李會(huì)穎，李 瀟

（南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和培訓(xùn)

李會(huì)穎，李 瀟

（南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是醫(yī)學(xué)教育中的常用方法，而學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP）則是在此基礎(chǔ)上的發(fā)展。神經(jīng)病學(xué)疾病具有抽象復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)。該文章以腦梗死為例，闡述SSP在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及其招募、培訓(xùn)方法和相關(guān)思考。

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；神經(jīng)病學(xué)；培訓(xùn)

神經(jīng)病學(xué)是一門復(fù)雜而深?yuàn)W的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生最初接觸都會(huì)感到很有難度，而以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式基本沿用純語言和文字的灌輸式教學(xué)，教學(xué)目的傾向理論學(xué)習(xí)和筆試，而且理論與實(shí)踐脫節(jié)，臨床實(shí)習(xí)與理論學(xué)習(xí)相隔時(shí)間較長，這些因素都嚴(yán)重影響了學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)。

在20世紀(jì)60年代，國外已經(jīng)開始在臨床教學(xué)中使用SP。實(shí)踐表明，SP對(duì)于醫(yī)學(xué)生人際交流和體格檢查技能的訓(xùn)練是非常有效的，美國等國家已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測(cè)驗(yàn)中使用SP［1］。由于我國醫(yī)學(xué)院學(xué)生多、SP需要量大，招募培訓(xùn)SP需要投入的經(jīng)費(fèi)較多，這是阻礙SP廣泛應(yīng)用的重要因素，而以學(xué)生為招募對(duì)象的SSP則為這個(gè)問題找到了出路，不僅減少了教育經(jīng)費(fèi)的支出，還明顯縮短了培訓(xùn)時(shí)間。在高潔［2］等人進(jìn)行的對(duì)照研究中，經(jīng)SSP強(qiáng)化培訓(xùn)的教學(xué)組問診、病史采集及臨床檢體技能考核成績均高于普通教學(xué)組。也有調(diào)查顯示，模擬病例教學(xué)方法應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)的見習(xí)教學(xué)中能明顯提高教學(xué)質(zhì)量，減少醫(yī)患之間的矛盾［3］。

一、SSP的招募與選擇

SSP招募對(duì)象主要為五年制、七年制、八年制的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，學(xué)生自愿報(bào)名，然后從中篩選。篩選的標(biāo)準(zhǔn)有：（1）具有一定的表演能力，能夠模仿各種臨床癥狀。（2）性格開朗，善于溝通，能接受適度的體格檢查。（3）有責(zé)任心，并且有時(shí)間和精力參與SP的教學(xué)和考核。（4）記憶力佳，能夠按照病例的設(shè)置準(zhǔn)確模仿，并且有體力在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)模仿。

二、SSP的培訓(xùn)

根據(jù)教學(xué)大綱，挑選重要典型的疾病，并由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師編寫劇本。神經(jīng)病學(xué)中常見病有腦梗死、腦膜炎、癲癇、帕金森病等。本文以腦梗死病為例，講述培訓(xùn)的具體過程。

（一）基礎(chǔ)培訓(xùn)。

首先是對(duì)于SSP基本職業(yè)要求的培訓(xùn)，主要包括：（1）應(yīng)按照教學(xué)要求準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，不得隨便遲到耽誤教學(xué)進(jìn)度。（2）表演要忠于原劇本，不得擅自改動(dòng)案例背景和癥狀，以免引起學(xué)生的誤診。（3）對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)要給予客觀公正的評(píng)價(jià)，不能摻雜個(gè)人主觀情感，這是保證SSP教學(xué)目標(biāo)和考核公平的根本。其次是進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握基本的專業(yè)術(shù)語以及常見神經(jīng)疾病的癥狀、體征、輔助檢查，為后續(xù)培訓(xùn)打下基礎(chǔ)。由于是高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生，具有良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，培訓(xùn)周期要比普通SP短。

（二）案例培訓(xùn)。

1．SSP作為“病史和體征提供者”的培訓(xùn)。由于腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因。病史中與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素有高血壓病、吸煙、糖尿病、過量飲酒、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥等。病人大多為50歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。根據(jù)這些設(shè)定劇本中人物的背景，并詳細(xì)介紹病史中涉及的內(nèi)容?；疾r(shí)間和起病情況：多在休息或睡眠中發(fā)病，患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。這些癥狀往往持續(xù)時(shí)間短，程度輕微。腦梗死發(fā)病起病急，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1-2天達(dá)到高峰。主要臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織的功能有關(guān)。神經(jīng)病學(xué)的癥狀和體征都很鮮明，常作為疾病的主要診斷依據(jù)。例如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)病灶側(cè)單眼黑蒙、病灶側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等。培訓(xùn)老師要指導(dǎo)SSP理解和熟悉劇本，反復(fù)練習(xí)病例中的癥狀和體征。

2．SSP作為“評(píng)估者”的培訓(xùn)。為劇本制定詳細(xì)的評(píng)分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，包括問診內(nèi)容和溝通技巧，查體項(xiàng)目是否完整、順序是否合理、手法是否規(guī)范等，需要SSP仔細(xì)觀察學(xué)生的言行舉止，并保持一致性，對(duì)每位學(xué)生都做出正確合理的評(píng)估。

3．SSP作為“指導(dǎo)者”的培訓(xùn)。此項(xiàng)對(duì)SSP要求較高，除了提供準(zhǔn)確的病史和體格檢查對(duì)象，還要知道學(xué)生問診、體格檢查中是否有缺漏或者錯(cuò)誤，并且給予適當(dāng)提醒和指導(dǎo)。例如檢查是否為Weber綜合征時(shí)，如學(xué)生只檢查了上下肢的運(yùn)動(dòng)情況，就應(yīng)該提醒還需要檢查有無動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓和對(duì)側(cè)中樞性面舌癱。

（三）臨床觀摩階段。

培訓(xùn)者帶領(lǐng)SSP到臨床上觀察幾個(gè)典型病例，對(duì)相關(guān)癥狀和體征能有一個(gè)更為直觀的了解。例如舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥等，觀察病人的表情和具體動(dòng)作，從而加深對(duì)疾病的理解，更好的扮演。若相關(guān)條件不足，也可以通過觀看教學(xué)錄像來學(xué)習(xí)。

（四）考核階段。

考核可以由培訓(xùn)教師模擬醫(yī)學(xué)生與SSP反復(fù)演練劇本，根據(jù)SSP能否按照劇本準(zhǔn)確而生動(dòng)的反復(fù)表演來做出評(píng)估，考核通過的SSP才能應(yīng)用于臨床教學(xué)和考試之中。

三、神經(jīng)病學(xué)SSP的優(yōu)勢(shì)分析

神經(jīng)病學(xué)SSP相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法及其他學(xué)科的SP應(yīng)用擁有一定的優(yōu)勢(shì)：

第一，本文選用高年級(jí)的研究生、見習(xí)生作為培訓(xùn)對(duì)象，有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和病例領(lǐng)悟能力，并且已經(jīng)接觸臨床，擁有一定的醫(yī)患溝通能力。Alistair等研究發(fā)現(xiàn)，隨著SP受訓(xùn)者文化程度的增高，培訓(xùn)周期明顯縮短［4］。

第二，高年級(jí)的研究生和見習(xí)生沒有考研和工作的壓力，有充足的時(shí)間和精力用在培訓(xùn)和SP教學(xué)和考核上。比起普通SP也相對(duì)集中，便于管理，可控性較好［5］。

第三，神經(jīng)外科經(jīng)常有緊急和危重的病例，考慮到患者生命和倫理等相關(guān)因素，并不能用于實(shí)踐或者考核，從而使得醫(yī)學(xué)生走入臨床碰到此類病人時(shí)手足無措。而SSP可以反復(fù)模擬可能遇到的緊急情況，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而提高對(duì)神經(jīng)外科緊急情況的應(yīng)對(duì)能力。

第四，相對(duì)于其他學(xué)科，神經(jīng)病學(xué)相關(guān)疾病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，大多數(shù)疾病都擁有特征的神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，直觀且都容易完整模仿，而其他學(xué)科因很多體征都難以模仿，導(dǎo)致病例的呈現(xiàn)具有局限性。

第五，由于SSP依舊是學(xué)生，很多人不能接受涉及隱私的體格檢查，限制了SSP在其他學(xué)科的應(yīng)用。神經(jīng)科的體格檢查大多是外在簡(jiǎn)單的體征，容易被SSP接受，從而讓醫(yī)學(xué)生擁有更多體格檢查的操作機(jī)會(huì)。

四、神經(jīng)病學(xué)SSP培訓(xùn)的思考與展望

SSP教學(xué)在增加醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，因而值得進(jìn)一步推廣。雖然目前SSP的應(yīng)用仍存在一些局限性：

第一，培訓(xùn)的病種有限，很難全面考查學(xué)生知識(shí)的掌握情況。

第二，SSP流動(dòng)性較大，經(jīng)常隨著學(xué)生畢業(yè)而需要整體更換，導(dǎo)致培訓(xùn)較為繁瑣。

第三，SSP“職業(yè)病”：由于經(jīng)常扮演神經(jīng)疾病，可能會(huì)使SSP產(chǎn)生由于主觀心理因素而導(dǎo)致的身體不適，例如長期扮演面癱，后來便總能感覺面部肌肉活動(dòng)不適［6］。但隨著相關(guān)條件的改善和經(jīng)驗(yàn)的積累，SSP定會(huì)在神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)和考核中發(fā)揮更大的作用。

［1］Guiton G，Hodgson CS，Delandshere G，eta1．Communication skills in standardized patient assessment of final yearmedical students：a psychometric study［J］．Adv Health Sci Educ Theory Pract，2004，9（3）：179-187．

［2］高 潔，王志宏，劉 軍，等．應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（4）：339-340．

［3］李東芳，李光來，連 霞，等．模擬病例在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2009，23（5）：517-518．

［4］Alistair MS，Mal colm RL，Zosia HM．Factor analysis can be a useful standard setting tool in a high stakes OSCE assessment［J］．Blackwell Publishing Ltd Medical Education，2004（38）：825-831．

［5］陳菊祥，徐 濤，張鳳琴，等．應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人提高神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（1）：102-103．

［6］朱俊勇，董衛(wèi)國，王 璐，等．學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與思考［J］．中國醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（4）：581-583．

Application and training of teaching neurology w ith m edical students as standardized patients

Li Huiying，Li Xiao
（The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Standardized patients（SP）is a commonly used method inmedical education，and students standardized patient（SSP）is updated version on the basis of SP．Neurological disease is so abstractand complex that it is a difficult point inmedical teaching．In this paper we discussed the SSP application in neurology teaching and the specific method of recruitment and training，taking cerebral infarction for example．

SSP；neurology；training

G642．0

A

1002-1701（2014）07-0065-02

2013-03

李會(huì)穎，女，臨床七年制本科在讀。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．033