岳鳳蓮，仰曙芬，張 斌，張思佳，馬玲娜

(哈爾濱醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

畢業(yè)實習階段是學生將理論聯(lián)系實際、將知識轉(zhuǎn)化為能力的重要階段，是醫(yī)學生成長為臨床醫(yī)師不可逾越的階段[1]。這個階段學生們以臨床實習醫(yī)生的身份參與病房醫(yī)療活動，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，通過臨床實踐活動學會理論聯(lián)系實際；學會分析和解決臨床問題；熟練臨床基本技能，培養(yǎng)臨床思維和臨床實踐能力，達到臨床思維科學、技術(shù)操作規(guī)范、基本功扎實的教學目標，從而成為具有一定理論水平和實踐技能的初級臨床醫(yī)生。隨著醫(yī)學知識的劇增，社會發(fā)展對醫(yī)療服務(wù)要求的提高，醫(yī)學生培養(yǎng)面臨更高的要求[2]。畢業(yè)實習質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量。就業(yè)形勢的日益嚴峻，越來越多的學生畢業(yè)實習階段選擇報考碩士研究生，這對畢業(yè)實習造成了嚴重的沖擊。如何保證畢業(yè)實習質(zhì)量，是擺在教學管理者面前不容忽視的問題。

多年來，我院教學及學生管理部門做了多種有意義的探索與嘗試，形成一套較完整的畢業(yè)實習管理模式，取得較好的培養(yǎng)效果。

一、科學規(guī)范的管理制度

為貫徹教育部對醫(yī)學生培養(yǎng)的要求以及社會對醫(yī)學人才的需求，加強醫(yī)學生的臨床技能培訓，通過整合臨床教學資源，我院于2010年建立了臨床技能訓練中心。通過多年不斷的研究我院制定了科學規(guī)范的畢業(yè)實習管理制度，制度中詳細規(guī)定了畢業(yè)實習的組織管理機構(gòu)、實習科目、時間及輪轉(zhuǎn)方式；明確了各級管理部門職責權(quán)限，采取了“教務(wù)部—教研室—科室管理人員—帶教實習教師”四級管理網(wǎng)絡(luò)，明確規(guī)定職責權(quán)限，進一步完善分級管理，使實習工作規(guī)范化、制度化、體系化。對實習中的常規(guī)教學事務(wù)加強管理，如：教學查房、實物輔導(dǎo)、專題講座、病例討論等規(guī)定了具體的時間、安排方式、教師要求、教學要求等，做到指導(dǎo)細致，標準統(tǒng)一。規(guī)定了實習中對學生出勤、學習態(tài)度、書寫病例、臨床操作、技能培訓的要求和標準，制定了《實習醫(yī)生職責》、《實習請假制度》及相應(yīng)的獎懲措施，做到有章可循，有法可依。

1.“導(dǎo)師組負責制”。早在14世紀就由英國教育家提出。英國牛津、劍橋等高校到19世紀末20世紀初開始實施學分制并進一步將原用于研究生的培養(yǎng)的導(dǎo)師制“移植”用于本科生的培養(yǎng)[3]。我院根據(jù)實際情況在內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學三級學科成立導(dǎo)師組，兒科、神經(jīng)科、急診科、傳染科在二級學科成立導(dǎo)師組。導(dǎo)師組6-8人，由主任或有豐富教學經(jīng)驗的副教授職稱以上的教師任組長，負責統(tǒng)一協(xié)調(diào)導(dǎo)師組的工作，指導(dǎo)教師是具有五年以上臨床工作經(jīng)驗的副高職以上臨床醫(yī)生。學生進科后，導(dǎo)師與學生形成一一對應(yīng)指導(dǎo)名單，明確責任。在保證醫(yī)療安全情況下，盡量多給學生創(chuàng)造實踐機會，保證完成學習計劃，對于無法完成的技能教學內(nèi)容，要在臨床模擬實驗教學示范中心利用模擬教學設(shè)備補充教學，指導(dǎo)學生達到操作熟練為止。出科時由導(dǎo)師組集體討論評價考核學生平時成績。

*通訊作者

2.“責任教師負責制”。每個實習科室選派一名教師擔任畢業(yè)實習責任教師，全面負責本科室畢業(yè)實習學生管理，如考勤、請假、排班等。制定本科室教學活動計劃，督促教師按計劃進行教學，通知、組織學生按時參加教學安排，協(xié)調(diào)各部門為學生實習創(chuàng)造良好的學習條件等。

3.“專人負責定期走訪制”。教務(wù)部門有專人負責畢業(yè)實習管理，配合教研室、學生管理部門每周1-2次科室走訪，了解學生實習狀態(tài)、教師帶教情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。

4.“階段反饋總結(jié)制”。每輪學生實習結(jié)束，教研室及時總結(jié)本階段畢業(yè)實習情況，教務(wù)部召開畢業(yè)實習教學反饋會，聽取學生和教師代表對畢業(yè)實習管理的意見和建議。及時調(diào)整不合理事宜，保障下一輪畢業(yè)實習的順利進行。

二、嚴格監(jiān)測實習過程質(zhì)量

1.召開教研室教學任務(wù)布置會議。強調(diào)畢業(yè)實習的重要性，講解畢業(yè)實習組織管理操作流程，進一步強化畢業(yè)實習教學環(huán)節(jié)，為順利完成畢業(yè)實習做好準備。

2.教研室每輪實習制定詳細計劃表。每輪實習前一周將本輪實習的教學查房、實物輔導(dǎo)、專題講座、病例討論等教學活動進行詳細規(guī)范，做到“四定”：定時間、定地點、定教師、定內(nèi)容。將計劃表張貼在三級學科醫(yī)生辦公室和病房示教室，同時由責任教師對教師和學生進行教學

提醒，避免教學差錯和教學事故。

3.召開全體學生畢業(yè)實習動員會。實習第一天做實習動員與指導(dǎo)由教研室主任、教學秘書、三級學科責任教師參加，教務(wù)部門介紹實習安排，教師代表，主管教學副院長強調(diào)實習重要性及紀律要求等。

4.召開三級學科師生見面會。每輪實習的第一天向?qū)W生介紹實習導(dǎo)師組成員，明確帶教教師、學生對應(yīng)名單，介紹本科實習特點及要求，講解實習注意事項等。使學生明確實習目的，了解實習方法，從而更好地完成實習任務(wù)。

5.學生實習做到目標式管理。(1)每周學生在教師指導(dǎo)下至少書寫一份完整規(guī)范的大病歷，記錄病歷號備查；(2)有臨床操作項目的學科每周在教師指導(dǎo)下至少完成一次規(guī)范的技能操作，并由教師填寫評價打分表。如：無菌術(shù)操作、手術(shù)基本操作、換藥、拆線、穿刺(胸穿、腹穿、骨穿)等。

6.制定下發(fā)《臨床實踐技能訓練手冊》(以下簡稱手冊)。手冊中對學生每科實習病種、技術(shù)操作、臨床資料提出目標要求，作為教師培訓學生的依據(jù)，同時由學生根據(jù)實習情況進行自我評價達標情況。

三、嚴格把關(guān)出科考核

1.根據(jù)不同學科特點制定個性出科考核方案。(1)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式：內(nèi)外科設(shè)置臨床情景題考站，標準化病人(SP)考站、臨床操作考站、實物資料分析考站、病歷書寫考站。(2)理論與病例結(jié)合的床邊考試模式：①婦產(chǎn)、兒科、急診、傳染等學科理論部分考核100道臨床情境為題干的選擇題；②病例部分考核準備臨床實際患者病例由學生進行床邊病史采集與重點查體。在規(guī)定時間內(nèi)書寫一份完整大病歷，口頭匯報病例，專家組提問5-10個問題。

2.合理分配出科考試成績比重，加強畢業(yè)實習培養(yǎng)導(dǎo)向。出科考試成績由四部分組成：平時成績30%，理論考試(臨床情景題考站)30%，實踐考試(標準化病人考站、臨床操作考站、實物資料分析考站或傳統(tǒng)模式的問診查體、臨床思維考核)30%，病歷書寫10%。

新形式下的臨床實踐教學中，我院著重培養(yǎng)具有較強臨床診斷思維能力、技能操作能力、溝通能力、團隊協(xié)作精神的醫(yī)學生，為國家輸送德才兼?zhèn)?、?yōu)秀自信的醫(yī)務(wù)工作者。多年的教學管理實踐中總結(jié)出來的這種畢業(yè)實習管理模式能較好地完成實習教學目標，通過教學管理人員與臨床帶教導(dǎo)師的密切配合，基本達到預(yù)期的教學效果。但學生思想觀念的變化影響了實習的主動性，受就業(yè)和考研影響部分醫(yī)學生實習精力分散、不安心實習，臨床實習教學管理的難度越來越大[4]。如何讓實習生更專心地投入實習，調(diào)動教師熱情，提高學生綜合素質(zhì)成為有待解決的難題，將在此研究基礎(chǔ)上不斷探索更加適合醫(yī)學教育人才培養(yǎng)的新渠道。

[1]張艷玲.影響臨床實習質(zhì)量因素分析及對策[J].中國高等醫(yī)學教育，2006(7)：46.

[2]張?zhí)斐?，唐志晗，姜志勝，?考研、就業(yè)對醫(yī)學生臨床實習的影響及對策研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2008(4)：10-12.

[3]王 瑜.本科臨床醫(yī)學生開展導(dǎo)師制的實踐探索[J].廣西中醫(yī)學院學報，2003(6)：15-16.

[4]吳 鴻，王 娟.淺談醫(yī)學生臨床實踐技能的培養(yǎng)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20(8)：745.