葉玉珠

(麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

尿毒癥性腦病是由尿毒癥所致的多種因素?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的神經(jīng)、精神異常表現(xiàn)，是急慢性腎功能衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，屬內(nèi)科急癥。具有發(fā)病隱匿、病情危重、死亡率高的特點(diǎn)[1]。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療和護(hù)理，可及時(shí)改善癥狀，降低死亡率。我科從2011年6月至2012年12月收治的23例尿毒癥腦病患者，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

一、資料和方法

23例患者中男13例，女10例，全為尿毒癥晚期患者。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者15例，糖尿病腎病6例，先天性多囊腎1例，痛風(fēng)性腎病1例。臨床表現(xiàn):本組病例中均以中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要臨床表現(xiàn):嗜睡、意識(shí)模糊11例;判斷、定向及自知力障礙9例;譫妄、幻覺、狂躁不安8例;撲翼樣震顫、驚厥、抽搐6例;癲癇樣發(fā)作3例，昏迷2例。

二、結(jié) 果

23例中死亡2例，放棄治療1例，其余20例患者經(jīng)血液透析治療、對(duì)癥處理后精神恢復(fù)正常，全部出院，出院后繼續(xù)維持血液透析治療。

三、護(hù)理對(duì)策

1.注重早期病情的動(dòng)態(tài)觀察。尿毒癥性腦病的臨床表現(xiàn)為非特異性。早期表現(xiàn)為淡漠、乏力、記憶力減退、失眠等，隨著病情加重，可出現(xiàn)計(jì)算力、定向力障礙，情緒低落，甚至精神錯(cuò)亂。晚期可有撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，甚至癲癇、昏迷。護(hù)理人員除密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓外，尤其要加強(qiáng)對(duì)病人神志、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔大小的動(dòng)態(tài)觀察?？赏ㄟ^病人睜眼、語言的應(yīng)答、疼痛刺激和運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)，了解患者的自知力和定向力，此外有驚厥、抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷等患者，可應(yīng)用格拉斯哥(GCS)評(píng)估法準(zhǔn)確評(píng)估意識(shí)障礙的程度，同時(shí)注意深部肌腱反射及各種病理反射變化，以及作神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)電生理檢查等，以便與腦水腫、顱內(nèi)出血、高血壓腦病等病相鑒別，以便有針對(duì)性的采取不同的治療護(hù)理措施。

2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)有意識(shí)障礙、狂躁、抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作者，應(yīng)防止舌咬傷和呼吸道阻塞，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡和泌尿道感染，避免角膜損傷，應(yīng)注意采取保護(hù)性措施，防止墜床、跌傷、自傷或發(fā)生其他意外損傷，特別要注意加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)性血管通路(靜脈留置導(dǎo)管)或內(nèi)瘺的保護(hù)，以防自行將靜脈留置導(dǎo)管拔掉而發(fā)生大出血，或長(zhǎng)時(shí)間壓迫內(nèi)瘺造成內(nèi)瘺堵塞。限制蛋白、水、鈉和鉀攝入，不能進(jìn)食者鼻飼營(yíng)養(yǎng)，注意防止誘發(fā)因素的影響如感染、發(fā)熱等。

3.盡早、合理、充分透析治療。盡早、合理和充分透析是治療尿毒癥腦病的有效措施:(1)尿毒癥腦病的發(fā)生與尿毒癥各種毒素在體內(nèi)潴留有關(guān)，及時(shí)清除這些毒物能緩解臨床癥狀。對(duì)透析前出現(xiàn)的腦病可根據(jù)不同病情及時(shí)選擇血液透析、腹膜透析或血液濾過，讓病人盡快脫離危險(xiǎn)。(2)對(duì)維持透析患者發(fā)生腦病者，可能與高分解代謝、透析不充分、感染、鋁中毒有關(guān)，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體透析或強(qiáng)化透析治療(每日透析或每周增加透析次數(shù))，或行高通量血液透析。也可在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上每月增加一次血濾，血液濾過和腹透析對(duì)中、大分子毒素清除優(yōu)于血透，有助于改善腦病癥狀。(3)長(zhǎng)期腹透病人采用以CAPD為主，每月增加一次血透，以達(dá)到兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。有鋁中毒時(shí)服去鐵敏。(4)腹膜透析感染暫不能進(jìn)行正常透析者，應(yīng)及時(shí)改血透或血濾治療。

4.對(duì)癥治療。尋找有關(guān)病因，如因水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，酸中毒所致精神障礙要盡快給予糾正，注意防止心衰和控制高血壓。有精神興奮、煩躁、譫妄、驚厥、抽搐者，給予安定針10-20mg靜推或肌注。癲癇大發(fā)作者在心電監(jiān)護(hù)下，用苯妥英鈉針50-100mg慢速靜脈推注。除以上治療外，可適當(dāng)應(yīng)用改善腦細(xì)胞代謝藥物如:醒腦靜(安宮牛黃丸)、胞二磷膽堿、ATP、輔酶A，以增加腦血流量和血氧含量，促進(jìn)大腦復(fù)能和蘇醒。

5.心理護(hù)理。慢性腎衰病人需靠長(zhǎng)期透析來維持生命，因而面臨，包括死亡威脅、被迫治療、生活限制、經(jīng)濟(jì)壓力、軀體合并癥和體象改變等多方面壓力，容易因心理因素而誘發(fā)精神癥狀。因此，護(hù)理中應(yīng)對(duì)患者給予更多的關(guān)愛、支持、照顧和指導(dǎo)，建立良好護(hù)患關(guān)系，取得其信任，允許患者發(fā)泄心中的不滿和煩惱。同時(shí)充分調(diào)動(dòng)家庭、社會(huì)的力量共同幫助患者，消除或減輕焦慮、恐懼、悲觀情緒。愉快地接受各種治療，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。改善本病主要是恰當(dāng)?shù)某渥愕难簝艋委?，?yīng)向患者及家屬介紹血液凈化治療的必要性，交代治療的效果及可能產(chǎn)生的費(fèi)用，做好家屬的思想工作，解除患者的思想顧慮。指導(dǎo)患者及家屬積極配合后續(xù)治療和護(hù)理。

四、討 論

尿毒癥出現(xiàn)精神障礙在臨床上并非少見，其發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚，但與尿毒癥各種毒素在體內(nèi)潴留及代謝障礙有關(guān)，目前大量證據(jù)表明甲狀旁腺激素(PTH)增高與腦病有一定關(guān)系，有研究報(bào)道尿毒癥腦病與某些中分子毒物在體內(nèi)蓄積有關(guān)，中分子毒物如β2-微球蛋白等在體內(nèi)潴留，抑制鈉-鉀-ATP酶的活性而延緩神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)布，導(dǎo)致中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)病變[2]。確診后應(yīng)盡早行血液凈化治療，可使癥狀迅速改善，尿毒癥腦病逆轉(zhuǎn)，降低病死率，提高生存期。護(hù)理人員應(yīng)掌握尿毒癥腦病的發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)、治療方法，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)醫(yī)護(hù)配合，就能對(duì)尿毒癥腦病患者進(jìn)行有效的治療及護(hù)理，改善患者預(yù)后，挽救患者生命。

[1]王 琪.聯(lián)合血液凈化治療尿毒癥腦病患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(13):1656-1675.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.1417-1419.