王 成 鄒 躍 孫松韋 陳星宇

79例腦轉(zhuǎn)移伴顱外轉(zhuǎn)移患者放射治療的生存分析

王 成① 鄒 躍②* 孫松韋① 陳星宇②

目的：分析總結(jié)腦轉(zhuǎn)移伴顱外轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)、顱外多部位放療的作用，探討多部位放療在顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者治療中的作用以及與預(yù)后的關(guān)系。方法：選擇第二炮兵總醫(yī)院2007年7月至2011年10月收治的79例腦轉(zhuǎn)移伴顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均給予全腦放療(WBRT)，且在放療前或放療后6個(gè)月內(nèi)新發(fā)顱外轉(zhuǎn)移灶。52例患者加用立體定向放射治療(SRS)，其中45例接受顱外轉(zhuǎn)移灶的放射治療。結(jié)果：隨訪率為97.5%，全組患者中位生存期(MST)為7個(gè)月，而單純顱內(nèi)放療組，顱內(nèi)、顱外多部位放療組的MST分別為4個(gè)月、10個(gè)月，兩組患者12個(gè)月的生存率分別為3%和35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=19.419，P＜0.001)。結(jié)論：顱內(nèi)、顱外多部位多次放療是腦轉(zhuǎn)移顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者一種有效的治療手段。

腦轉(zhuǎn)移；顱外轉(zhuǎn)移；放射治療；預(yù)后

[First-author’s address]United Graduate Education Base, Second Artillery General Hospital and Liaoning Medical University, Beijing 100088, China.

目前，有15%～30%的晚期腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦轉(zhuǎn)移最為常見，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在50%以上，其次是乳腺癌，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在10%～20%。骨轉(zhuǎn)移是最常見的顱外轉(zhuǎn)移，有30%～70%的晚期腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。中晚期肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率為30%～40%，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為47%～85%，腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的首選治療方法均為放射治療[1-2]。本研究擬回顧性分析79例顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者放射治療的臨床資料，評(píng)價(jià)顱內(nèi)、顱外多部位多次放射治療與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取第二炮兵總醫(yī)院放療中心2007年7月至2011年10月收治的79例顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者(肺癌64例、乳腺癌9例、其他腫瘤6例)，其中男性50例，女性29例，年齡29～84歲，中位年齡59歲。所有患者依據(jù)臨床癥狀、體征及腦CT或腦MRI確定為腦轉(zhuǎn)移瘤，并有原發(fā)腫瘤的病理報(bào)告，均在本院接受全腦放療(whole brain radiation therapy，WBRT)，52例患者聯(lián)合(stereotactic radiatiotherapy，SRS)治療。所有患者WBRT前或后6月內(nèi)經(jīng)CT、MRI、PET-CT和骨掃描診斷均伴有顱外其他部位轉(zhuǎn)移(59例WBRT前已有顱外轉(zhuǎn)移，20例患者WBRT后6個(gè)月內(nèi)新發(fā)顱外轉(zhuǎn)移)，其中45例患者再次接受顱外病灶的放射治療。

1.2 治療方法

采用SIEMENS SOMATOM Spirit模擬定位機(jī)定位，F(xiàn)OCAL系統(tǒng)勾畫靶區(qū)，Xio系統(tǒng)制定放療計(jì)劃，Elekta precise直線加速器執(zhí)行放療。WBRT采用6 mV X射線3 DCRT照射，劑量30 Gy/10 F或40 Gy/20 F，部分患者依病情WBRT+SRS(γ刀)提高局部劑量，對(duì)45例有顱外轉(zhuǎn)移的患者另行顱外病灶放射治療，骨轉(zhuǎn)移灶采用6 mV X射線3 DCRT照射，30 Gy/10F或40 Gy/20F，其他病灶參照NCCN指南，直線加速器治療均為5次/周。所有患者均接受了化療，73例(約92.3%)患者接受了≥4周期的化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

生存時(shí)間的統(tǒng)計(jì)從WBRT開始到最后一次隨訪時(shí)間。使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，用Log-rank檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪

門診和電話隨訪，所有患者均每3個(gè)月隨訪一次，隨訪時(shí)間截止至2012年5月31日，失訪2例，隨訪率97.5%，失訪者失訪之日按死亡統(tǒng)計(jì)。

2.2 患者生存狀況

79例患者中66例患者死亡，13人健在。6個(gè)月和12個(gè)月的生存率為51%和22%，中位生存期(median survival time，MST)為7個(gè)月，如圖1所示。

圖1 顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者總體生存曲線

34例行單純顱內(nèi)放療者與45例顱內(nèi)、顱外多部位放療者M(jìn)ST分別為4個(gè)月和10個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=19.419，P＜0.001)見表2；6個(gè)月和12個(gè)月的生存率分別為24%和3%、68%和35%。肺癌(64例)和其他腫瘤(13例)比較，MST分別為4個(gè)月和7個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.634，P＞0.05)，如圖2所示。

圖2 顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者單純行顱內(nèi)放療組和顱內(nèi)、顱外多部位放療組比較

2.3 多因素生存分析

將年齡、性別、腫瘤類型、KPS評(píng)分、WBRT是否聯(lián)合SRS治療，以及是否伴顱外轉(zhuǎn)移灶放療等可能影響預(yù)后的因素(見表1)引入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型(Enter法)分析，結(jié)果顯示：KPS評(píng)分、WBRT是否聯(lián)合SRS治療、是否行顱內(nèi)、顱外多部位放療是腦轉(zhuǎn)移伴顱外轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的保護(hù)性因素，見表2。

表2 多因素COX分析(Enter法)

3 討論

表1 單因素分析(Kaplan-Meier法)結(jié)果

全腦放療是腦轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也是最常用的治療。單純?nèi)X放療可明顯延長患者的生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量，中位生存期從不治療的1個(gè)月上升到6個(gè)月左右。腦轉(zhuǎn)移患者已是晚期，多不適于手術(shù)治療，而化療療效也較差，目前放射治療仍是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段[3]。較早前就有學(xué)者提出與腦轉(zhuǎn)移瘤生存期預(yù)后的四大相關(guān)因素：KPS評(píng)分＞60；無原發(fā)灶或原發(fā)灶已被控制；年齡＜60歲；無腦以外的其他轉(zhuǎn)移灶。無此四項(xiàng)因素的患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間只有1.8個(gè)月[4]。骨轉(zhuǎn)移是最常見的顱外轉(zhuǎn)移，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，腺癌最高鱗癌最低[5]。放療是骨轉(zhuǎn)移癌止痛的首選治療方法，作用快且效果好，放療的疼痛緩解率約為80%，還可預(yù)防病理性骨折，提高患者生存質(zhì)量并延長生存期。據(jù)報(bào)道，初次治療有效者再次疼痛治療時(shí)有效率仍達(dá)87%[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，骨轉(zhuǎn)移患者生存期很短，一般在6～9個(gè)月[7-8]。本研究的骨轉(zhuǎn)移放療患者M(jìn)ST為10個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[9-10]。

由于本研究所有患者均伴顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移，相比單純腦轉(zhuǎn)移預(yù)后更差，且所有患者均接受了化療，92.3%的患者接受了≥4周期的化療，因此主要反映的是放療的作用。單純行腦部放療和行顱內(nèi)、顱外多部位放療患者的MST是4個(gè)月和10個(gè)月，且二者12個(gè)月的生存率分別為3%和35%，顱內(nèi)、顱外多部位放療組明顯高于單行顱內(nèi)放療組，可以認(rèn)為顱內(nèi)、顱外多部位放療比單純腦放療效果更好，患者的生存期有所延長；而且從治療方式來看仍是對(duì)患者影響最小，患者最能接受的一種治療手段。多因素分析中顱內(nèi)、顱外多部位放射治療的RR＜1，說明其是影響顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的保護(hù)性因素。雖然P=0.07略＞0.05，但是考慮絕大部分晚期患者都已經(jīng)進(jìn)行了手術(shù)、化療等其他治療，多因素分析中放療的療效不能單獨(dú)顯示相關(guān)。2011年NCCN指南對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的放射治療原則是：對(duì)于存在廣泛轉(zhuǎn)移的IV期患者，如有指征，放療可用于原發(fā)灶或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療。通過本研究也可以發(fā)現(xiàn)肺癌、乳腺癌和其他腫瘤在顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移下彼此的中位生存期無明顯差別，肺癌的小細(xì)胞、腺癌及鱗癌等類型之間也無差別。對(duì)于腫瘤晚期已全身擴(kuò)散的患者來說，腫瘤的類型已經(jīng)不是患者預(yù)后的影響因素。放療與化療相比更安全，且對(duì)患者的影響更小，主觀上也更易被接受。對(duì)腫瘤晚期顱內(nèi)、顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的患者來說，放療緩解了癥狀，減輕了疼痛，生存期也有所延長。在目前的技術(shù)水平下，在患者可以耐受的情況下，對(duì)腦轉(zhuǎn)移伴顱外多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者行顱內(nèi)、顱外多部位的放療是一種有效的治療手段。

WBRT聯(lián)合立體定向放射治療(SRS)近年來被多項(xiàng)研究證實(shí)有助于消除微轉(zhuǎn)移灶、減少復(fù)發(fā)、提高肺癌腦轉(zhuǎn)移的局控率和生存率。Ernesto Maranzano[11]的研究顯示：WBRT+SRS的中位生存期是11個(gè)月，91%1年期病變的局部控制率為(74%±4%)。在單發(fā)或轉(zhuǎn)移數(shù)少的腦轉(zhuǎn)移患者中據(jù)報(bào)道SRS聯(lián)合放化療或放化治療結(jié)合是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者合適的治療方法，而且前者的生存獲益有好于后者的趨勢[12]。本研究行WBRT+SRS治療的患者預(yù)后明顯好于單行WBRT的患者，二者的MST分別是11個(gè)月和6個(gè)月，且P＜0.05與報(bào)道相符，可見腦轉(zhuǎn)移時(shí)WBRT+SRS治療對(duì)患者是有益的。

腦轉(zhuǎn)移伴顱外轉(zhuǎn)移放射治療的預(yù)后和多種因素相關(guān)，受臨床病例、治療模式及統(tǒng)計(jì)方法等影響，結(jié)論也不盡一致。本研究為小樣本的回顧性研究，對(duì)于各因素的具體影響及原因有待進(jìn)一步的研究和探討。

[1]殷蔚伯，余之豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1191-1205.

[2]石遠(yuǎn)凱.肺癌診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：353.

[3]Bohlen G，Meyners T，Kieckebusch S，et al.Shortcourse whole-brain radiotherapy (WBRT) for brain metastases due to small-cell lung cancer(SCLC)[J]. Clini Neurol Neurosurg，2010，112(3)：183-187.

[4]夏云飛.腦轉(zhuǎn)移瘤放射治療進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2002，23(1)：4-5.

[5]張青，胡云，張莉，等.核素顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(8)：1136.

[6]Mithal NP，Needham PR，Hoskin PJ.Retreatment with radiotherapy for painful bone metasrases[J]. Int J Radiat Omcol Biol Phy，1994，29(5)：1011-1014.

[7]周靜，陳緒元，楊萬毅，等.放療聯(lián)合化療對(duì)60例肺癌骨轉(zhuǎn)移的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(7)：634-635.

[8]Tsuya A，F(xiàn)ukuoka M.Bone metastases in lung cancer[J].Clin Calcium，2008，18(4)：455-459.

[9]Reale C，Turekiewicz AM，Reale CA，et al.Antalgic treatment of pain associated with bone meastases[J]. Crit Rev Oncol Hematal，2001，37(1)：1-11.

[10]Janjan N.Bone meastases：approaches to management[J].Semin Oncol，2001，28(4)：28-34.

[11]MaranzanoE，Trippa F，Casal M，et al.Reirradiation of brain metastases with radiosurgery[J]. Radiother Oncol，2012，102(2)：192-197.

[12]白皓，韓寶惠.352例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療及預(yù)后分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(11)：1433-1437.

Survival analysis of brain metastases with extracranial transfer in 79 patients after radiation therapy

/WANG Cheng, ZOU Yue, SUN Song-wei, et al// China Medical Equipment, 2014,11(1):89-91.

Objective:To summarize the effect of radiotherapy in the treatment of the brain and extracranial metastases in patients. Analyze and explore the effect of intracranial and extracranial much place radiotherapy in the treatment of patients with brain and extracranial metastases and the relationship between the radiotherapy and prognosis.Methods:From 2007 to 2011,totally 79 patients with brain and extracranial metastases were treated in our center. All patients were given the whole brain radiotherapy (WBRT), WBRT in before or after 6 months new hair extracranial metastases, 52 people were added stereotactic radiotherapy(γ knife). In 45 cases accepted radiotherapy of extracranial metastases.Results:The following-up rate was 97.5%,The median overall survival time was 7 months for the whole group, The median survival time of Simple intracranial radiotherapy group or intracranial extracranial much place radiotherapy group was 4 months or 10 months, x2=19.419, P＜0.001, 12 month survival rates respectively was 3% and 35%.Conclusion:Intracranial and extracranial much place radiotherapy is a effectively treatment for patients with brain and extracranial metastases.

Brain metastasis; Extracranial metastases; Radiotherapy; Prognosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.01.032

1672-8270(2014)01-0089-03

R739.41

A

2013-11-05

①遼寧醫(yī)學(xué)院第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地 北京 100088

②第二炮兵總醫(yī)院放療中心 北京 100088

*通信作者：zyzy4145@163.com

王成,男,(1987- ),碩士研究生。遼寧醫(yī)學(xué)院第二炮兵總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，研究方向：惡性腫瘤的放射治療。