厲 巖,蔡瑞鵬,鄭競力,舒 濤,彭義香

(華中科技大學(xué)教務(wù)處，湖北 武漢 430030)

八年制醫(yī)學(xué)教育是我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育學(xué)制改革的重大舉措，2004年華中科技大學(xué)作為教育部首批試辦八年制醫(yī)學(xué)教育的五所高校之一，開始招收八年制醫(yī)學(xué)教育學(xué)生100名。學(xué)校對照國際醫(yī)學(xué)教育標準，分析長期舉辦七年制的經(jīng)驗與不足，確立了八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)拔尖創(chuàng)新人才的目標，在原有七年制培養(yǎng)模式的基礎(chǔ)上，提出了重點解決學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、信息管理能力和批判性思維等的八年制PBL教學(xué)改革的課程體系和教學(xué)方法[1]，為確保改革的順利實施，最終達到八年制所設(shè)定的培養(yǎng)目標，需要建立與之相適應(yīng)考核評價體系，因此，構(gòu)建了八年制醫(yī)學(xué)教育三階段綜合考試體系。

一、方案設(shè)計

我校八年制人才培養(yǎng)計劃的設(shè)計是第一、二學(xué)年在大學(xué)學(xué)習(xí)公共基礎(chǔ)課程，第三、四學(xué)年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，第五、六學(xué)年學(xué)習(xí)臨床課程與見習(xí)，第七、八學(xué)年臨床實習(xí)及完成臨床科研。按照八年制人才培養(yǎng)目標和培養(yǎng)方案的總體設(shè)計以及各階段教學(xué)目標的要求，對八年制醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生在校八年期間實施三個階段的綜合考試，每一階段實現(xiàn)不同的考核目標。

(一)教學(xué)目標。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的教學(xué)目標：使學(xué)生具備堅實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，并且能夠應(yīng)用這些理論和知識解釋醫(yī)療的一般現(xiàn)象；能夠用英語順利地自學(xué)醫(yī)學(xué)知識并具有醫(yī)學(xué)交流的能力；掌握醫(yī)學(xué)信息收集、分析和處理的方式和方法；所掌握的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗技能使其具有開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的能力和應(yīng)用人文、醫(yī)學(xué)知識與技能進行社會醫(yī)學(xué)調(diào)查的能力；掌握自主獲取信息和自主學(xué)習(xí)的能力；掌握循征醫(yī)學(xué)在醫(yī)療實踐中的應(yīng)用；具有為醫(yī)學(xué)事業(yè)獻身的強烈信念。

臨床醫(yī)學(xué)階段的教學(xué)目標：樹立解病痛之苦求良醫(yī)之術(shù)的職責(zé)；具備厚實的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識；具有較強的臨床思維和分析解決臨床問題的能力，規(guī)范的臨床技能，能獨立處理常見病和多發(fā)病的診斷和治療；掌握基本的中醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和群體保健知識，能從生物、心理和社會的角度認識、處理疾病和健康問題；能夠熟練運用英語從事醫(yī)療實踐工作；具有開展與臨床有關(guān)的科學(xué)研究的意識和能力；具有較強的信息處理能力，富有批判性思維和創(chuàng)新精神；具有較強的自我知識更新能力和自我發(fā)展?jié)撃埽邆鋮⑴c國際合作和競爭的基礎(chǔ)。

臨床實踐階段的教學(xué)目標：掌握臨床二級學(xué)科的技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)本專科在醫(yī)療實踐上的問題與解決問題的初步能力，進行臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究獲得較好的結(jié)果，完成具有個人獨特見解的學(xué)位論文；具有初步的教學(xué)能力。

(二)考核目標。

考核學(xué)生每個階段內(nèi)達到教學(xué)目標的程度。在知識方面重點考核學(xué)生綜合運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、人文社會科學(xué)等知識的能力；在技能和能力方面，重點考核職業(yè)道德、科學(xué)研究的基本能力、臨床基本技能、臨床思維能力、人際溝通的能力、團隊合作能力和批判性思維等。注重理論考核與實踐考核的結(jié)合，注重跨學(xué)科知識的綜合運用，促進學(xué)生整合學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生綜合運用多學(xué)科知識和技能發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

(三)階段設(shè)置。

三階段綜合考試分別為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床實踐三個階段的綜合考試。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段為第八學(xué)期末，臨床醫(yī)學(xué)階段為第十一學(xué)期末，臨床實踐階段為第十六學(xué)期。

(四)考試形式。

每個階段考試均由理論綜合考試和實踐技能考試兩部分組成。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段采用OSPE(Objective Structured Practical Examination客觀結(jié)構(gòu)化實驗考試)的方法；臨床醫(yī)學(xué)階段采用OSCE(Objective Structured Clinical Examination客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)的方法，以臨床基本技能測試為主；臨床實踐階段采用OSCE的方法，以臨床基本技能、部分?？萍寄芎途C合技能為主。

(五)考試范圍。

1.理論綜合考試部分。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段：考試涉及醫(yī)學(xué)概論(一)，血液、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)，消化系統(tǒng)基礎(chǔ)，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)，泌尿生殖系統(tǒng)基礎(chǔ)，心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)，骨骼、肌肉、皮膚、頭頸、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)，感染病學(xué)基礎(chǔ)，貫通課程等。臨床醫(yī)學(xué)階段：考試涉及醫(yī)學(xué)概論(二)，呼吸系統(tǒng)疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，泌尿系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，女性生殖系統(tǒng)疾病，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，運動系統(tǒng)疾病，感染性疾病，兒科疾病，衛(wèi)生法規(guī)，預(yù)防醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等。臨床實踐階段：考試主要考核學(xué)生臨床思維、解決臨床問題的能力，以病例分析為主。

2.實踐技能考試部分?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)階段OSPE考試：主要考核形態(tài)學(xué)(如：人體組織結(jié)構(gòu))、機能學(xué)(如：動物實驗)、分子細胞生物學(xué)以及病原微生物學(xué)(如：蛋白質(zhì)、核酸等定性及定量檢測實驗方法、常用微生物染色等)的基本操作和基本技能以及實驗設(shè)計等。臨床醫(yī)學(xué)階段OSCE考試：主要考核問診、標準體格檢查、刷手、泡手、著手術(shù)衣、切開、縫合、打結(jié)、婦檢、產(chǎn)前檢查、兒科八大測量、X片判讀、心電圖等涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射科等學(xué)生必須掌握的基本技能。臨床實踐階段OSCE考試：主要考核問診、體格檢查、三大穿刺、乳腺檢查、陰道檢查、X片判讀、檢驗報告判讀/心電圖、心肺聽診、肝脾觸診、心肺復(fù)蘇、醫(yī)患溝通、小兒測量等涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射科、實驗診斷、物理診斷、急診科、精神科等的學(xué)生畢業(yè)時必須掌握的基本技能、部分?？萍寄芎途C合技能。

(六)考試作用。

各階段的理論考試與實踐考試成績納入淘汰制管理，并作為畢業(yè)資格審核的依據(jù)。同時分別作為六門課程(基礎(chǔ)綜合考試、基礎(chǔ)實踐考試、臨床理論考試、臨床基本技能考試、臨床綜合考試、臨床能力考試)的成績記載。隨著階段綜合考試的逐步完善，其結(jié)果將會作為學(xué)生是否能夠進入下一個階段學(xué)習(xí)的重要依據(jù)。

二、改革實踐

三階段綜合考試是與八年制醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)方案緊密結(jié)合在一起的，如何科學(xué)、有效地實施三階段綜合考試是八年制人才培養(yǎng)得以順利實施的重要保證。因此，八年制三階段綜合考試從提出到全面實施，經(jīng)歷了設(shè)計、準備、實施和完善四個階段。

(一)設(shè)計階段(2004-2007年)。

學(xué)校多次組織專家論證了八年制人才培養(yǎng)方案，最終形成了《華中科技大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)方案》，明確了學(xué)校八年制辦學(xué)原則、辦學(xué)指導(dǎo)思想和培養(yǎng)目標，提出對八年制實行課程考試與階段考試相結(jié)合。課程采用終結(jié)考試。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床實踐三個階段進行綜合考試，作為下一階段學(xué)習(xí)的資格認定。階段考試由理論綜合考試和實踐技能考試組成。2007年學(xué)校出臺了《八年制醫(yī)學(xué)教育實施階段考試的管理辦法(試行)》，該辦法中明確規(guī)定了八年制階段考試的考試階段、考試形式、考試范圍、考試組織、成績記載等事宜。

(二)準備階段(2007-2009年6月)。

1.開展預(yù)試驗，摸索考試考務(wù)經(jīng)驗。2007年7月對2004級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制完成內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)課程學(xué)習(xí)階段的339名學(xué)生進行了統(tǒng)一課程結(jié)業(yè)考試；2009年6月對2004級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制245人畢業(yè)時組織統(tǒng)一畢業(yè)考試，為未來實施八年制階段考試摸索經(jīng)驗。

2.實施醫(yī)學(xué)專業(yè)認證，確定學(xué)生評價改革的方向。2008年3月由國內(nèi)外知名的醫(yī)學(xué)教育專家組成的認證專家組使用《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準(試行)》對學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進行了試點性認證，也是中國第一所采用中國即將頒布的標準進行試點性認證的學(xué)校。認證后，學(xué)校進一步明確了要加強學(xué)生評價改革，建立以能力和素質(zhì)為導(dǎo)向的評價體系。提出加強課程的整合評價，實施基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床實踐三階段的綜合考試，注重理論考核與實踐考核的結(jié)合，注重跨學(xué)科知識的綜合運用，促進學(xué)生整合學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生綜合運用多學(xué)科知識和技能發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

3.組織了2004級八年制基礎(chǔ)階段的理論綜合考試。2008年9月對2004級八年制學(xué)生進行了首次基礎(chǔ)階段的理論綜合考試，正式拉開了八年制醫(yī)學(xué)教育三階段綜合考試的序幕。

(三)實施階段(2009年7月-2010年7月)。

1.設(shè)計了八年制三階段理論與實踐考試的命題要求。通過階段考試檢測出是否達到教學(xué)目標，命題的設(shè)計和試題質(zhì)量至關(guān)重要。學(xué)校對三階段理論與實踐考試的命題做出詳細要求，對考試形式、考試時間、難度、考試范圍、與教學(xué)大綱符合程度、認知層次、試題編寫要求、題量和題型都有相應(yīng)的要求。

2.確立了八年制三階段綜合考試的考務(wù)組織管理體系。對八年制三階段綜合考試從制度、命題、審題、試卷保管、組織考試、試卷評閱、成績公布、成績及試卷分析、考試結(jié)果反饋等方面都作出了詳細規(guī)定，從考務(wù)組織管理上保證了考試的順利實施。

3.實施了四個年級三階段的理論與實踐的綜合考試。目前已經(jīng)對2004-2007級四個年級的八年制醫(yī)學(xué)教育學(xué)生774人次實施了不同階段的理論綜合考試和實踐考試。

4.形成了不斷提高教學(xué)質(zhì)量的考試評價反饋機制。三階段綜合考試結(jié)束后，對考試進行成績分析(平均分、標準差、最大值、最小值)、試卷質(zhì)量分析(信度和效度)、試題質(zhì)量分析(難度、區(qū)分度和項目分析)等，將分析結(jié)果及時反饋院系、教研室、老師和學(xué)生以及命題和審題專家等。

(四)完善階段(2010年7月-至今)。

1.自主研發(fā)臨床技能網(wǎng)絡(luò)評價系統(tǒng)，實現(xiàn)OSCE的無紙化。OSCE評價是我校自2002年起開始著手建設(shè)，2004年對學(xué)生進行了試點性的測試，2005年開始正式應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)考試中，在臨床技能評價方面起到重要的作用。為了節(jié)省人力和物力的資源，2010年按照教學(xué)標準化、實習(xí)規(guī)范化、數(shù)據(jù)統(tǒng)計化、結(jié)果形成化等的思路自主開發(fā)了臨床技能網(wǎng)絡(luò)評價系統(tǒng)，實現(xiàn)了OSCE無紙化。

2.自主研發(fā)網(wǎng)絡(luò)題庫與考試評價系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)考試和命題。在體系設(shè)計中，八年制醫(yī)學(xué)教育前兩個階段的理論考試均為客觀題題型，結(jié)合新技術(shù)的發(fā)展，自主開發(fā)了網(wǎng)絡(luò)在線考試系統(tǒng)，自2011年10月起全面實施網(wǎng)考，既節(jié)省了資源，又達到快速獲得評價結(jié)果的效果。

三、改革措施與成效

經(jīng)過近9年的摸索與實踐，八年制醫(yī)學(xué)教育三階段綜合考試體系已經(jīng)初具規(guī)模，且在八年制的5個年級中評價774人次，已經(jīng)有第一屆八年制醫(yī)學(xué)教育學(xué)生94人畢業(yè)，學(xué)生在醫(yī)學(xué)綜合知識應(yīng)用和臨床實踐能力方面，得到了明顯的提高。圍繞著該體系的構(gòu)建，形成了八年制三階段綜合考試系統(tǒng)、考務(wù)管理系統(tǒng)、促進了八年制教學(xué)基本建設(shè)，同時為理論綜合考試研發(fā)了網(wǎng)路題庫與考試評價系統(tǒng)和為OSCE考試研發(fā)了臨床技能網(wǎng)絡(luò)評價系統(tǒng)，這兩個操作系統(tǒng)成為實現(xiàn)綜合考試的重要工具。

(一)建立了學(xué)校八年制醫(yī)學(xué)教育三階段綜合考試系統(tǒng)。

八年制三階段綜合考試改革是學(xué)校醫(yī)學(xué)生評價體系的重大改革。其主要內(nèi)容為：考核目標——八年一貫，三段考核，檢測是否達到階段內(nèi)教學(xué)目標；階段設(shè)置——基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床實踐；考試形式——理論綜合、實踐技能；考試內(nèi)容——基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；考試作用——納入淘汰制管理，作為畢業(yè)資格審核的依據(jù)。學(xué)校持續(xù)實施了八年制醫(yī)學(xué)教育三階段綜合考試，促進了八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。

(二)建立了醫(yī)學(xué)教育綜合考試的考務(wù)管理體系。

醫(yī)學(xué)生在校教育階段實施分階段綜合考試的改革，無論是本科生，還是以前舉辦過的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在學(xué)校尚無先例，為了確保綜合考試的順利實施，從教務(wù)處下發(fā)文件啟動、命題工作、審題組織、試卷保管、考試組織、試卷評閱、考試結(jié)果公布、成績及試卷分析等各個環(huán)節(jié)建立了規(guī)范化的綜合考試教務(wù)管理體系。

(三)促進了學(xué)校第一本八年制醫(yī)學(xué)教育整合課程的理論與實踐教學(xué)大綱的完成。

通過三階段的考試促進了八年制以能力為導(dǎo)向的器官系統(tǒng)整合課程教學(xué)的基本建設(shè)，編寫了臨床整合課程教學(xué)大綱，為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)、評價等工作提供統(tǒng)一的標準。此大綱既是我校八年制臨床課程理論與實踐教學(xué)的第一本教學(xué)大綱，也是八年制以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)整合的第一本教學(xué)大綱。

(四)自主開發(fā)了臨床技能網(wǎng)絡(luò)評價系統(tǒng)。

該評價系統(tǒng)由在線考試模塊、技能操作評分模塊、計時模塊、考生智能流水輪轉(zhuǎn)模塊、實時評分顯示模塊、后臺統(tǒng)計分析模塊六大部分組成。該系統(tǒng)的使用避免傳統(tǒng)考試采用的紙質(zhì)化錄入量大、人力消耗大、不易完整保存、時間長后紙質(zhì)褪色等弊端?？捎谰么娣徘也缓馁M空間，確保任何時間讀取均完整無誤，同時還能將學(xué)生每個考站考核項目的掌握率、錯誤多發(fā)率及時分析，所得出的結(jié)論科學(xué)的反饋到教學(xué)和培訓(xùn)過程中。目前此系統(tǒng)已經(jīng)使用三年，趨于穩(wěn)定和成熟，使用效果良好。2011年4月為完成教育部第二屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽華中賽區(qū)的比賽，將該評價系統(tǒng)進行了適當(dāng)?shù)母脑?，?yīng)用于競賽過程，保證了比賽的公平、公正、公開，得到了華中賽區(qū)20所高校的一致贊譽。2012-2013年中南大學(xué)和鄭州大學(xué)分別承辦的第三、四屆華中賽區(qū)的比賽均使用了該系統(tǒng)。

(五)自主開發(fā)了網(wǎng)絡(luò)題庫與考試評價系統(tǒng)。

充分利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)和計算機技術(shù)使理論綜合考試實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)在線考試，達到了一人一卷，節(jié)省了人力、物力等資源，簡化了考試流程。為適應(yīng)網(wǎng)考，開發(fā)題庫建設(shè)，已有2.2萬試題入庫，初步完成了網(wǎng)上命題、審題和出卷工作。

四、存在問題與不足

三階段綜合考試在很大程度上促進了八年制教學(xué)水平的提高，也是八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式改革的重要環(huán)節(jié)[2]。但是在實踐過程中，也發(fā)現(xiàn)一些問題：

一是試題質(zhì)量問題。綜合考試始終是圍繞著實現(xiàn)培養(yǎng)臨床醫(yī)生的目標進行的，試題應(yīng)該是各個學(xué)科基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用，而不是各個學(xué)科獨立的題目，命制綜合性題目對院系、教研室、教師都提出了嚴峻考驗。教師對于綜合考試的出題把握不準，經(jīng)驗不足，比較傾向于學(xué)科，考試知識記憶性題目較多，理解和應(yīng)用性題目相對不足等。

二是命題教師專業(yè)背景問題。三個階段的試題，題干都要求編制臨床情景，要有必要的主訴、病史、體格檢查等，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師來講，由于缺乏臨床實踐經(jīng)驗，編制臨床情景的試題難度較大；對臨床教師來講，由于附屬醫(yī)院?？苹潭容^高，對于本?？频脑囶}把握較好，一旦跨?？?，往往難以把握，給臨床醫(yī)學(xué)階段考試內(nèi)容的綜合化帶來了難度。

三是教學(xué)管理問題。三階段綜合考試需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等多個院系，多個學(xué)科的教師和教學(xué)管理人員共同參與，集中優(yōu)勢資源，必須在學(xué)?；蛘哚t(yī)學(xué)院層面上組織和實施，管理難度較大。

[1]厲 巖，馬建輝，雷紅英，等.綜合性大學(xué)醫(yī)科PBL教學(xué)改革的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，4：59-61.

[2]孫亮亮，蔣貝格，石勇銓，等.關(guān)于構(gòu)建八年制醫(yī)學(xué)生綜合能力考核與評價體系的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，11：9.