劉寶利 劉清泉 郭玉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

腎衰灌腸液加連續(xù)性血液凈化對膿毒血癥致早期急性腎損傷微炎癥指標(biāo)的影響

劉寶利 劉清泉 郭玉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

目的：觀察腎衰灌腸液加連續(xù)性血液凈化對膿毒血癥致早期急性腎損傷患者的治療作用及對血漿微炎癥指標(biāo)的影響。方法：前瞻、隨機(jī)抽取符合入選條件的膿毒血癥患者32例，分為治療組（16例）和對照組（16例）。治療組給予腎衰灌腸液加常規(guī)治療，對照組給予常規(guī)治療，對比治療1周后兩組的療效，并于治療前和治療后測定患者血漿IL-6、IL-8水平。結(jié)果：治療組臨床有效率（81.3%）顯著高于對照組（56.3%）；治療前治療組患者的IL-6、IL-8水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組血漿IL-6、IL-8水平較對照組明顯下降，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腎衰灌腸液加連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥腎損傷具有較好協(xié)同療效。

腎衰灌腸液；急性腎損傷；IL-6；IL-8

膿毒血癥是嚴(yán)重威脅生命的疾病。與20世紀(jì)50年代相比，由于人口的老齡化、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重應(yīng)用免疫抑制劑等因素，膿毒血癥的病死率逐漸增加。研究表明，膿毒血癥患者的預(yù)后與其自身的免疫狀態(tài)有關(guān)，白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等細(xì)胞因子是決定炎癥反應(yīng)發(fā)展方向的重要介質(zhì)，持續(xù)的高濃度提示患者處于超急的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)［1］。膿毒血癥致急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）病死率高，早期予以連續(xù)性血液凈化（CVVH）干預(yù)治療是影響預(yù)后的重要因素。2010年1月至2013年12月我院采用腎衰灌腸液加連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥致早期AKI患者32例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2013年12月入住本院監(jiān)護(hù)室（ICU）共32例患者，隨機(jī)分成治療組和對照組，因病重死亡、放棄治療或治療上有變動而退出的均未納入最后統(tǒng)計資料。最終完成治療男17例，女13例。年齡（51.5±17.4）歲。原發(fā)病包括：重癥肺部感染3例，急性壞死性胰腺炎并發(fā)感染5例，重癥膽道感染1例，腸穿孔2例，腸梗阻并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎術(shù)后4例，中毒4例，敗血癥8例，肝膿腫3例。

1.2 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者都符合“國際膿毒癥定義會議標(biāo)準(zhǔn)”［2］，并按照AKIN基于RIFLE的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)定義AKI［3］。早期AKI為：48 h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5μmol/L或增至基線的1.5～2倍，或者尿量＜0.5 mL·（kg-1·h-1）持續(xù)6 h以上。30例患者隨機(jī)分為腎衰灌腸液加CVVH組15例和單純CVVH組15例。兩組患者年齡、性別及APACHEII評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均采用優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、足夠熱量飲食；血壓控制在16～18/10～11.33 kPa；控制心力衰竭、糾正貧血、補鈣降磷；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有感染者抗感染治療。

1.3.1 對照組 采用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置，4例采用股靜脈導(dǎo)管留置，建立臨時性血管通路，行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療。CVVH治療機(jī)器為貝朗7106505及配套濾器7210657，每24 h更換1次，但出現(xiàn)凝血立即更換。置換液配方為生理鹽水3000 mL+滅菌注射用水1000 m L（均為雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)，鉀、鎂、鈣根據(jù)生化調(diào)整用量），置換液量為35 mL·（kg-1·h-1），置換液溫度36～37℃。根據(jù)置換液量調(diào)整血流量為250～300 mL/min，低分子肝素0.2 mL/4～6 h抗凝，有5例患者因嚴(yán)重的出血傾向未用肝素。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上采用腎衰灌腸液灌腸。藥物組成：大黃30 g，牡蠣30 g，蒲公英30 g，黃芪30 g，丹參30 g。以上中藥冷水浸泡20 min，加水1000 mL煎熬40 min，藥液濃縮至200 m L備用。年老體衰者用藥80 mL，體質(zhì)較好者用藥100 mL，保留灌腸。每日1次。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前和治療第7天凌晨，抽取外周靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附實驗雙抗體夾心法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；同時進(jìn)行血、尿、便三大常規(guī)及血壓、生化全套、心電圖檢查；測定血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、血白蛋白（ALB）、血總蛋白（TP）、血紅蛋白（HB）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療后第7天評價兩組治療療效。1）痊愈：7 d內(nèi)癥狀及體征消失，且實驗室檢查血肌酐恢復(fù)正常。2）有效：7 d內(nèi)癥狀及體征進(jìn)步1個或1個以上等級，或?qū)嶒炇覚z查血肌酐下降50%以上。3）無效：7 d內(nèi)癥狀及體征無改變或惡化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用采用χ2檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；采用pearson法分析微炎癥狀態(tài)指標(biāo)與實驗室常規(guī)檢查指標(biāo)的相關(guān)性；采用多元線性回歸分析微炎癥狀態(tài)指標(biāo)對血清肌酐水平的影響。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對照組療效的比較 見表1。

表1 治療組和對照組療效的比較（例數(shù)/%）

從表1可以看出，治療組臨床改善的有效率顯著高于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后BUN、Cr、Ccr、ALB、TP及HB比較

見表2。治療后治療組和對照組Scr明顯下降（P＜0.05），但組間治療前后差值比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組和對照組HB明顯上升（P＜0.05），但組間治療前后差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組其余實驗室指標(biāo)治療前后及組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后BUN、Cr、Ccr、ALB、TP及HB比較（xˉ±s）

2.3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)變化比較 見表3。由表3可見，兩組治療后hs-CRP、IL-6及TNF-α均降低（P＜0.05，P＜0.01）。

2.4 兩組微炎癥指標(biāo)hs-CRP、TNF-α和IL-6對血清肌酐水平的影響 見表4。由表4可見，以Y為應(yīng)變量，以X1（hs-CRP）、X2（IL-6）、X3（TNF-α）為自變量的多元線性回歸方程，得最優(yōu)回歸方程為：Y＝42.106-0.032X1-0.044X 2-0.087X3，提示在膿毒血癥腎損傷中微炎癥指標(biāo)對血肌酐的影響成正相關(guān)。

3 討論

膿毒血癥是嚴(yán)重威脅生命的疾病。血液凈化治療已成為治療膿毒血癥合并AKI患者的重要手段之一，但病死率仍居高不下。目前認(rèn)為血液凈化治療開始的時機(jī)和劑量的選擇是影響預(yù)后的重要因素，也是研究的熱點。我們發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，在積極采用CVVH治療的基礎(chǔ)上加以腎衰灌腸液治療，較文獻(xiàn)報道及我院既往統(tǒng)計的膿毒血癥致急性腎衰竭存活率均明顯提高。我們的研究結(jié)果證實，對膿毒血癥致早期AKI患者行CVVH治療能迅速糾正嚴(yán)重酸中毒和內(nèi)環(huán)境紊亂，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)，提高存活率。

表3 治療前后微炎癥指標(biāo)變化比較

表4 回歸系數(shù)估計及檢驗結(jié)果

機(jī)體在感染的情況下，細(xì)菌、毒素進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)一步刺激已活化的單核和巨噬細(xì)胞，釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，對臟器構(gòu)成第二次打擊，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙，組織、細(xì)胞的損傷與TNF-α和IL-6、hs -CRP密切相關(guān)。在早期膿毒血癥階段免疫過度激化，大量炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-1、IL-6等釋放。腎臟內(nèi)皮細(xì)胞是炎癥因子首要攻擊的靶細(xì)胞之一，CBP治療能改善其免疫過度活躍狀態(tài)。然而，對病程晚期處于免疫抑制狀態(tài)的患者，血液凈化治療雖也能使其免疫功能得到部分恢復(fù)，但早期治療效果遠(yuǎn)比晚期顯著［4］。

在膿毒血癥患者中，TNF-α、IL-1、IL-6參與了感染性休克的發(fā)生與發(fā)展，并提示它們與膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，嚴(yán)重感染患者早期血清IL -6的急劇升高預(yù)示預(yù)后不良［5］。動物研究報道，大黃、丹參等聯(lián)合基礎(chǔ)治療對急性重型胰腺炎大鼠IL-6、IL-8具有較好的拮抗作用從而降低胰腺炎癥水平［6］；大黃聯(lián)合基礎(chǔ)治療對炎性細(xì)胞因子有拮抗作用，對改善危重病患者的SIRS和MODS有顯著作用［7］。

我們的研究表明以生大黃組方的腎衰灌腸液聯(lián)合常規(guī)治療在膿毒血癥腎損傷患者的應(yīng)用中，與單用常規(guī)治療方法比較，具有較好的臨床療效。在控制炎癥方面，在短期內(nèi)降低炎性介質(zhì)TNF-α和IL-6、hs-CRP的作用較單純基礎(chǔ)治療具有顯著性的差異。我們的研究結(jié)論和在其他疾病以及在動物研究的結(jié)論相似。我們推測，腎衰灌腸液在膿毒血癥患者的治療過程中可能是有效的。

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（2014-02-17收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Effect of Shenshuai Guanchangye and Continious Blood Purification on Micro Inflammation Index of Sepsis Induced Early Acute Kidney Damage

Liu Baoli，Liu Qingquan，Guo Yuhong
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，100010 Beijing，China）

Objective：To observe effect of Shenshuai Guanchangye and continious blood purification on m icro inflammation index of sepsis induced early acute kidney damage.Methods：Thirty patients meeting the inclusion criteria were random ly divided into treatment group（n＝15）and control group（n＝15）.Patients in the treatment group were given Shenshuai Guanchangye as well as conventional medicine，and the control group applied conventional medicine.Therapeutic effects of the two groups after one week of treatment were compared，and the level of IL-6 and IL-8 in plasma before and after treatment were determined.Results：The therapeutic effect of the treatment group（86.6%）was significantly higher than that of the control group（53.3%）；before the treatment，there was no significant difference in terms of the level of IL-6 and IL-8 in plasma；after the treatment，the level of IL-6 and IL-8 were significantly decreased in the treatment group（P＜0.05）.Conclusion：Shenshuai Guanchangye and continious blood purification shows satisfactory effect on micro inflammation index of sepsis induced early acute kidney damage.

Shenshuai Guanchangye；Acute Kidney damage；IL-6；IL-8

R2-031

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.006

國家“十二五”科技重大專項（編號：2013ZX09102026）

郭玉紅，E-mail：8snakes＠163.com，電話：（010）52176766