劉 琳 徐國麗 姚衛(wèi)海 郭玉紅 裴曉璐 劉清泉 董子亮

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

防治抗生素相關性腹瀉不可忽視血瘀證

劉 琳 徐國麗 姚衛(wèi)海 郭玉紅 裴曉璐 劉清泉 董子亮

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

目的：研究血瘀證對抗生素相關性腹瀉（Antibiotic-Associated Diarrhea，AAD）發(fā)病率的影響及其在AAD證型分布中所占比例。方法：對2012年2月至2013年2月在我院ICU病房接受抗生素治療的216例病例進行回顧性調(diào)查，研究血瘀證、非血瘀證患者接受抗生素治療后AAD的發(fā)病率；血瘀證在AAD證型分布中所占的比例；引發(fā)AAD合并血瘀證的病理機制。結(jié)果：血瘀證患者接受抗生素治療后AAD發(fā)病率45.26%＞非血瘀證者31.67%，P＜0.05；其中，脾氣虧虛患者合并血瘀證者發(fā)生AAD幾率58.33%＞非血瘀證者12.50%，P＜0.05；濕濁內(nèi)阻患者合并血瘀證者發(fā)生AAD幾率62.50%＞非血瘀證者19.23%，P＜0.05；脾虛濕濁患者合并血瘀證者發(fā)生AAD幾率75.00%＞非血瘀證者27.27%，P＜0.05。在AAD證型分布中，血瘀證比例為29.63%，僅次于脾虛痰濕證64.20%居第二。在導致AAD合并血瘀證的病理機制中，痰飲瘀血互化占54.17%。結(jié)論：血瘀證、特別是脾虛濕阻型患者在合并血瘀證時更易發(fā)生AAD；血瘀證是AAD證型分布中的重要組成部分，其地位僅次于脾虛痰濕證；在多數(shù)情況下，導致AAD合并血瘀證的病理機制是痰飲瘀血互化。

血瘀證；抗生素相關性腹瀉；瘀血；脾虛濕阻；發(fā)病率；證型分布

抗生素相關性腹瀉（Antibiotic-Associated Diarrhea，AAD）屬中醫(yī)泄瀉范疇，“脾虛濕勝”被公認為AAD的重要發(fā)病機制。通過回顧性調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，除上述因素外血瘀證對AAD的發(fā)病起重要影響作用，是其證型分布的重要組成部分。

1 一般資料及方法

回顧我院ICU病房2012年2月至2013年2月接受抗生素治療病例216例，男性130例，女性86例；平均年齡（76±12.7）歲；其中肺部感染148例，腹腔內(nèi)感染15例，泌尿系感染12例，皮膚軟組織感染3例，手術(shù)后33例，其他5例；發(fā)病者平均接受抗生素治療（7.54±6.87）d。AAD診斷依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部·醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［1］，中醫(yī)辨證參照《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［2］、《中醫(yī)診斷學》［3］，血瘀證診斷參照“中藥新藥研究指導原則（試行）”［4］，回顧性調(diào)查血瘀證、非血瘀證患者接受抗生素治療后AAD的發(fā)病率；血瘀證在AAD證型分布中所占比例；導致AAD合并血瘀證的病理機制。采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)均以均值±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1）216例患者發(fā)生AAD共81例，發(fā)病率為37.5%，與以往研究數(shù)據(jù)1.86%～40%［16］相符。a.血瘀證、非血瘀證患者接受抗生素治療后AAD發(fā)病率，見表1。b.血瘀因素對脾氣虧虛患者AAD發(fā)病率的影響，見表2。c.血瘀因素對濕濁內(nèi)阻患者AAD發(fā)病率的影響，見表3。d.血瘀因素對脾虛濕阻患者AAD發(fā)病率的影響，見表4。e.血瘀因素對其他證型患者AAD發(fā)病率的影響，見表5。

表1 血瘀證、非血瘀證患者接受抗生素治療后AAD發(fā)病率

表2 血瘀因素對脾氣虧虛患者AAD發(fā)病率的影響

表3 血瘀因素對濕濁內(nèi)阻患者AAD發(fā)病率的影響

表4 血瘀因素對脾虛濕阻患者AAD發(fā)病率的影響

表5 血瘀因素對其他證型患者AAD發(fā)病率的影響

2）對81例AAD進行辨證：濕熱內(nèi)蘊15例（18.52%）；濕濁內(nèi)阻6例（7.41%）；脾氣虧虛3例（3.70%）；脾虛濕阻11例（13.58%）；氣陰虧虛10例（12.35%）；邪熱內(nèi)陷6例（7.41%），寒熱錯雜1例（1.23%）；寒濕中阻1例（1.23%）；腎氣虧虛4例（4.94%）；痰瘀互結(jié)10例（12.35%）；痰瘀互結(jié)氣陰兩傷2例（2.47%）；脾虛濕阻兼有瘀血4例（4.94%）；氣虛血瘀2例（2.47%）；陰虛血瘀3例（3.70%）；氣滯血瘀3例（3.70%）。

81例AAD病例中，血瘀證24例；脾虛、痰濕型病例52例，其中合并血瘀證病例16例占30.77%。血瘀證在AAD證型分布中的比例為29.63%，僅次于脾虛痰濕證64.20%居第二，為AAD證型分布的重要組成部分。

3）24例AAD合并血瘀證，按血瘀的成因進行分類，見表6。

表6 24例AAD合并血瘀證按血瘀的成因分類表

3 結(jié)論

血瘀證、特別是脾虛濕阻型患者合并血瘀證時更易發(fā)生AAD；血瘀證在AAD證型分布中所占比例僅次于脾虛痰濕證居第二，為AAD證型分布的重要組成部分；在多數(shù)情況下，導致AAD合并血瘀證的病理機制是痰飲瘀血互化。

4 討論

AAD指伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉［5］，屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。

該病的發(fā)生除與抗生素的使用［6-8］有關，還受到年齡、基礎病、侵襲性干預手段等高危因素的影響［9-10］。國外報道罹患率為5%～39%［11-12］，國內(nèi)報道為1.86%～40%［13］，近年還在呈上升趨勢［14］，這與近些年抗生素的使用率升高、侵襲性干預手段增多，特別是隨著人口老齡化醫(yī)院收治的患者基礎病愈來愈重、越來越復雜有很大關系?，F(xiàn)代醫(yī)學證實：血瘀證與高齡、肺部感染、糖尿病、心力衰竭、腎衰、腫瘤、手術(shù)、MODS、免疫低下等促發(fā)AAD的危險因素高度相

關［15-23］。

中醫(yī)將不能及時排出和消散停于體內(nèi)的離經(jīng)之血，或由于血行不暢壅遏于經(jīng)脈、瘀積于臟腑組織器官的血液，稱為瘀血，由瘀血內(nèi)阻引起的病變稱為血瘀證。清代著名醫(yī)學家王清任在談及血瘀與泄瀉的關系時就曾指出：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”（《醫(yī)林改錯》）。正常生理狀態(tài)下，水谷之精氣得脾之健運，賴胃陽腐熟煦蒸，或化為血或化為津液。而那些需要大量、長期使用抗生素的患者，往往暴病、重病、久病在身，正氣虧耗，臟腑功能失調(diào)，脾胃受損，體內(nèi)水濕停聚，氣機壅遏，以致“濕氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”（《靈樞·百病始篇》），津血同源，痰瘀相關，痰飲與瘀血由于氣機的障礙而互相影響、互患［24］，相互轉(zhuǎn)化，共同消長［25］，最終形成痰飲瘀血相合，腹瀉纏綿不休的局面。瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，自古有“瘀血不去，新血不生，瘀血愈甚，氣血愈虛”之說，血瘀證的存在勢必會加重腹瀉的程度和復雜性，使病勢遷延，臨床中危重癥患者AAD發(fā)病率更高，病情也更重［26-28］。研究數(shù)據(jù)顯示，在脾虛、濕阻、脾虛濕阻型患者中，合并血瘀證者AAD發(fā)病率明顯高于非血瘀證者，且具有統(tǒng)計學意義；而在其他證型患者中，血瘀因素對AAD發(fā)病率的影響未顯示出統(tǒng)計學意義。我們分析，這是由于脾虛、痰濕、血瘀源于相同的病理基礎，三方面存在相互協(xié)同作用，脾虛濕阻所引發(fā)的病理效應在血瘀因素的作用下被不斷放大，進而在此類患者中形成更高的腹瀉發(fā)病趨勢。因此，在AAD的防治過程中，對脾虛濕阻合并血瘀證的患者要特別提高警惕，針對病因進行治療時，在健脾止瀉基礎上還應做到痰瘀并治。

中醫(yī)認為“泄瀉之本，無不由于脾胃”（《景岳全書·泄瀉》），“脾虛濕勝”被公認為AAD發(fā)病的重要機制［29-30］。早在1994年，學者們在一項關于脾虛大鼠血液動力學的研究中發(fā)現(xiàn)：脾虛造模后的試驗動物其血流動力學處于典型的血瘀狀態(tài)［31］；隨后的一份研究報告則證實：脾虛血瘀狀態(tài)可以導致試驗動物腸道出現(xiàn)菌群失調(diào)［32］。近年雖然也曾經(jīng)報道過一些成功運用活血化瘀法治療泄瀉的案例，包括“徐氏從瘀論治慢性腹瀉30例”［33］、“章氏等以活血化瘀為主治療腹瀉108例”［34］均取得滿意療效。但是客觀地講，目前關于AAD證型的研究還相對集中在“脾腎虧虛與濕濁內(nèi)盛”［29-30］上，針對血瘀證的研究則明顯不足。

此次研究使我們認識到AAD的發(fā)病與血瘀證有關，在AAD的防治過程中把握血瘀證的治療或?qū)膊〉念A后產(chǎn)生重要影響。下一步我們計劃對“AAD動物模型的血液流變學特征”“藥物干預AAD對試驗動物血液流變學的影響”以及“中醫(yī)健脾化痰活血法治療AAD的臨床療效”展開研究，以期獲得血瘀證與AAD有關的更多證據(jù)，探求防治AAD的新策略。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）［S］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2001：10-12.

［2］國家技術(shù)監(jiān)督局.GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［S］.北京：中國標準出版社，1997.

［3］李燦東，吳承玉.全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育＂十二五＂規(guī)劃教材·全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第9版）：中醫(yī)診斷學［M］.3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

［4］鄭筱萸.中藥新藥研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：383-385.

［5］Bartlett JG.Clinical practice.Antibiotic-aa.aciated diarrhea［J］.N Ensl J Med，2002，346（5）：334-339.

［6］Thomas C，Stevenson M，Riley TV.Antibiotics and hospital acquired Clostridium difficile-associated diarrhea：a systematic review［J］.Antimicrob Chemother，2003，51（6）：1339-1350.

［7］Ackemann G，thomalla S，Ackemann F，et al.Prevalence and characteristics of bacteria and host factors in an outbreak situation of antibiotic-associated diarrhea［J］.J Med Microbid，2005，54（pt2）：149-153.

［8］周雪艷.抗生素相關性腹瀉的發(fā)病機制［J］.中國微生態(tài)學雜志，2004，16（6）：376-377.

［9］Wilcox M，Minton J.Role of antibody response in outcome of antibioticassociated diarrhea［J］.Lancet，2001，357（9251）：158-159.

［10］李小宇，鄭愛平，單沙林.危重癥患者抗生素相關性腹瀉的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（12）：1161-1162.

［11］楊雪松，鄭芝田，偽膜性腸炎//鄭芝田主編.胃腸病學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：839-843.

［12］Mcfarland LV.Epidemiology，risk factors and treatment for antibiotic associated dirrhea［J］.Dig.dis，1998，16：292-307.

［13］時國朝，鄧偉吾.第4代頭抱菌素—頭抱匹羅［J］.中國新藥與臨床雜志，1999，18（2）：106-108.

［14］Valiquette L，Low DE，Pépin J，McGeer A.Clostridium dif-ficile infection in hospitals：a brewing storm［J］.CMAJ，2004，171（1）：27-29.

［15］熊符，駱蘆娟，汪凡軍.血液流變學在常見幾種疾病檢測中的臨床意義［J］.中國血液流變學雜志，2002，12（1）：62-64.

［16］吳袆，朱責力.活血化瘀法治療肺部感染［j］.黑龍江中醫(yī)藥，2010，2：57-58.

［17］孫靜，史利卿.肺部感染兼血瘀證患者的臨床觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（9）：791-793.

［18］祁棕強.從瘀論治糖尿?。跩］.實用中西醫(yī)雜志，1996，9（8）：493.

［19］李曉娜，徐厚謙.心力衰竭病機探討［J］.光明中醫(yī)，2009，24（4）：637-638.

［20］趙文鵬，劉建.慢性腎功能衰竭證治淺談［J］.河北中醫(yī)，2003，25（4）：282-283.

［21］劉永惠.腫瘤轉(zhuǎn)移與微觀血瘀證的臨床及實驗研究［J］.現(xiàn)代中醫(yī)，1996，9（4）：224.

［22］俞興群，聶衛(wèi)群，李遠思.益氣活血法治療為重癥患者60例臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，7（13）：228-230.

［23］張書芬，王雅賢，張鵬宇.血府逐瘀湯對小鼠免疫功能的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1998，21（5）：34-35.

［24］張斯特，張斯杰.試探瘀水互患的必然性［J］.河南中醫(yī)，1981，（4）：16-17.

［25］董漢良.試談痰瘀相關［J］.中醫(yī)雜志，1980，21（9）：7.

［26］王旭東，滕立英，朱立.老年危重癥患者抗生素相關性腹瀉109例臨床分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39（5）：38-40.

［27］是若春，張新征，方雷，等.重癥監(jiān)護室抗生素相關性腹瀉臨床分析［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（1）：23-25.

［28］OughtonMT，MillerMA.Clinincal and epidemiological aspects of Clostridium diffile［J］.ClinMicrobiol New sletter，2008，30（12）：87-95.

［29］王碩，齊文生.中西藥治療抗生素相關性腹瀉現(xiàn)狀分析［J］.北京中醫(yī)藥，2012，29（11）：879-882.

［30］孫樂，劉冬梅.抗生素相關性腹瀉中西醫(yī)研究進展［J］.光明中醫(yī)，2012，27（4）：841-842.

［31］黃熙，任平，文愛東，等.脾虛大鼠的川芎嗪藥物動力學特征與血液流變學［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，14（3）：159-161.

［32］任平，黃熙，馬援，等.脾虛血瘀大鼠腸道菌群和川芎嗪的藥物動力學特征初探［J］.中藥藥理與臨床，1994，10（2）：40-42.

［33］徐愛秀.從瘀論治慢性腹瀉30例［J］.湖北中醫(yī)雜志，2001，23（5）：34.

［34］章劍今，余逸波，沈順琴，等.以活血化瘀為主治療腹瀉108例臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（2）：112-113.

（2014-02-17收稿 責任編輯：洪志強）

Attentions to Blood Stasis Syndrome when Preventing and Treating Antibiotic-associated Diarrhea

Liu Lin，Xu Guoli，Yao Weihai，Guo Yuhong，Zhou Aiguo，Xu Guangxun，F(xiàn)an Shengkai，Pei Xiaolu，Liu Qingquan，Dong Ziliang
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Objective：To study the effect of blood stasis syndrome on the onset rate of AAD.Methods：Retrospective study was conducted on the 216 patients admitted to ICU in our hospital from 2012 February to 2013 February and treated with antibiotics，in the aspects of onset rate of AAD on patients with and without blood stasis syndrome，the percentage AAD was taking among the syndrome patterns of AAD，as well as the mechanism of AAD complicated with blood syndrome.Results：The onset rate of AAD on blood stasis patients treated by antibiotics was 45.26%，which was higher than that of the non-blood stasis patients（P＜0.05）.Among all the syndrome patterns of AAD，blood stasis took 29.63%，which was after the spleen deficiency accompanying phlegm.Among the pathological causes of AAD complicated with blood stasis，the phlegm and blood stasis took the percentage of 54.17%.Conclusion：Patients with blood stasis especially complicated with spleen deficiency are more easily to get AAD.Blood stasis is the most important syndrome in AAD syndrome patterns.The pathological mechanism of AAD accompanying with blood stasis is phlegm and blood stasis.

Blood stasis；Antibiotic-associated diarrhea，AAD；Spleen deficiency；Onset rate；Syndrome pattern distribution

R255.7；R256.34

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.004

國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（編號：200907001）

劉清泉，E-mail：liuqingquan2003＠126.com，電話：（010）52176766