姜麗娟 張良英 雷佳麗

（云南中醫(yī)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明 650021）

（上接第20期）

張良英教授， 云南省榮譽(yù)名中醫(yī)， 全國(guó)第二批、第四批、 第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，博士后傳承合作老師。 張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年， 致力于婦科疾病的防治研究。 吾師承張師多年，臨證繼承其學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)， 臨證時(shí)靈活運(yùn)用，常獲良效， 茲將月經(jīng)后期診治經(jīng)驗(yàn)分享如下。

月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7天以上， 甚至3~5個(gè)月一行， 可伴有經(jīng)量或經(jīng)期的異常[1]。 月經(jīng)后期以青年期及育齡期婦女多見(jiàn)， 經(jīng)治療后大部分能恢復(fù)正常月經(jīng)周期， 極少數(shù)患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期比較困難。 本病首見(jiàn)于漢代 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》 溫經(jīng)湯條下謂 “至期不來(lái)”。 月經(jīng)后期如伴經(jīng)量過(guò)少， ?？砂l(fā)展為閉經(jīng)。

根據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸對(duì)月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)作用， 腎氣盛， 天癸至， 任通沖盛， 督帶調(diào)約， 協(xié)調(diào)作用于胞宮， 使子宮血?dú)鉂M盈， 應(yīng)時(shí)而下， 是月經(jīng)產(chǎn)生的主要機(jī)理。 本病的發(fā)病機(jī)理有虛有實(shí)， 在臨床上， 虛者多因腎虛、 血虛、 虛寒導(dǎo)致精血不足， 沖任不充， 血海不能按時(shí)滿溢而經(jīng)遲； 實(shí)者多因血寒、 氣滯等導(dǎo)致血行不暢， 沖任受阻， 血海充盈時(shí)間延長(zhǎng)，不能如期滿盈， 使月經(jīng)后期。 吾認(rèn)為本病發(fā)病原因雖多， 但是， 最終都是導(dǎo)致沖任二脈出現(xiàn)異常表現(xiàn)， 即沖任不充或沖任受阻， 然而， 沖任之本在于腎， 故腎虛才為此病的根源。

診斷時(shí)辨清虛實(shí)， 一般經(jīng)血色淡而質(zhì)地稀薄者，多為虛證； 經(jīng)血色黯而質(zhì)黏者， 多為實(shí)證。 臨床分為三型辨治： ①腎精虧虛： 經(jīng)期錯(cuò)后， 量少， 色淡黯，質(zhì)清晰， 腰膝酸軟， 頭暈耳鳴， 帶下清晰， 面色晦黯， 舌淡黯， 苔薄白， 脈細(xì)沉。 ②血虛氣弱： 經(jīng)期延后， 量少， 色淡紅， 無(wú)塊或少腹疼痛； 或頭暈眼花，心悸少寐， 神倦乏力， 氣短， 面色蒼白或萎黃， 舌淡紅， 脈細(xì)弱。 ③痰濕壅滯： 月經(jīng)周期延后， 量多少不一， 色淡而黏稠， 形體肥胖， 胸悶脘脹， 惡心欲嘔，納少多痰， 舌體淡胖， 舌苔白膩， 脈滑。

1 治療方法

治療以調(diào)整周期為主， 月經(jīng)后期是以周期異常為主的病癥， 治療時(shí)要考慮月經(jīng)的生理周期， 根據(jù) “腎主藏精” 的理論， 認(rèn)為行經(jīng)后月經(jīng)的生理以腎之陰精為基礎(chǔ)， 是奠定周期演變物質(zhì)基礎(chǔ)的時(shí)期， 卵泡逐漸發(fā)育成熟， 至經(jīng)間期排卵， 是整個(gè)月經(jīng)周期的關(guān)鍵。這一時(shí)期應(yīng)以滋陰養(yǎng)血、 充實(shí)提高陰精， 以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。 月經(jīng)期子宮瀉而不藏， 排出經(jīng)血， 此期經(jīng)血俱為離經(jīng)之瘀血， 治以活血化瘀， 引血?dú)w經(jīng)使新血再生， 順利完成陽(yáng)轉(zhuǎn)陰階段。

用藥貴在選擇時(shí)機(jī)， 當(dāng)根據(jù)月經(jīng)各期的生理特點(diǎn)結(jié)合辨證審因治療。 分兩個(gè)時(shí)期論治， 即月經(jīng)期為一個(gè)階段； 經(jīng)后期至經(jīng)間期為一個(gè)階段。 月經(jīng)期除舊生新。 血海由滿而溢瀉排為月經(jīng)， 治療以活血化瘀， 引血下行為主， 佐以理氣之品， 再結(jié)合證型化裁， 用調(diào)經(jīng)方作為基礎(chǔ)方； 經(jīng)后期是經(jīng)血已凈， 氣血耗傷， 血海空虛漸復(fù)， 子宮藏而不瀉， 治療以滋補(bǔ)腎陰而養(yǎng)沖任， 促卵泡發(fā)育正常排卵， 以促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)。

腎精虧虛者， 由于先天腎氣不足， 或房勞多產(chǎn)，損傷腎氣， 腎虛沖任不足， 血海不能按時(shí)滿溢， 遂致經(jīng)行錯(cuò)后。 虛則補(bǔ)之， 故以滋補(bǔ)腎陰， 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療法則。 方選加味六黃調(diào)經(jīng)湯于經(jīng)后期至經(jīng)間期服用， 使腎精足腎氣盛， 氣血充盈， 沖任得養(yǎng)， 經(jīng)血自能滿盈， 應(yīng)時(shí)而下； 調(diào)經(jīng)方于行經(jīng)期服用。

血虛氣弱者， 由于體質(zhì)素虛， 或產(chǎn)多乳眾， 導(dǎo)致沖任不足， 血海不能按時(shí)滿溢， 遂致月經(jīng)周期延后。虛則補(bǔ)之， 故以益氣補(bǔ)血調(diào)經(jīng)為治療法則， 方選人參養(yǎng)榮湯化裁于經(jīng)后期服用； 經(jīng)期治療選調(diào)經(jīng)方。

痰濕壅滯者， 由于素體肥胖， 痰濕內(nèi)盛， 或勞逸過(guò)度， 飲食不當(dāng)， 損傷脾氣， 脾虛水濕不運(yùn)， 痰濕內(nèi)生， 痰濕下注沖任， 壅滯胞脈， 氣血運(yùn)行緩慢， 血海不能按時(shí)滿溢， 遂致經(jīng)行錯(cuò)后。 實(shí)則瀉之， 故以燥濕祛痰， 活血調(diào)經(jīng)為治療法則。 方選化脂調(diào)經(jīng)方。

2 方藥解析

加味六黃調(diào)經(jīng)湯： 熟地黃、 懷山藥、 茯苓、 棗皮、 女貞子、 枸杞子、 黨參、 當(dāng)歸、 何首烏、 菟絲子、 丹參、 甘草。 方中熟地黃、 棗皮、 菟絲子、 何首烏補(bǔ)腎填精， 懷山藥、 茯苓、 黨參益氣健脾腎， 丹參補(bǔ)血活血， 女貞子、 枸杞子滋補(bǔ)腎陰， 菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)以陽(yáng)中求陰。 全方補(bǔ)腎陰兼顧腎陽(yáng)， 益精養(yǎng)血。 腎陽(yáng)虛加仙茅、 仙靈脾、 巴戟、 肉蓯蓉； 腎陰虛加、 果杞、 金櫻子、 旱蓮草、 紫河車； 兼血虛者加黃芪、 當(dāng)歸； 兼陰虛者加炙龜甲； 痰濕重加蒼術(shù)， 制半夏， 膽南星， 生薏苡仁。

調(diào)經(jīng)方： 當(dāng)歸、 熟地黃、 白芍、 香附、 臺(tái)烏、 枳殼、 蘇木、 川牛膝、 澤蘭、 丹參、 黨參、 甘草、 桃仁、 桂枝、 川芎。 方中當(dāng)歸補(bǔ)血、 活血、 止痛， 為君藥； 川芎、 赤芍、 丹參、 桃仁、 蘇木活血祛瘀調(diào)經(jīng)為臣藥； 川牛膝引血下行， 枳殼理氣行滯， 以達(dá)到氣行則血行的目的， 為佐使藥； 甘草調(diào)和諸藥， 緩急止痛， 全方理氣活血通經(jīng)。 經(jīng)行乳房脹痛明顯者， 加柴胡、 香附、 郁金等， 以疏肝理氣， 行滯止痛； 伴痛經(jīng)， 可加延胡索、 五靈脂活血化瘀止痛； 若見(jiàn)畏寒肢冷， 可酌加炒小茴、 吳茱萸、 桂枝、 臺(tái)烏溫經(jīng)散寒止痛； 若見(jiàn)經(jīng)色黯如敗醬， 混雜黏液， 氣味穢臭等濕熱征象， 加炒黃柏清熱除濕。

人參養(yǎng)榮湯： 茯苓、 黨參、 制首烏、 當(dāng)歸、 甘草、 熟地黃、 淮山藥、 川芎、 炒白術(shù)、 炙黃芪、 白芍。 方中熟地黃、 當(dāng)歸、 白芍均養(yǎng)血之品； 黨參、 首烏、 茯苓、 白術(shù)、 甘草、 陳皮， 補(bǔ)氣之品， 血不足而補(bǔ)其氣， 此陽(yáng)生則陰長(zhǎng)之義； 黃芪、 當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，川芎行氣活血； 甘草調(diào)和諸藥。 且陳皮、 茯苓、 白術(shù)健脾； 當(dāng)歸、 芍藥養(yǎng)肝； 熟地黃滋腎。 此方滋補(bǔ)肝腎， 益氣養(yǎng)血。

化脂調(diào)經(jīng)方： 蒼術(shù)、 制香附、 云茯苓、 制膽南星（另包， 先煎）、 枳殼、 全當(dāng)歸、 川芎、 生山楂、 丹參、甘草、 陳皮、 神曲、 生姜3片 （自備）。 方中當(dāng)歸、 川芎為血中之氣藥， 辛香行血調(diào)經(jīng)； 蒼術(shù)健脾燥濕； 香附為氣中之血藥， 助歸、 芎以利氣調(diào)經(jīng)； 茯苓和中健脾滲濕， 治腹中痰濕； 南星燥濕化痰， 散結(jié)攻積； 枳殼理氣化痰消積； 白芥子溫中利氣豁痰； 青陳皮疏肝破氣， 燥濕化痰； 生山楂破氣消積， 化痰行瘀。

3 醫(yī)案舉隅

邱某某， 女， 27歲， 已產(chǎn)。 2011年4月2日初診。主訴： 再婚后不孕1年余， 現(xiàn)月經(jīng)停閉5月。 患者順產(chǎn)1孩， 人工流產(chǎn)2次。 3年前月經(jīng)量逐漸減少， 但每月均能來(lái)潮， 開(kāi)始并未重視， 自行服用一些活血中成藥。 4個(gè)月后， 月經(jīng)紊亂， 2～4月一行， 有時(shí)甚至停閉半年之久， 經(jīng)用西藥人工周期后月經(jīng)恢復(fù)正常三個(gè)月， 之后仍需注射黃體酮方能行經(jīng)。 此次閉經(jīng)后在西醫(yī)院已間斷用過(guò)2個(gè)周期黃體酮， 現(xiàn)已停藥2周月經(jīng)仍未潮， 并伴見(jiàn)形體肥胖， 月經(jīng)異常后體重增加10公斤， 唇毛變黑， 氣短乏力， 時(shí)感惡心， 胸悶， 畏寒，納少便溏， 舌淡邊有齒印， 苔白， 脈沉細(xì)。 曾檢查性激素： T、 E2均高于正常。 尿妊娠試驗(yàn)陰性。 B超結(jié)果:子宮無(wú)異常； 雙側(cè)卵巢多囊樣改變； 子宮內(nèi)膜0.8cm。

望其形體肥胖， 唇毛變黑， 舌淡邊有齒印， 苔白； 詢其氣短乏力， 時(shí)感惡心， 胸悶， 畏寒， 納少便溏； 診其脈沉細(xì)。 中醫(yī)診斷:閉經(jīng) （痰濕阻滯證）； 西醫(yī)診斷： 多囊卵巢綜合征。 治療先以理氣活血通經(jīng)為主。 方用： 調(diào)經(jīng)方加味： 當(dāng)歸15g， 川芎10g， 赤芍12g， 桃仁15g， 丹參15g， 川牛膝15g， 蘇木15g， 桂枝15g， 枳殼10g， 陳皮10g， 蒼術(shù)15g， 法半夏15g， 浙貝母15g， 甘草6g。 3劑。 上藥頭煎加冷水500ml泡20分鐘， 煮沸30分鐘， 取汁200ml， 2～4煎各加開(kāi)水300ml，煮沸30分鐘， 取汁150ml， 四煎合勻， 分4次溫服， 每日服2次， 3劑藥6天服完； 暫不用黃體酮(因己用過(guò)2次)。 囑藥服完復(fù)診。

二診： 3劑藥服完， 月經(jīng)仍未潮， 但胸悶、 惡心改善， 納食增加， 大便成形， 舌脈同前。 守上方再服3劑。

三診： 藥服2劑月經(jīng)來(lái)潮， 量少色暗夾黏絲， 5天干凈。 癥同前。 經(jīng)凈后以健脾燥濕， 化痰調(diào)經(jīng)為主，方用化脂調(diào)經(jīng)方加味： 蒼術(shù)15g， 香附12g， 陳皮10g，法半夏12g， 茯苓15g， 枳殼10g， 膽南星10g （開(kāi)水先煎30分鐘）， 當(dāng)歸15g， 黨參15g， 神曲15g， 淫羊藿15g， 生姜三片 （自備）， 甘草6g。 4劑。 上藥頭煎用開(kāi)水先煎膽南星30分鐘， 其余藥加三片生姜開(kāi)水500ml泡20分鐘， 加入煎好的膽南星液中共煮沸30分鐘， 取汁200ml， 2～4煎各加開(kāi)水300ml， 煮沸30分鐘， 取汁150ml， 四煎合勻， 分4次溫服， 每日服2次， 4劑藥8天服完。 囑多運(yùn)動(dòng)， 少食高熱量及油膩之品， 同時(shí)可增加蔬菜、 水果的攝入量。

四診： 藥后， 患者此次月經(jīng)推后44天來(lái)潮， 經(jīng)量中等， 經(jīng)色轉(zhuǎn)紅， 5天凈。 現(xiàn)月經(jīng)干凈2天。 體重減輕2公斤， 余癥均減。 守三診方再服4劑。 因患者再婚要求生育， 一直堅(jiān)持中藥治療， 月經(jīng)正常半年后懷孕。

按： 該患者雖然以閉經(jīng)來(lái)診， 但實(shí)際最希望解決的是生育問(wèn)題。 根據(jù)其病、 因、 證、 癥中醫(yī)診斷為閉經(jīng) （痰濕阻滯證）， 西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。該病的本質(zhì)是排卵障礙， 表現(xiàn)為月經(jīng)量少、 閉經(jīng)及不孕。 治療先急則治標(biāo)， 以理氣活血通經(jīng)為主， 方選調(diào)經(jīng)方加味促使月經(jīng)來(lái)潮。 之后病證結(jié)合治療，根據(jù)多囊卵巢綜合征的病理是無(wú)排卵， 閉經(jīng)的辨證為痰濕阻滯， 故選化脂調(diào)經(jīng)方健脾燥濕， 化痰調(diào)經(jīng)，方中加入淫羊藿溫腎助陽(yáng)促進(jìn)排卵。 用藥后患者經(jīng)調(diào)得子。

[1]羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：69-72.

（未完待續(xù)）