蔡耘菲,吳婭利,周 峰,黃國瓊

(第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

一、醫(yī)師資格實踐技能考試簡介

醫(yī)師資格考試作為行業(yè)準入性考試，評價應(yīng)試者是否具備醫(yī)師從業(yè)所必需的職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識與操作技能，是對其臨床思維過程和實際工作能力的綜合評價，目前已經(jīng)成為世界各國普遍采用的醫(yī)師從業(yè)資格認可形式。美國、英國等歐美國家已實行了近百年，日本、韓國等亞洲國家在第二次世界大戰(zhàn)后開始實行，我國的臺灣、香港地區(qū)也已實行多年[1]。我國醫(yī)師資格考試是在學(xué)習(xí)和借鑒國外醫(yī)師執(zhí)照考試經(jīng)驗，結(jié)合我國國情的基礎(chǔ)上建立起來的，從1999年11月首次舉行至今，已經(jīng)過10余年的探索和實踐，取得了可喜的成績和積累了寶貴的經(jīng)驗。為我國衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)選拔和輸送了大量人才，為人民衛(wèi)生健康事業(yè)做出了突出貢獻。

實踐技能考試作為醫(yī)師資格考試的重要組成部分，考核醫(yī)師入門應(yīng)掌握的最基本的臨床知識、操作能力及臨床思辨能力。考試病例為各科常見病，考試內(nèi)容以臨床基本操作技能為主。國外醫(yī)師資格實踐技能考試起步較早，經(jīng)過不斷改革與創(chuàng)新，已經(jīng)形成了系統(tǒng)化、規(guī)范化和科學(xué)化的考試體系[2]。本文主要對我國與美國的醫(yī)師資格實踐技能考試進行相關(guān)比較研究，找出兩國考試的不同與差距，從而對改進和完善我國醫(yī)師資格實踐技能考試提供借鑒與參考。

二、中美醫(yī)師資格實踐技能考試的比較

(一)考試大綱。

我國的醫(yī)師資格實踐技能考試大綱是依據(jù)醫(yī)學(xué)院校對本科生的教育任務(wù)以及醫(yī)學(xué)生畢業(yè)一年試用期的臨床工作要求來制定，屬于學(xué)業(yè)成就性質(zhì)的測驗，測量的內(nèi)容是考生對在校所學(xué)知識的掌握情況，較少考慮醫(yī)師臨床活動的實際情境[3]。美國的醫(yī)師執(zhí)照考試中的STEP3為實踐技能考試，其大綱依據(jù)實際臨床情境(clinical encounters)來制定，打破傳統(tǒng)教學(xué)中各學(xué)科相互獨立的框架，將基礎(chǔ)與臨床知識交叉融合，重點考查考生解決實際工作問題的能力，考生在臨床活動中要遇到的問題以及不同工作地點遇到的不同類型的服務(wù)對象[3]。

(二)考試內(nèi)容。

我國的醫(yī)師資格實踐技能考試內(nèi)容是基于醫(yī)學(xué)教育目標，采用專家判斷、問卷調(diào)查等方法來確定考試的內(nèi)容及其權(quán)重，內(nèi)容編排與我國醫(yī)學(xué)院校普遍采用的教學(xué)內(nèi)容體系基本一致，主要是按照病種、體格檢查和臨床操作類別來進行劃分。美國的醫(yī)師執(zhí)照實踐技能考試內(nèi)容的確定與醫(yī)師臨床活動中的工作任務(wù)密切聯(lián)系，采用的是基于模型的實踐分析(Model-based practice analysis)來確定考試評價內(nèi)容[4]。由兩個部分組成：一是按照臨床場景。包括：(1)初次診治(門診初診)；(2)連續(xù)診療(門診復(fù)診)；(3)急診；(4)其他(如病人在養(yǎng)老院看望病人、下班時或在夜間接到病人電話)。二是按照醫(yī)師的任務(wù)。包括(1)采集病史、查體；(2)輔助檢查；(3)診斷；(4)評價病人問題的嚴重程度；(5)病人的處理；(6)基本概念(機理)的應(yīng)用。

(三)考試方法。

我國的醫(yī)師資格實踐技能考試采取多站考試，根據(jù)考試內(nèi)容設(shè)置若干考站，考生依次參加第一站(病史采集與病例分析)、第二站(體格檢查與基本操作技能)、第三站(輔助檢查結(jié)果判讀與醫(yī)德醫(yī)風(fēng))。考試方法主要采用紙筆考試、考生互檢、在醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人或醫(yī)用模塊等設(shè)備上實際操作以及計算機多媒體考試等手段。美國的醫(yī)師執(zhí)照實踐技能考試采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方法(OSCE)，綜合運用標準化病人(SP)以及計算機模擬病例(CCS)等考試技術(shù)[5]，模擬門診、急診室、病房等臨床工作場景，對考生的綜合分析處理問題能力、人際溝通能力以及服務(wù)態(tài)度等方面進行全面考查，評判更準確、更客觀、更科學(xué)。

(四)組織管理。

我國的醫(yī)師資格實踐技能考試由國家醫(yī)學(xué)考試中心負責(zé)總體規(guī)劃和命題，考試的考務(wù)管理工作由國家醫(yī)學(xué)考試中心、考區(qū)、考點三級考務(wù)管理機構(gòu)組成，實行分級責(zé)任制[6]?？荚嚨慕M織與實施在考點下設(shè)的若干實踐技能考試基地組織進行。我國每年只組織1次醫(yī)師資格實踐技能考試，全國統(tǒng)一時間開考，各考點需在15天內(nèi)完成全部考生的考試。美國醫(yī)師執(zhí)照實踐技能考試是由美國聯(lián)邦醫(yī)學(xué)委員會(FSMB)、美國醫(yī)師考試委員會(NBME)和外國醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生教育委員會(ECFMG)共同發(fā)起的行業(yè)自律性考試[7]。目前全國共設(shè)有5個標準化考點，考點在工作日內(nèi)每天都可安排考生考試，不合格的考生每年最多可以參加3次考試。

三、對改進我國醫(yī)師資格實踐技能考試的啟示

通過以上的比較,我國醫(yī)師資格實踐技能考試在考查考生解決實際工作問題能力、綜合運用知識系統(tǒng)分析問題能力、與病人溝通交際能力等方面亟待加強。進一步探索與完善建立適合我國國情的、科學(xué)的、適應(yīng)未來考試發(fā)展需要的醫(yī)師資格實踐技能考試，確保考試質(zhì)量并真實反映考生水平，提升醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)，提高醫(yī)療服務(wù)保障水平有以下幾點啟示：

(一)考試內(nèi)容全面化。

“生物一社會一心理”醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)師在考慮病人健康和疾病問題的同時，還要考慮病人的心理和行為以及社會的各種因素的綜合作用?？荚噧?nèi)容應(yīng)強調(diào)各學(xué)科之間的整合，加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、人文社科學(xué)等各學(xué)科之間穿插與結(jié)合，注重將各學(xué)科的知識與臨床疾病緊密相聯(lián)。

(二)考試環(huán)境真實化。

醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，醫(yī)師的實踐能力尤為重要，盡量實現(xiàn)以崗位勝任力為導(dǎo)向?qū)忌鷮嶋H表現(xiàn)的評定?？荚嚟h(huán)境應(yīng)盡量模擬真實工作環(huán)境以及醫(yī)師與病人在診斷、治療和管理環(huán)節(jié)的交互過程，重點對考生解決問題能力、操作能力、交流技巧及專業(yè)態(tài)度等方面的進行考核，考查考生的全面素質(zhì)。

(三)考試方法標準化。

實踐技能考試屬于非認知領(lǐng)域，考核難度大，為提高其規(guī)范化、標準化、客觀化水平，應(yīng)采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、標準化病人考試、計算機模擬病例考試等考試方法，對考生的臨床思維和診療決策等臨床能力進行科學(xué)評價，保障考試效果，提高考試質(zhì)量。

(四)考試手段多樣化。

伴隨著計算機和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，充分運用先進的模擬及仿真技術(shù)，豐富引發(fā)在考試過程中能夠表明考生能力的具有代表性的行為的刺激媒介，如多媒體材料、三維圖像等[8]。真實模擬病人實際臨床反應(yīng)，有效評價考生與病人的應(yīng)答及交互能力。

(五)考試管理職業(yè)化。

為提高考試管理的專業(yè)化、職業(yè)化水平，成立專門的考試管理機構(gòu)承擔(dān)考試的組織、實施與管理工作，加強對考試的硬件設(shè)施、人員配備、評價體系、組織方法等內(nèi)容的系統(tǒng)、全面研究，制定標準化考試方案，建設(shè)標準化考試基地，逐步實現(xiàn)一年多考和常年開考，為廣大考生提供規(guī)范、科學(xué)、公平的考試環(huán)境。

[1]全國人大常委會法工委國家法室,衛(wèi)生部行政法規(guī)司,衛(wèi)生部醫(yī)政司[M].《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》釋解第1版.北京:中國民主法制出版社,1998.

[2]汪勤儉,賀 加.中美醫(yī)師資格考試的比較及啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(1):57-58.

[3]何 佳,何 懼.國家醫(yī)師資格考試評估試點工作的實踐與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007(2):87-89.

[4]張 鳴,萬學(xué)紅.美國醫(yī)師執(zhí)照考試的試題開發(fā)與考試設(shè)計[J].復(fù)旦教育論壇,2003,1(4):85-87.

[5]景匯泉,張 穎,郭永松.醫(yī)學(xué)考試評價的研究進展[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009(7):36-37.

[6]蘇 濱.我國醫(yī)師資格考試機構(gòu)、考務(wù)人員管理現(xiàn)狀及發(fā)展對策[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2012,26(3):16-17,21.

[7]何 俱,何 佳,陳聲宇.美國醫(yī)師執(zhí)照考試簡介及中美醫(yī)師資格考試比較[J].國外醫(yī)學(xué)情報,2005(9):30-33.

[8]萬學(xué)紅,張 鳴.美國醫(yī)師執(zhí)照考試現(xiàn)況及其發(fā)展趨勢[J].復(fù)旦醫(yī)學(xué)論壇,2003,1(1):79-81.