鄭建惠，黃河清，郭海濤，彭 霞

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心，重慶 400038)

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生是既有臨床科研能力、又有臨床實(shí)踐能力的高層次醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才，因此，臨床能力是決定臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，臨床能力的訓(xùn)練則是臨床型研究生培養(yǎng)的核心[1]，而臨床基本技能水平是研究生臨床能力的關(guān)鍵組成部分之一。

西南醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心自2007年起開(kāi)始對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生開(kāi)展臨床基本技能的模擬操作培訓(xùn)，至今已完成約1100名研究生的培訓(xùn)任務(wù)。經(jīng)過(guò)多年的培訓(xùn)實(shí)踐，我們對(duì)如何提高臨床型研究生的臨床操作能力作了有益的探索并取得一定成效，逐步摸索出與我院臨床型研究生培養(yǎng)模式相適應(yīng)的的實(shí)踐技能分段式培訓(xùn)模式，即臨床基本技能的培訓(xùn)分為三個(gè)階段，分別為臨床技能崗前培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)、畢業(yè)前臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)。

一、臨床技能崗前培訓(xùn)

(一)培訓(xùn)目的。

我院臨床型研究生的生源主要由三部分組成：我校和其他兄弟醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)屆本科畢業(yè)生、七年制和八年制醫(yī)學(xué)生、工作后考研的臨床醫(yī)生，他們的臨床技能操作水平參差不齊。前兩種生源直接來(lái)源于醫(yī)學(xué)院校，有的在臨床實(shí)習(xí)階段忙于考研，忽視了臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)踐技能訓(xùn)練，且還未取得醫(yī)師資格證，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床實(shí)踐操作能力相對(duì)薄弱。而工作后考研的臨床醫(yī)生，有一部分則來(lái)自于部隊(duì)和地方的基層醫(yī)院，雖有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但缺乏操作的規(guī)范性。針對(duì)新入研究生臨床技能操作能力薄弱和操作不規(guī)范的現(xiàn)狀，我院規(guī)定，所有臨床型研究生必須通過(guò)崗前臨床技能的模擬培訓(xùn)且考試合格后才能開(kāi)始臨床實(shí)習(xí)工作，其目的是通過(guò)崗前培訓(xùn)使研究生基本掌握通科常用臨床基本技能，并使操作規(guī)范化，為臨床實(shí)習(xí)打下良好的技術(shù)基礎(chǔ)。

(二)課程設(shè)置。

研究生臨床技能崗前培訓(xùn)時(shí)間通常為兩天，內(nèi)容涉及急救、內(nèi)科、外科、護(hù)理技能，培訓(xùn)項(xiàng)目包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、手動(dòng)與自動(dòng)除顫、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、換藥、置胃管、導(dǎo)尿、測(cè)血壓等臨床常用操作技能。

自2012年起，除上述基本技能培訓(xùn)外，還增加了急救臨床思維技能訓(xùn)練，即MicroSim Inhospital計(jì)算機(jī)虛擬院內(nèi)急救病例的學(xué)習(xí)。該軟件主要用于院內(nèi)環(huán)境下的急救臨床思維訓(xùn)練，包括氣道異物梗阻、急性嚴(yán)重哮喘、室顫、心搏停止、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、急性心肌梗死、肺栓塞、低血糖、高血鉀以及地高辛中毒等常見(jiàn)的40個(gè)院內(nèi)急救虛擬病例。

(三)培訓(xùn)與考核。

崗前培訓(xùn)為全脫產(chǎn)、集中學(xué)習(xí)。先由臨床教員簡(jiǎn)短講解相關(guān)操作的理論知識(shí)，然后由教員在模型上進(jìn)行示范操作，再分組練習(xí)。

模擬操作考試包括必考項(xiàng)目和抽考項(xiàng)目，通常心肺復(fù)蘇和氣管插管為必考項(xiàng)目，其他為抽考項(xiàng)目。每項(xiàng)考試80分合格，不合格者，須重新訓(xùn)練后再補(bǔ)考，直到考核合格。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)

(一)培訓(xùn)目的。

目前我國(guó)報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生中僅有30%左右是由醫(yī)院考取且具有工作經(jīng)驗(yàn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，大部分為應(yīng)屆畢業(yè)生[2]，因此他們面臨著在研究生學(xué)習(xí)期間可能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的特殊情況。應(yīng)屆畢業(yè)生在本科臨床實(shí)習(xí)階段處于尷尬的境地：沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，沒(méi)有處方權(quán)，難以獨(dú)立從事臨床醫(yī)療活動(dòng)，臨床操作能力成為一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師資格考試暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)師資格考試包括實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分。實(shí)踐技能考試重點(diǎn)是考查應(yīng)試者動(dòng)手操作能力及綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。為幫助研究生全面掌握臨床基本操作技能并順利通過(guò)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試，自2009年起我們將研究生的第二階段技能培訓(xùn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合并進(jìn)行，在考前開(kāi)展針對(duì)性的全面技能培訓(xùn)。

(二)課程設(shè)置。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考前培訓(xùn)時(shí)間共計(jì)8天。按考試大綱的要求，內(nèi)容包括病史采集、病例分析、輔助檢查、體格檢查、基本操作、職業(yè)素質(zhì)六個(gè)部分。前三項(xiàng)培訓(xùn)采用理論輔導(dǎo)的形式，時(shí)間為2天；體格檢查及25項(xiàng)基本操作則采用集中操作示范、自由訓(xùn)練的方式，培訓(xùn)時(shí)間共計(jì)6天；職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)則融于每項(xiàng)實(shí)踐技能的培訓(xùn)中。

(三)課程實(shí)施。

根據(jù)研究生在培訓(xùn)期間還要兼顧臨床工作和實(shí)驗(yàn)工作的特點(diǎn)，我們采用集中理論輔導(dǎo)、統(tǒng)一操作示范、自由操作訓(xùn)練、全天候開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室的方式進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)于動(dòng)手能力要求強(qiáng)的項(xiàng)目如體格檢查和基本操作，則先由教員逐項(xiàng)示范操作演示，然后根據(jù)個(gè)人情況自由安排時(shí)間練習(xí)，全程有教員輔導(dǎo)，逐項(xiàng)考查驗(yàn)收。

三、臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)與畢業(yè)考核

(一)培訓(xùn)目的。

每年4月舉行的臨床型研究生畢業(yè)臨床能力綜合考核，其中包括有通科臨床基本技能模擬考核，由臨床技能培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)實(shí)施。

由于在臨床型研究生的培養(yǎng)中，普遍存在著重視科研、重視論文的問(wèn)題，過(guò)分強(qiáng)調(diào)畢業(yè)論文的質(zhì)量，使研究生的大量精力花在了畢業(yè)論文環(huán)節(jié)，而對(duì)于臨床操作能力的培養(yǎng)往往得不到重視，很多研究生難以達(dá)到專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)要求。為彌補(bǔ)研究生臨床實(shí)踐時(shí)間偏少導(dǎo)致的技能操作能力不足的欠缺，在每年研究生畢業(yè)前，臨床技能培訓(xùn)中心會(huì)組織臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)，目的是使畢業(yè)研究生全面復(fù)習(xí)、鞏固和強(qiáng)化臨床基本技能，為畢業(yè)后獨(dú)立開(kāi)展臨床操作做好技術(shù)準(zhǔn)備。

(二)課程設(shè)置。

臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練科目包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試要求的體格檢查和25項(xiàng)基本操作技能以及急救臨床思維軟件的學(xué)習(xí)。培訓(xùn)時(shí)間為1天，培訓(xùn)形式為自主訓(xùn)練。

(三)畢業(yè)考試。

臨床基本技能畢業(yè)考核以模擬操作考核的形式進(jìn)行?？荚噧?nèi)容通常包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、心肺聽(tīng)診、測(cè)血壓、換藥、胸穿、腹穿等通科技能以及計(jì)算機(jī)虛擬院內(nèi)急救病例考試。以上所有項(xiàng)目均為必考科目。

四、培訓(xùn)效果

作為軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，完成臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床技能的培訓(xùn)是一項(xiàng)常規(guī)工作。借助臨床技能培訓(xùn)中心良好的技術(shù)平臺(tái)和醫(yī)院豐富的教學(xué)資源，將臨床技能模擬培訓(xùn)與考核貫穿于研究生臨床能力培養(yǎng)過(guò)程的始終，抓住臨床實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考前全面培訓(xùn)、畢業(yè)前技能鞏固與強(qiáng)化培訓(xùn)三個(gè)重點(diǎn)階段，初步形成了針對(duì)我院研究生的臨床技能分段式培訓(xùn)模式，對(duì)提高臨床型研究生臨床操作能力作了有益探索，并取得了良好的成效。

以2010級(jí)研究生為例，心肺復(fù)蘇、氣管插管、腹腔穿刺的崗前培訓(xùn)平均考試成績(jī)分別為75分、87分和86分，畢業(yè)考試平均成績(jī)分別為73分、88分和89分，2011年、2012年參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的研究生則全部通過(guò)實(shí)踐技能考試。由此可見(jiàn)，通過(guò)三階段培訓(xùn)，研究生的臨床技能獲得了鞏固，并保持了持續(xù)穩(wěn)定的水平，分段式技能培訓(xùn)模式效果顯著。

五、思 考

在肯定臨床型研究生臨床技能分段式培訓(xùn)模式良好效果的同時(shí)，我們也清醒認(rèn)識(shí)到在實(shí)施培訓(xùn)過(guò)程中仍然存在著有待改進(jìn)的方面。

(一)盡可能設(shè)置針對(duì)不同層次生源的臨床技能培訓(xùn)課程。

臨床型研究生的來(lái)源與層次各不相同，其臨床技能操作能力參差不齊。目前我們采用統(tǒng)一的培訓(xùn)和考試標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一批碩士、博士研究生進(jìn)行培訓(xùn)，缺乏課程設(shè)置和考試標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性。在臨床技能的崗前培訓(xùn)中，應(yīng)盡可能設(shè)置與研究生現(xiàn)有臨床能力相適應(yīng)的技能培訓(xùn)課程，才能增強(qiáng)研究生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和興趣，提高培訓(xùn)效果。但如果按照不同生源和層次進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，這也將給臨床技能培訓(xùn)中心帶來(lái)時(shí)間、場(chǎng)地、設(shè)備、師資等教學(xué)管理方面的新問(wèn)題。

(二)全面開(kāi)展專(zhuān)科技能培訓(xùn)，提高臨床型研究生相應(yīng)的專(zhuān)科技能操作能力。

衛(wèi)生部“臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位臨床能力考核內(nèi)容和要求”中對(duì)研究生各二級(jí)和三級(jí)學(xué)科應(yīng)掌握的理論知識(shí)和臨床技能都提出了相應(yīng)的要求。目前，我院除現(xiàn)有的基本技能模擬訓(xùn)練設(shè)備外，還有腹腔鏡、胃腸鏡、纖支鏡、ERCP、心血管介入、神經(jīng)介入、助產(chǎn)等部分專(zhuān)科技能模擬培訓(xùn)設(shè)備，但仍缺少眼科、耳鼻喉科、皮膚科、骨關(guān)節(jié)外科、泌尿外科等其他專(zhuān)科技能培訓(xùn)模型。由于受設(shè)備的限制，目前還難以全面開(kāi)展專(zhuān)科技能的培訓(xùn)與考核。今后如果設(shè)備、師資到位，應(yīng)在研究生臨床技能畢業(yè)考試中增加專(zhuān)科技能模擬考試，以全面評(píng)價(jià)臨床型研究生的臨床能力。

[1]周 健，田寶鵬，葉五梅．醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力的培養(yǎng)與管理[J]．中國(guó)醫(yī)院，2008(8)：32．

[2]王洪恩．臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)問(wèn)題及對(duì)策研究[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，4(20)：710-711.