杜 江,李桂林，方靜宜，王軍梅，徐 麗

(首都醫(yī)科大學(xué)北京市神經(jīng)外科研究所，北京 100050)

病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(central nervous system tumors,CNST)種類繁多，形態(tài)復(fù)雜，是診斷病理中的難點(diǎn)之一。另外，CNST的發(fā)生與部位、臨床及影像學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。因此，要想提高CNST的診斷水平，需要對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，需要臨床、影像、病理三結(jié)合。要幫助年輕病理醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師提高CNST的診斷水平，一方面需要大量的圖片來幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)這些腫瘤的大體標(biāo)本和組織形態(tài)及臨床影像學(xué)特點(diǎn)，另一方面需要學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，才能充分理解疾病的臨床過程及病理特點(diǎn)。

新南威爾士大學(xué)創(chuàng)建了一種新型病理學(xué)教學(xué)模式，以期將大體病理標(biāo)本和顯微病理學(xué)與其臨床語義整合為一體。課堂教學(xué)包括備受醫(yī)學(xué)教育專家推崇的病例式教學(xué)[1]、問題導(dǎo)向式的實(shí)習(xí)課教學(xué)法，該教學(xué)模式非常成功，學(xué)生能夠把自己在顯微鏡下觀察到的圖像與其他同學(xué)的討論，并且能夠與老師正在演示的幻燈片相聯(lián)系。這種教學(xué)模式，有利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，加深對(duì)疾病的理解，使臨床教學(xué)工作達(dá)到更好的效果[2]，并且對(duì)以后工作中自學(xué)能力的提高都是非常有幫助的。

一、方法與內(nèi)容

(一)病例的收集、整理。

病例的收集、整理由教師完成。查找北京市神經(jīng)外科研究所2002-2012年間病例資料，選擇CNST病例160例，入選病例有足夠的信息量，包含完整的臨床及影像學(xué)資料，結(jié)合CNST本身特點(diǎn)選取以上病例，使學(xué)生對(duì)疾病的典型特征有所了解，認(rèn)識(shí)到應(yīng)從臨床、影像、病理三方面相結(jié)合來認(rèn)識(shí)一種疾病。入選病例按WHO分類，涵蓋神經(jīng)上皮腫瘤(包含各類型膠質(zhì)瘤、脈絡(luò)叢腫瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、胚胎性腫瘤)、顱神經(jīng)和椎旁神經(jīng)腫瘤、腦膜和腦膜相關(guān)腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，病例的選擇遵循以下五條：

1．常見、多發(fā)腫瘤的病例：本部分選擇病例100例。腫瘤的選擇要具有代表性，使學(xué)生能對(duì)基本病變及典型的腫瘤類型有明確的概念及清楚的認(rèn)識(shí)。本部分的學(xué)習(xí)對(duì)于疑難腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的掌握具有啟發(fā)作用。

2．疑難腫瘤：本部分選擇病例25例。選取形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不典型或局部形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不典型的CNST病例和一些結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含有多種成分的CNST。本部分的學(xué)習(xí)能夠使學(xué)生對(duì)腫瘤的特殊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)加深了解，提高CNST診斷水平。

3．誤診病例：本部分選擇病例5例。選取日常診斷工作中誤診的病例，除了包含基本的臨床、影像及病理資料外，還包含一些相似疾病的鑒別診斷要點(diǎn)。本部分的學(xué)習(xí)旨在加深對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，注意相似疾病的鑒別，提高CNST的診斷正確率。

4．WHO新分類的CNST：2007年WHO對(duì)于CNST的分類作了一些改動(dòng)，根據(jù)遺傳學(xué)及隨訪資料的完善，增補(bǔ)了一些腫瘤的類型、亞型及特殊形態(tài)。選取本部分病例10例，包含了新分類中補(bǔ)充的內(nèi)容，通過本部分的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握學(xué)科發(fā)展的新進(jìn)展，認(rèn)識(shí)新的腫瘤類型，對(duì)于今后科研工作的開展及科研能力的培養(yǎng)有重要意義。

5．考核病例：本部分選擇病例20例，包含有10例常見腫瘤、5例疑難腫瘤、2例易誤診病例及3例WHO新分類腫瘤。通過本部分，完成考核內(nèi)容，進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量的檢驗(yàn)。

(二)病例式教學(xué)的實(shí)施。

1．熟悉病例：教師要做好充分的準(zhǔn)備，熟知CNST的教學(xué)內(nèi)容及病例所反映的理論知識(shí)，以便引導(dǎo)學(xué)生。要詳細(xì)制定出教學(xué)計(jì)劃，按CNST的分類引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行各部分的學(xué)習(xí)，展開討論。學(xué)生在掌握理論知識(shí)及基本病變特點(diǎn)的前提下熟悉病例，在教師的引導(dǎo)下查閱資料，準(zhǔn)備發(fā)言。

2．病例討論：可以設(shè)置簡(jiǎn)單的病例引入，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深感性認(rèn)識(shí)。例如在介紹病例的臨床表現(xiàn)時(shí)，可以放映部分病人特殊步態(tài)、各類癲癇發(fā)作的影片進(jìn)行病例引入。討論可以先分小組進(jìn)行，每個(gè)小組可有2名學(xué)生。要求每個(gè)成員都要發(fā)言，這樣可以提高學(xué)生分析、思維能力，也有助于鍛煉團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

3．概括總結(jié)：由教師對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行整理、總結(jié)、分析，既要討論解決有爭(zhēng)議的問題，還要討論為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)而需要討論的問題。對(duì)難度較大的問題應(yīng)廣泛聯(lián)系相關(guān)學(xué)科知識(shí)，全面、深刻地掌握理論知識(shí)，使學(xué)生盡快習(xí)慣臨床思維方法。但關(guān)鍵是要講明案例中的關(guān)鍵點(diǎn)，揭示出病例中所包括的理論知識(shí)。

二、結(jié) 果

檢驗(yàn)培養(yǎng)方法成功與否可以通過考核切片診斷水平來進(jìn)行。通過選取的20例考核病例檢驗(yàn)CNST病例式教學(xué)的教學(xué)成果，要求學(xué)生掌握診斷要點(diǎn)，并作出診斷，年輕醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師診斷正確率達(dá)到95%以上。

三、討 論

CNST種類繁多，形態(tài)復(fù)雜，腫瘤的病理類型與臨床、影像特點(diǎn)，解剖部位關(guān)系密切，是診斷病理中的難點(diǎn)之一。本科室承擔(dān)亞洲最大神經(jīng)外科——北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的臨床病理診斷工作，在培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師及進(jìn)修病理醫(yī)師工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)過程中采用病例式教學(xué)，能夠使學(xué)生全面地了解臨床、影像、病理三方面的特點(diǎn)，從而提高CNST診斷水平。過去，在病理學(xué)的教學(xué)中采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式[3]，此種模式以教師講解為主進(jìn)行教學(xué)，理論講授較為系統(tǒng)與深入，但是不易調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生的臨床思維能力培養(yǎng)較少，另外單純的說教，不能使學(xué)生充分理解疾病的臨床過程，往往對(duì)于特定腫瘤的診斷要點(diǎn)記憶不深刻，不能掌握其臨床病理特點(diǎn)，達(dá)不到很好的教學(xué)效果。病例式教學(xué)是教學(xué)改革中選用的一種方法，是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法”的一種，適合于臨床教學(xué)。這種教學(xué)方法已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育的多個(gè)學(xué)科中，經(jīng)過多年的實(shí)踐，取得了較好的效果，目前己成為國(guó)際上廣泛應(yīng)用的一種教學(xué)方式[3]。一方面，它有利于多學(xué)科知識(shí)“有機(jī)”的銜接，而臨床病理學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，在CNST病理教學(xué)中，病理、影像及臨床三方面聯(lián)系尤為重要，病例式教學(xué)優(yōu)顯了它的優(yōu)勢(shì)。在選取的教學(xué)病例中，包含了很大的信息量，例如患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等，這些是教材所沒有的。在病例式教學(xué)中，教師指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)患者的癥狀和體征，弄清其發(fā)生、發(fā)展的演變過程及其與影像、病理的特點(diǎn)，找出其內(nèi)在的規(guī)律性，可以幫助學(xué)生把過去孤立的單科知識(shí)融會(huì)貫通“有機(jī)”結(jié)合，有助于開闊視野，擴(kuò)大知識(shí)面。另外，病例式教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)理念和實(shí)踐[4]，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，著重于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決問題的能力。教師通過選用典型病例，介紹病例的臨床癥狀及相關(guān)檢查，讓學(xué)生獨(dú)立自主地去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。而教師的任務(wù)為積極的、有目的的引導(dǎo)，并且最后對(duì)重點(diǎn)掌握的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。學(xué)生自發(fā)的學(xué)習(xí)更有利于他們熟悉的掌握疾病的臨床過程，加深他們對(duì)各類CNST基本病理特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)的記憶，也有利于他們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦?，理論?lián)系實(shí)際，在自己遇到新的病例時(shí)，能夠做出正確的診斷。經(jīng)過最后對(duì)考核病例的評(píng)價(jià)，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握比較到位，病例式教學(xué)在CNST病理教學(xué)中收到了較好的效果。

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