何 湛

(金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

十二指腸損傷是較為嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，占腹腔臟器損傷的3%-5%[1]，其與許多重要臟器及血管鄰近，且解剖位置特殊，故臨床上多為其它臟器的合并性損傷，是腹部外傷中并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高的急重癥。筆者回顧性地分析浙江省金華市人民醫(yī)院2011-2014年收治的十二指腸損傷患者的臨床資料，探討十二指腸損傷的診斷與臨床治療。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料。時(shí)間：2011年1月至2014年12月；性別：男9例，女3例；年齡：9-62歲，平均37.3歲。12例十二指腸損傷患者中閉合性損傷11例，開放性損傷1例；醫(yī)源性損傷1例；球后損傷2例，降部損傷7例，水平部損傷1例，升部損傷2例；伴后腹膜血腫3例，合并肝破裂傷3例，右腎挫裂傷1例，胰腺損傷1例，脾臟損傷1例，肺挫傷伴血?dú)庑?例，胃損傷1例。

2.臨床表現(xiàn)。十二指腸損傷臨床癥狀缺乏特異性，其主要臨床癥狀為：腹膜炎刺激征和劇烈腰痛。12例十二指腸損傷患者中有6例表現(xiàn)為明顯的腹膜刺激征，4例表現(xiàn)為劇烈腰痛；所有患者均作腹腔穿刺術(shù)，抽到不凝血6例，其中2例混合有淡黃色膽汁液體；出現(xiàn)嘔吐10例，其中5例嘔吐血性液體，1例嘔吐咖啡樣液，1例表現(xiàn)為休克；X線照片檢查僅見膈下游離氣體6例，CT檢查提示氣腹4例，且均未報(bào)告發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷；B超檢查3例，也未發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷。

3.治療方法。12例十二指腸損傷患者中行單純十二指腸破裂修補(bǔ)5例；十二指腸破損處與空腸Roux-Y吻合3例；十二指腸破裂修補(bǔ)，胃竇部切除，胃空腸吻合(十二指腸憩室化)3例；嚴(yán)重胰十二指腸復(fù)合傷者，行胰十二腸切除術(shù)1例，術(shù)后腹腔置管充分引流。

二、結(jié) 果

所有患者經(jīng)治療術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺2例，腹腔膿腫2例，胰漏3例。其中術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺者，死亡1例，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征死亡1例，其余10例均治愈。

三、討 論

十二指腸損傷的機(jī)制主要為外界沖擊力將十二指腸擠壓至脊柱并依靠剪切力將其撕裂。而且，由于十二指腸的位置相對(duì)固定，乘坐高速載體遇到驟然減速時(shí)十二指腸向前拋置，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力驟然上升而致十二指腸破裂[2]。

由于十二指腸解剖學(xué)位置的特殊性，且早期臨床表現(xiàn)不明顯，易造成漏診及誤診，給十二指腸損傷的早期診斷帶來了諸多困難。十二指腸損傷的術(shù)前確診率在臨床上較低，僅為10%左右[3]。本資料中12例十二指腸損傷患者中于術(shù)前診斷明確的有2例，疑診有2例，延誤診斷有2例，漏診有1例，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷的有5例。術(shù)前2例確診是因上腹部直接爆力損傷而考慮到十二指腸損傷的可能性，進(jìn)而作胃管內(nèi)注入美藍(lán)行胃十二指腸檢查而得以確診。

十二指腸損傷的時(shí)間與臨床處理尤為重要，早期診斷與全面治療是提高治愈率以及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。故建立廣大臨床醫(yī)師對(duì)于上腹部的嚴(yán)重?fù)p傷均應(yīng)考慮是否存在十二指腸損傷的可能性，于術(shù)中探查時(shí)不僅限于胃、肝臟、胰腺等十二指腸周圍器官的損傷，要特別考慮十二指腸存在的可能性。如若橫結(jié)腸系膜右側(cè)或十二指腸周圍出現(xiàn)血腫時(shí)則有必要時(shí)切開探查是否存在十二指腸損傷[4]；若小腸系膜根部有膽汁染色或氣腫等則可認(rèn)為腹膜后十二指腸一定存在。臨床上可采用腹部平片、CT、腹腔穿刺檢查等手段輔助十二指腸損傷的診斷，當(dāng)腹部平片及CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙積氣或積液時(shí)可認(rèn)為十二指腸已經(jīng)受到損傷；若腹腔穿刺抽出膽汁樣液體可說明膽道或十二指腸受到損傷[5]。但是，進(jìn)行剖腹探查術(shù)仍然是診斷十二指腸是否損傷的最可靠方法[6]。

十二指腸損傷的手術(shù)方式選擇應(yīng)依據(jù)損傷部位、程度、范圍以及臨近臟器情況等而定。通常情況下破口位于1/3腸管周徑以內(nèi)且邊緣整齊，血運(yùn)性良好，縫合無張力且處于傷后12h以內(nèi)的患者均可選擇單純修補(bǔ)術(shù)；破口大于十二指腸1/2周徑，處于傷后24h以內(nèi)的患者可行十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)；如果時(shí)間長(zhǎng)且局部挫傷嚴(yán)重，血運(yùn)欠佳的患者應(yīng)該采用十二指腸憩室化手術(shù)；而對(duì)于嚴(yán)重胰頭、十二指腸損傷的患者可采用胰十二指腸切除術(shù)，但這屬于無奈的選擇，手術(shù)死亡率可達(dá)40%-60%，應(yīng)慎重使用。

十二指腸瘺是十二指腸損傷術(shù)后的常見并發(fā)癥，本組資料中術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺2例，死亡1例。臨床上通常采用十二指腸減壓的方法來預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生，具體為除應(yīng)將胃管充分置于十二指腸內(nèi)，還應(yīng)對(duì)膽道進(jìn)行減壓處理。綜上所述，十二指腸損傷在臨床上并不多見，但多為復(fù)合型損傷，診斷存在一定的困難，進(jìn)行早期診斷與全面治療是減少其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，臨床上應(yīng)加以重視。

[1]汪海平，項(xiàng)和平.15例十二指腸損傷診治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(12)：1827-1828.

[2]胡志旭，高登輝，汪繼東.十二指腸損傷的診斷與治療[J].肝膽外科雜志，2012，20(6)：447-448.

[3]鐘保強(qiáng)，黃天李，巴明臣.十二指腸損傷診治體會(huì)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2001，1(1)：37-38.

[4]華積德.十二指腸創(chuàng)傷的診治現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2002，10(2)：65-66.

[5]尹 軍.十二指腸損傷28例診治體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(31)：107-108.

[6]聶忍?hào)|.閉合性十二指腸損傷的診斷與外科治療體會(huì)[J].中國(guó)新醫(yī)學(xué)論壇，2008，8(8)：73.