào)脂等治療，但有部分患者對以上藥物治療反應并不明顯，而且容易出現(xiàn)不良反應［2］。我科自2010年3月至2013年3月運用自擬通陽舒心湯配合西藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者132例，取得了較好臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年3月收入我科住院治療的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者258例，隨機分為對照組（西藥治療組）和治療組（中西醫(yī)結(jié)合治療組）。其中對照組126例，男75例，女51例，年齡43～72歲，平均年齡（55.32±4.68）歲，病程1～10年，平均病程（5.36±1.25）年，心絞痛發(fā)作次數(shù)1～9次/d，平均發(fā)作次數(shù)（4.22±1.64）次/d，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間2～23 min，平均持續(xù)時間（11.32±2.56）min，硝酸甘油服用量為1～9片/d，平均（6.02±1.52）片/d，按病情分組，低危組78例，中危組38例，高危組10例；治療組132例，男80例，女52例，年齡42～73歲，平均年齡（56.24±3.85）歲，病程2～12年，平均病程（4.96±1.38）年，心絞痛發(fā)作次數(shù)1～10次/d，平均發(fā)作次數(shù)（4.56±1.57）次/d，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間1～22 min，平均持續(xù)時間（10.98±3.02）min，硝酸甘油服用量為1～11片，平均（5.84±1.06）片/d，按病情分組，低危組85例，中危組35例，高危組12例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組在性別、年齡、病程、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、病情上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 根據(jù)2000年中華醫(yī)學會心血管病學分會關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛診斷及內(nèi)科學相關(guān)內(nèi)容制定納入標準如下［3］：符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準：1）臨床癥狀：胸悶胸痛、心前區(qū)壓榨或緊縮痛，有時可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，持續(xù)時間延長；2）心肌酶譜檢查：磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等升高；3）心電圖檢查：以心絞痛發(fā)作時ST段的異常變化最具診斷價值，檢查發(fā)作時及緩解后的心電圖，ST段壓低或抬高≥1 mm（胸導聯(lián)抬高≥2 mm）。但發(fā)作時ST段壓低0.5～1 mm時，也需懷疑本病。符合中醫(yī)胸痹或心痛病的診斷［4］：心脈攣急或滯澀引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛，輕者可感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者突然疼痛如刺如絞，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。

1.2.2 排除標準 1）經(jīng)相關(guān)檢查診斷為急性心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛患者；2）合并嚴重肝、肺、腎功能不全者；3）妊娠及哺乳期女性患者；4）不能配合治療者，如拒絕服用中藥、藥物過敏、精神疾病患者。

2 治療方法

對照組常規(guī)使用氯吡格雷75 mg，1次/d，美托洛爾25 mg，2次/d，阿托伐他汀20 mg，睡前1次/d，心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油0.5～1.0 mg，效果不佳者可適速靜滴。治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬通陽舒心湯加減，1劑/d，分兩次溫服。方劑以枳實薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方加減而成：瓜蔞12 g，薤白9 g，枳實12 g，桂枝9 g，厚樸12 g，半夏12 g，陳皮12 g，川芎9 g，田七6 g，甘草3 g。若寒凝明顯者，加干姜、附子；氣滯明顯者，加大厚樸、枳實、陳皮用量；痰濁明顯者，加茯苓、橘紅健脾祛痰；血瘀明顯者，加用地龍、全蝎等。兩組患者均治療4周后進行療效統(tǒng)計分析。

3 療效評定標準

3.1 臨床療效標準［5］顯效：心絞痛等主要癥狀基本消失，不需要服用硝酸酯類藥物；有效：心絞痛等主要癥狀明顯減輕，硝酸酯類藥物用量減少一半以上；無效：心絞痛癥狀和硝酸酯類藥物用量無明顯改變。

3.2 心電圖療效標準 顯效：心電圖正?；虼笾抡?；有效：ST段壓低上升0.05 mv以上，但尚未達正常；無效：心電圖治療前后基本無變化。

4 統(tǒng)計學處理

本觀察所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

5 療效觀察及分析

5.1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)情況對比 從表1可以看出，心絞痛發(fā)作次數(shù)兩組治療后較治療前均明顯減少，但治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（次/d）

5.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時間對比 從表2可以看出，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間兩組治療后均比治療前變短，且治療組療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較（min）

5.3 兩組治療前后服用硝酸甘油用量對比 表3提示，兩組治療后硝酸甘油用量較治療前均明顯減少，且治療組優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后硝酸甘油用量比較（片）

5.4 兩組心電圖療效對比 兩組治療后心電圖療效對比顯示，治療組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療心電圖療效比較

5.5 治療后兩組臨床療效對比 見表5。

表5 兩組臨床療效比較

6 討論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是一組臨床心絞痛綜合征，主要包括除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、變異型心絞痛等亞型［3］。關(guān)于本病發(fā)病機制主要有以下幾個方面：首先，經(jīng)研究證實，突發(fā)心絞痛經(jīng)常與斑塊破潰出血有關(guān)［6］；其次，持續(xù)的炎癥刺激可導致壞死和纖維組織形成，而且使斑塊局部和循環(huán)炎癥介質(zhì)濃度升高，導致斑塊更易破潰，從而迅速形成血栓［7］；第三，血小板聚集，大量實驗和臨床觀察證實抗血小板聚集治療可改善患者預后及明顯降低急性心梗和猝死的發(fā)生率［8］。

針對本病的癥狀及病理因素，現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)科主要治療有以下幾點：抗血小板治療，中華醫(yī)學會心血管病學分會仍推薦首選阿司匹林抗血小板治療，另外氯吡格雷也有類似功能，可快速抑制血小板聚集［3］；而抗凝治療，低分子肝素逐漸取代普通肝素成為抗凝治療首選；硝酸酯類藥物，此類藥物主要用于控制心絞痛急性發(fā)作癥狀，發(fā)作時舌下含服硝酸甘油，若無效亦可靜脈滴注。另外β受體阻滯劑對緩解心絞痛急性發(fā)作癥狀及遠期療效均有益處，主要藥物有美托洛爾、比索洛爾等；而鈣離子拮抗劑通過緩解心肌缺血來治療冠狀動脈缺血痙攣引起的心絞痛，變異性心絞痛首選硝苯地平治療。硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑三者可聯(lián)合使用來治療嚴重不穩(wěn)定型心絞痛患者；溶栓治療，運用尿激酶溶栓治療是否對本病有益，仍須進一步觀察和研究；他汀類藥物，有明顯穩(wěn)定斑塊、預防血栓作用，還能通過降血脂來延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展。

西藥治療雖能緩解癥狀，對大部分患者有效，但藥物不良反應也比較常見［9］。長期服用阿司匹林可出現(xiàn)消化道損傷、血小板減少等癥；硝酸酯類藥物對不穩(wěn)定型心絞痛療效并不穩(wěn)定，且有部分患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象；β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑均有不良反應及較大范圍禁忌癥［2-3，10］。因此探討中西醫(yī)結(jié)合治療本病以減少患者對西藥的依賴，提高藥物療效意義重大。

本病在中醫(yī)屬“心痛”“胸痹”范疇，《素問》中首先論述心痛病病機為心脈痹阻不通。張仲景提出“胸痹”，并沿用至今，其提出本病病機為“陽微陰弦”，即素體陽虛，而寒凝阻于心脈，使胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)病，并在《金匱要略》中提出宣痹通陽法治療本病，至今仍廣泛運用于臨床。后世醫(yī)家對本病進行更完善的補充，如《癥因脈治》提出除了寒凝以外痰濁、氣滯、血瘀等均可引起胸痹心痛的發(fā)生。而治療方面針對疾病的病機，提出芳香溫通、活血化瘀等治法，但均不離仲景通陽之法。本病病位在心，涉及肝、腎、脾臟，屬虛實兼夾。

本觀察中的通陽舒心湯即在《金匱要略》中枳實薤白桂枝湯基礎(chǔ)上進行加減而擬成，主治胸痹之胸陽不振而見胸滿而痛，甚或胸痛徹背，喘息咳唾、短氣，氣逆上攻心胸，多舌苔白膩，脈沉弦或緊等癥。方中瓜蔞味甘性寒，滌痰散結(jié)，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸［11］，兩者共為君藥，為治療胸痹要藥，在《金匱要略》中因氣滯、痰濁偏重用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯分治，而二者均為君藥，可見此組合在胸痹治療中之重要性；枳實下氣破結(jié)，消痞除滿；厚樸燥濕化痰、下氣除滿，二者合用，共助君藥通陽化痰、寬胸散結(jié)、消痞除滿。佐以桂枝通陽散寒、降逆平?jīng)_，半夏、陳皮燥濕祛痰、理氣除滿，川芎、田七活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥并有緩急之功效。上藥共奏通陽散結(jié)、祛痰下氣之功用。

本觀察提示在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛治療上，常規(guī)西藥對癥處理結(jié)合口服通陽法中藥可明顯緩解癥狀，減少藥物用量，提高療效，值得臨床推廣及進一步研究。

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（2013-11-17收稿 責任編輯：曹柏）

Clinical Observation on Activating Yang Method in Treating Unstable Angina Pectoris of Coronary Heart Disease

Hou Xinrui1，Chen Dianxuan2
（1 Department of Cardiology General Hospital of PLA，Beijing 100853，China；2 Department of Traditional Chinese Medicine General Hospital of PLA，Beijing 100853，China）

Objective：To observe the clinical effect of activating Yang method combined with western medicine to treat unstable angina pectoris of coronary heart disease.Methods：The258 admitted in our department from 2010 March to2013March were randomly divided into treatment group and control group.The control group applied western medicine，and the treatment group gave patients extra application of Tongyangshuxin decoction.Statistical analysis of the effect was made after4 weeks of treatment.Results：Both group showed significant differences before and after treatment in terms of the frequency of angina attack，duration and dosage of nitroglycerin（P＜0.05）；there were also significant differences in terms of the total curative rate，in the above 3 aspects and ECG between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Activating Yang method combined with western medicine in the treatment of unstable angina pectoris of coronary heart disease is better than single application of western medicine treatment，and it is worthy of clinical application.

Unstable angina pectoris；Activating Yang method；Integrated traditional Chinese and Western Medicine

R259；R243

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.024

國家科技支撐計劃項目（編號：2009BAI86B04）

侯新蕊（1982—），女，中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科初級護師，研究方向：心血管疾病，E-mail：houxr1982＠gmail.com