葉偉權，翟李俊，徐倫武，唐雙柏，4，劉水平，4，羅斌，4，成建定，4

（1.中山大學法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.佛山市公安局 南海分局，廣東 佛山 528200；3.南平市公安局 延平分局，福建 南平353000；4.中山大學 中山醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，廣東 廣州510080）

1 案例

1.1 簡要案情

李某，男，45歲。某年6月12日晚因發(fā)生交通事故受傷后送醫(yī)院救治，入院前已于左側第6～7肋間行“胸腔閉式引流術”（引流液體性質及量不詳），入院時血常規(guī)紅細胞及血紅蛋白均正常。經診斷為：左鎖骨骨折（中段骨折，骨折端向下移位），左側第一肋骨骨折，右腕關節(jié)脫位、橈骨遠端粉碎性骨折，右側第四掌骨骨折，右髕骨粉碎性骨折，右股骨外側髁骨折、大面積軟骨剝脫，結腸挫裂傷并穿孔，左側血氣胸。入院后急送行“降結腸穿孔修補、回腸末端雙端雙腔造口術”，術中左側胸腔閉式引流管引出新鮮血液50 mL/h（手術時間3.5h）；次日查房見胸腔引出850 mL暗紅色血性液體，其后胸腔均引出少量暗紅色液體，6月19日引出少量淡紅色液體，無明顯呼吸困難。6月21日發(fā)現(xiàn)左肺壓縮75%，即于左側第2肋間行“胸腔穿刺術”，術中引流出淡黃色胸腔積液并有氣體逸出，術后第2天復查胸片提示肺部基本復張，并于6月23日拔出左下胸腔閉式引流管。6月25日行“左鎖骨、右橈骨、右第四掌骨、右髕骨及右股骨骨折切開復位內固定”。經住院治療后，病情穩(wěn)定并好轉并準備出院，7月16日突發(fā)神志不清，抽搐1次，眼球上翻，呼之不應，并出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，呼吸次數(shù)約5次/min，心率減慢，約30次/min，即予胸外按壓、氣管插管等搶救，經搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表損傷情況：左鎖骨處皮膚見一8.5cm×0.1cm灰白色手術疤痕；左胸壁于腋中線處皮膚見一2.0cm×0.1cm灰白色手術疤痕；腹部正中皮膚見一20.0cm×0.2cm灰白色手術疤痕；右下腹部見一造瘺口，大小3.5cm×3.0cm；右前臂下段背側皮膚見一7.0cm×0.1cm手術疤痕；右手背第四掌骨處皮膚見一5.0cm×0.1cm手術疤痕；右腹股溝處皮膚見2支留置針管；右大小腿下段外側見一2.0cm×0.3cm結痂；右膝關節(jié)前側皮膚見一14.0cm×0.1cm手術疤痕；右小腿前側皮膚見散在已結痂的皮膚擦傷，自0.2cm×0.2cm至4.0cm×2.0cm不等。

尸體內部損傷情況：左側胸腔內積血1500mL（含大量血凝塊），左肺壓縮約2/3；結腸挫裂傷并穿孔術后；左腎挫傷并發(fā)周圍后腹膜出血；左鎖骨中段骨折術后，左側第一肋前肋骨折，右橈骨遠端粉碎性骨折術后，右側第四掌骨骨折術后，右髕骨粉碎性骨折、右股骨外側髁骨折術后；距左鎖骨下動脈距起始部1.0cm處下方見一突向左側胸腔的腫物，外膜見一長3.0cm破裂口、裂口邊緣不整，腫物內有3.5cm×3.0cm×1.8cm大小的血栓樣機化物，左鎖骨下動脈距起始部1.5cm處見一長1.0cm破裂口、全層斷裂，邊緣圓鈍。

1.3 組織病理學檢驗

鏡下見左鎖骨下動脈破裂口周圍血栓樣物內有大量血小板梁及纖維蛋白結構分割聚集的紅細胞團，并散在炎癥細胞浸潤；大部分紅細胞結構不清。左肺肺泡腔萎縮，雙肺輕度淤血。左腎挫傷處少量出血，腎間質內見大量中性粒細胞、單核細胞浸潤，以皮質明顯，部分集合管內見少量中性粒細胞管型。喉粘膜層及粘膜下未見嗜酸性粒細胞浸潤。其余器官輕度淤血。

2 討論

2.1 鎖骨下動脈假性動脈瘤破裂的認定

綜合本例臨床診斷治療經過、法醫(yī)病理學檢驗、實驗室檢查及案情分析，李某符合因巨大鈍性外力（交通事故）作用致左鎖骨下動脈破裂、出血，于裂口周圍形成假性動脈瘤，最終發(fā)生破裂出血并左側胸腔積血、左肺萎陷致急性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。判斷為假性動脈瘤破裂的依據(jù)為：（1）有明確的交通事故外傷史；（2）左鎖骨下動脈周邊有外傷的直接證據(jù)：左鎖骨及左第1肋前側骨折；（3）左鎖骨下動脈陳舊性破裂：左鎖骨下動脈破裂口邊緣圓鈍，破裂口周圍形成血腫，血腫內血栓樣物已機化；（4）病情緩解后突發(fā)昏迷、死亡（提示再次破裂時間為受傷后1個月余）；（5）解剖見左側胸腔大量積血及左肺萎陷。

2.2 外傷性假性動脈瘤形成機制

外傷性假性動脈瘤可因銳物刺傷、槍彈傷、骨折端刺傷等引起。鄭玉明[1]等通過實驗研究后提出早期外傷性假性動脈瘤形成過程與分期：（1）動脈損傷血腫形成期:動脈破裂出血形成局限性血腫，此期約為3 d或稍長時間；（2）形成前期:動脈破口被血栓和血凝塊堵塞，血腫內形成附壁血栓和血凝塊，血腫周圍逐漸機化，纖維結締組織增生，此期約為4～10 d；（3）形成期:在動脈持續(xù)脈沖下，血腫內血栓與血凝塊收縮及溶解，血腫內出現(xiàn)腔隙，動脈破口的血栓和血凝塊脫落或溶解，動脈血流涌入血腫內腔隙，動脈腔通過管壁破口與血腫內腔隙相通，出現(xiàn)搏動性血腫，即形成假性動脈瘤，此期約為 5～11 d；（4）瘤體增大期:搏動性血腫逐漸增大，若不及時治療，有發(fā)生瘤體破裂大出血的危險，此期為30d左右。

2.3 鎖骨下動脈的解剖結構及損傷機制

鎖骨下動脈位置特殊，前方有胸骨和鎖骨保護，左側起于主動脈弓、右側起自頭臂干，從胸鎖關節(jié)后方斜向外至頸根部，呈弓狀經胸膜頂前方，穿斜角肌間隙，至第1肋外緣延續(xù)為腋動脈[2]。以前斜角肌為界，將鎖骨下動脈分成3段，起始部至前斜角肌內側緣為第一段，后方為第二段，其外側緣至第一肋骨外側緣為第三段。

鎖骨下動脈解剖結構特殊，發(fā)生損傷的機率低，據(jù)文獻報道，其損傷占全身損傷的1%～5%[3]，損傷多因鎖骨骨折，骨折端向下、后移位所致?lián)p傷、破裂。本案死者存在鎖骨中段骨折、骨折端向后移位，且并發(fā)第一肋骨骨折，與單純鎖骨骨折傷者相比，更易造成鎖骨下動脈損傷。

鎖骨下動脈破裂出血，動脈血經裂口進入裂口周圍的組織間隙，在組織間形成血腫，血腫與血管壁間存在永久性交通，在動脈壓力作用下，血腫不斷增大，即形成了假性動脈瘤。由于瘤壁為纖維組織，不含正常的血管壁3層組織，且該血管鄰近心臟，血管腔內壓力高，易發(fā)生破裂，大出血而危及生命。

2.3 鎖骨下動脈閉合性損傷的臨床診斷及法醫(yī)學鑒定

一般根據(jù)典型外傷史，局部搏動腫塊，遠端肢體缺血癥狀一般可做出定性診斷，但該類損傷常因其他損傷癥狀所掩蓋，或形成假性動脈瘤而被忽略，最終因大出血而死亡。因此在臨床上，對于存在鎖骨骨折，尤其合并有同側第一肋骨骨折的患者，必須考慮到存在鎖骨下動脈損傷的可能；只要病情尚穩(wěn)定，應積極行Duplex、CTA或MRA、DSA檢查，以便清晰地了解病變的全貌、毗鄰關系、累及的血管，有無附壁血栓及夾層，從而決定手術入路和手術方法[4-5]，達到拯救傷者的目的。

在法醫(yī)工作中，鎖骨骨折多發(fā)生于中外1/3處，鎖骨下動脈損傷多位置為第三段，第一段遲發(fā)性破裂的案例并不多見，在檢驗中應仔細檢查出血位置，更重要的是查明其破裂與損傷的因果關系。

參考文獻：

[1]鄭玉明，徐永年，等.外傷性假性動脈瘤動物模型的建立及實驗研究[J].中華外科雜志，1998，36（2）:113-115.

[2]柏樹令，應大君，丁文龍，等.系統(tǒng)解剖學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:227.

[3]張延齡.血管損傷[J].國外醫(yī)學（創(chuàng)傷與外科基本問題分冊），1996，17（1）:3-6.

[4]萬圣云，宋海屏，余昌俊，等.鎖骨下動脈損傷及創(chuàng)傷性假性動脈瘤的外科治療策略[J].安徽醫(yī)藥，2005，9（3）:185-186.

[5]趙會峰.創(chuàng)傷性鎖骨下動脈破裂并假性動脈瘤2例報告[J].吉林醫(yī)學，2013，34（19）:3961-3962.