吳 鶯 高 悅 王 燕 金志春 郭 鵬

子宮肌瘤單次整體超聲消融治療無效原因分析*

吳 鶯① 高 悅① 王 燕① 金志春① 郭 鵬②

目的：分析單次整體體外超聲消融治療子宮肌瘤效果不佳的原因和解決的辦法。方法：對子宮肌瘤單次整體高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療效果不佳后行手術(shù)治療的5例患者治療資料及術(shù)中所見、術(shù)后組織病理檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：本組HIFU治療平均功率362～400 W、輻照時(shí)間998～2947 s、治療劑量398500.0J～1178800.0J、治療強(qiáng)度789～1091 s/h；HIFU治療后11～16個(gè)月癥狀改善不明顯，核磁共振檢查或超聲檢查提示瘤體未明顯縮小或稍增大，HIFU治療后至手術(shù)時(shí)間為11～22個(gè)月；其中4例患者行子宮肌瘤剔除手術(shù)，1例患者行全子宮切除術(shù)。超聲所見：子宮漿膜層光滑，與盆腔臟器、腹膜均無粘連，受照子宮肌瘤病灶中心1/2～4/5區(qū)域均為灰白色干酪樣或乳狀壞死，瘤體表層1/5部位見粉色典型螺旋狀平滑肌組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)地較軟，部分呈囊性變；子宮漿膜層、子宮肌層及子宮內(nèi)膜外觀正常。術(shù)后病理檢查提示：瘤體組織為平滑肌組織或有透明變性，無惡性病變組織。結(jié)論：肌瘤的部位、瘤體血供及治療能量是影響HIFU療效的重要因素，個(gè)體化治療是HIFU成功的原則，彩色多普勒檢測具有指導(dǎo)意義。

子宮肌瘤；高強(qiáng)度聚焦超聲；療效

[First-author’s address]Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province, Wuhan 430070, China.

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床多采用有創(chuàng)的手術(shù)治療或藥物治療。手術(shù)切除是治療子宮肌瘤最常用的治療手段，但傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者接受度差，尤其是子宮切除對女性的心理、內(nèi)分泌以及卵巢功能都有較大的影響，而藥物治療不良反應(yīng)較大、且停藥后易復(fù)發(fā)。

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是近年來興起的一種無創(chuàng)性腫瘤局部治療技術(shù)，對于選擇無創(chuàng)治療的患者，HIFU是一種較好的體外治療方法，他具有較好的安全性、可行性和應(yīng)用前景，已在臨床被廣泛應(yīng)用于治療子宮肌瘤，并取得了較好的效果[1]?？紤]到仍有少量HIFU治療后復(fù)發(fā)或治療效果不佳需手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，有必要對HIFU治療子宮肌瘤療效不佳的原因和解決辦法進(jìn)行分析探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年1月至2013年5月湖北省婦幼保健院收治的5例確診為子宮肌瘤患者，采用HIFU治療效果不佳后行手術(shù)治療的資料。5例患者年齡為29～49歲，中位年齡36.2歲；除1例患者未生育外，4例患者均有孕產(chǎn)史；肌瘤部位：1例子宮黏膜下肌瘤、2例闊韌帶肌瘤、2例子宮后壁肌瘤，均為單發(fā)肌瘤；4例因月經(jīng)期長量多就醫(yī)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、1例婦科體檢B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤漸進(jìn)性增大3年而入院治療。

1.2 儀器及方法

采用JC-200型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn))。設(shè)備使用參數(shù)：治療頭發(fā)射頻率為1.0 MHz，焦距長134mm，治療頭直徑220mm，角90o， 治療介質(zhì)為脫氣自來水。常規(guī)HIFU治療前準(zhǔn)備：應(yīng)用點(diǎn)累積方式形成治療陣，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下將瘤體分為多個(gè)不同切面逐層治療，直到覆蓋整個(gè)預(yù)定靶區(qū)。

1.3 HIFU治療無效判斷

陳永春等[2]認(rèn)為HIFU治療實(shí)質(zhì)臟器的腫瘤多數(shù)以纖維化的形式而終，其療效判斷不適用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)評定，僅以間接條件估計(jì)。判斷子宮肌瘤治療效果分為3級，顯效：肌瘤內(nèi)部回聲增強(qiáng)，體積縮小，內(nèi)部血流分布減少，臨床癥狀有改善；有效：肌瘤內(nèi)部回聲增強(qiáng)，體積不縮小，但不增大，內(nèi)部血流分布減少，臨床癥狀有改善；無效：肌瘤回聲不增強(qiáng)，體積不縮小，有增大，內(nèi)部血流分布不減少，有增多，臨床癥狀無改善[3]。本組子宮肌瘤患者中有4例HIFU治療后超聲造影顯示消融率＞70%，1例消融率＜50%；手術(shù)治療時(shí)有4例再度出現(xiàn)明顯的癥狀、3例超聲或核磁共振影像檢查提示瘤體較前增大，1例縮小16%，判斷為子宮肌瘤HIFU治療4例無效、1例有效(患者要求手術(shù)治療)。

1.4 研究方法

在與第三任妻子談戀愛時(shí)，他說：“你得答應(yīng)我一個(gè)條件?！薄澳阏f?！薄懊刻於家噪u蛋?！薄斑@不難。雞蛋又不是什么金貴的東西。”“還不是隨便怎么吃，一定要番茄炒雞蛋。”“這也不難，我也經(jīng)常吃番茄炒雞蛋?！薄澳蔷驼f好了，每天都要吃番茄炒雞蛋?！薄耙欢ǖ??！薄拔覍?shí)話告訴你，我是離過兩次婚的人。第一次……”“別說了，我知道?！薄拔也幌Ｍ谌坞x婚?！薄澳悴幌Ｍ?，我也不希望?！?/p>

收集患者HIFU治療資料進(jìn)行回顧性分析，觀察描述術(shù)中所見，切除的腫瘤組織送病理檢查，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 瘤體資料

5例子宮肌瘤患者的5個(gè)瘤體其肌瘤大小最小為4.8 cm×4.6 cm×4.4 cm，最大為11.8 cm×9.9 cm×9.1 cm，均為血流供應(yīng)豐富，血流Ⅲ～Ⅳ級，但縮宮素實(shí)驗(yàn)敏感；2例闊韌帶肌瘤直徑均在8 cm左右，1例子宮后壁肌瘤極靠近骶尾部、且聲通道小部分覆蓋恥骨聯(lián)合。

2.2 治療數(shù)據(jù)

靶皮距40～100 mm、步距5 mm、行距5～7 mm、層距5 mm；占空比100%，發(fā)射次數(shù)50～60次／點(diǎn)。單個(gè)瘤體最少2層，最多6層；HIFU治療平均功率362～400 W，輻照時(shí)間998～2947 s，治療累計(jì)能量為398500～1178800 J，治療強(qiáng)度789～1091 s/h。

2.3 HIFU治療后臨床表現(xiàn)

4例子宮肌瘤患者HIFU治療后3～6個(gè)月出現(xiàn)月經(jīng)量減少，超聲檢查提示瘤體減小，增強(qiáng)MRI檢查提示肌瘤壞死區(qū)域達(dá)瘤體的60%以上；6～10個(gè)月后又出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等癥狀體征。手術(shù)治療時(shí)超聲檢查或增強(qiáng)MRI提示肌瘤較HIFU治療時(shí)略增大，HIFU治療后到手術(shù)時(shí)的間隔時(shí)間為11～22個(gè)月(如圖1、圖2所示)。

圖1 子宮肌瘤患者超聲圖像

圖2 子宮肌瘤患者HIFU治療1年增強(qiáng)MRI(T1WI)圖像

2.4 術(shù)中所見

4例患者行子宮肌瘤剔除手術(shù)、1例患者行全子宮切除術(shù)。術(shù)中超聲所見子宮漿膜層較光滑，與盆腔臟器、腹膜均無粘連，受照子宮肌瘤病灶中心1/2～4/5區(qū)域均為灰白色干酪樣或乳狀壞死，瘤體表層1/5部位為粉白色典型螺旋狀平滑肌組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)地較軟，部分呈囊性變；子宮漿膜層、子宮肌層及子宮內(nèi)膜外觀正常。

2.5 病理檢查

子宮肌瘤病理表現(xiàn)：術(shù)后病理檢查示瘤體組織為平滑肌組織或有透明變性，無惡性病變組織。

3 討論

HIFU在臨床上已應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療，在婦科腫瘤的治療應(yīng)用中以子宮肌瘤最為常見，并取得了較好的療效。但由于適應(yīng)證的掌握、個(gè)體差異以及操作技術(shù)等因素，部分患者的治療效果不佳或無效，需多次治療或轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

3.1 治療能量

HIFU技術(shù)是一種新興的無創(chuàng)腫瘤治療技術(shù)，其原理是利用超聲波的可聚焦性和能量可透入性，從體外將低能量的超聲聚集于體內(nèi)病灶，依靠焦點(diǎn)區(qū)高強(qiáng)度超聲所產(chǎn)生的高溫效應(yīng)和空化效應(yīng)等，使焦點(diǎn)區(qū)組織產(chǎn)生空泡變性、凝固性壞死，繼而逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化[4-6]。此種生物效應(yīng)的大小受焦點(diǎn)聲強(qiáng)、組織聲學(xué)特性、發(fā)射時(shí)間和方式、組織的散熱條件及血液循環(huán)等因素的影響。超聲波在傳導(dǎo)過程中，由于不同介質(zhì)及界面的影響以及個(gè)體差異，使靶點(diǎn)能量會有不同程度的衰減，不足以產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。

本組患者HIFU治療平均功率362～400 W，術(shù)中所見子宮肌瘤瘤體中部消融區(qū)外觀表現(xiàn)證實(shí)瘤體已經(jīng)過HIFU照射，但瘤體表層術(shù)后組織病理檢查并沒有HIFU治療后的典型病理變化；HIFU治療后瘤體略增大，說明此能量對瘤體組織雖產(chǎn)生有效的生物效應(yīng)，但未消融全部的瘤體，致使瘤體表層細(xì)胞仍有緩慢生長。結(jié)合文獻(xiàn)及本組術(shù)中所見和病理結(jié)果，研究認(rèn)為，瘤體中心部位治療能量足夠，但瘤體表層治療能量不足是本組患者HIFU治療療效不佳的主要原因。

3.2 瘤體血供

分析HIFU治療腫瘤效果不佳的原因時(shí)，除腫瘤大小、治療參數(shù)及操作技術(shù)等因素外，瘤體組織的血供豐富與否是值得重視的因素。腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)是血管的新生和大量的血供，HIFU治療大體積腫瘤效果不佳是一個(gè)現(xiàn)象，瘤體豐富的血供在其產(chǎn)生機(jī)制中應(yīng)有重要作用。HIFU治療體內(nèi)靶區(qū)焦點(diǎn)聲強(qiáng)大小及瞬時(shí)轉(zhuǎn)變成熱效應(yīng)的強(qiáng)弱直接影響著HIFU的治療效果，HIFU治療子宮肌瘤時(shí)，體外超聲通過不同密度的組織界面聲束經(jīng)過一段距離后才能達(dá)到子宮肌瘤的治療靶區(qū)，由于超聲反射、折射及散射等物理學(xué)特性使超聲能量迅速衰減，聚焦區(qū)的焦點(diǎn)聲強(qiáng)不可能是理論設(shè)計(jì)值，影響了治療效果[7-9]。本組患者中有2例子宮后壁肌瘤并靠近尾椎部位，其中1例聲通道小部分覆蓋恥骨聯(lián)合，HIFU治療中患者骶尾部疼痛感覺較明顯致使治療功率下調(diào)，而聲通道經(jīng)過恥骨致使治療能量進(jìn)一步衰減，治療靶區(qū)的治療能量未達(dá)到理想設(shè)計(jì)值。

有學(xué)者研究了HIFU治療子宮肌瘤的超聲監(jiān)控與療效評價(jià)，認(rèn)為瘤體血供豐富，血管管腔粗大，血流速度較快，治療過程中血流會將部分熱量帶走，造成局部升溫困難，因此考慮是治療無效的主要原因。另一方面，血供的持續(xù)存在，為腫瘤的修復(fù)存活提供了條件。國內(nèi)有研究分析了HIFU治療子宮肌瘤失敗原因，認(rèn)為可能與肌瘤組織供血是否豐富以及肌瘤細(xì)胞的組織學(xué)特征有關(guān)。本組術(shù)后病理檢查中，瘤體表層的血管未遭到破壞，這在一定程度上為瘤體的存活和生長提供了條件。

3.3 不良反應(yīng)的影響

眾多研究報(bào)告了治療過程中患者出現(xiàn)腹痛、腰腿痛、腿麻，陰道出血以及燙傷等不良反應(yīng)，雖經(jīng)處理后消失，但有時(shí)持續(xù)的時(shí)間較長[10-13]。而本組研究的5例患者，因子宮肌瘤血流供應(yīng)豐富、子宮肌瘤部位特殊，患者治療中不良反應(yīng)較明顯、配合欠佳，致使治療目的只以瘤體中心部位為主，未能達(dá)到瘤體邊界，可能成為瘤體表層HIFU治療能量不足而療效欠佳的原因。

本研究的結(jié)果表明，HIFU治療效果受多種因素的影響，個(gè)體化治療是HIFU治療的原則；彩色多普勒監(jiān)測瘤體回聲、體積改變及瘤體血供變化是評價(jià)HIFU治療后近期療效的有效方法[14-15]。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，結(jié)合患者體型差異以及瘤體的大小、位置及血供情況制定治療方案和治療參數(shù)，總結(jié)個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)，以提高HIFU治療的成功率。

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Analysis on the causes of poor treatment effect of uterine fibroid tumors with high intensity focused ultrasound

WU Ying, GAO Yue, WANG Yan, et al// China Medical Equipment,2014,11(1):17-20.

Objective:To analyze the reasons and solutions for the ineffectiveness of single integral HIFU ablation in vitro for uterine fibroids.Methods:5 cases of uterine fibroids treated by single integral HIFU ablation with poor outcome and subsequently treated by surgeries were analyzed retrospectively with regards to the HIFU treatment information, operative findings and post operational pathology. And the related literatures were reviewed.Results:In this group, the average power was 362W-400W, the radiation time was 998s-2947s, the treatment dose was 398500.0J-1178800.0J, and the treatment intensity was 789s/h-1091s/h; 11-16 months after HIFU, the symptom improvement was not obvious, MRI or US suggested that the tumor volume had not significantly decreased or increased slightly, the interval between HIFU treatment and surgery were 11-22 months; 4 patients had hysteromyomectomy and 1 had panhysterectomy. During operation, the uterine serosa were all smooth, had no adhesion with adjacent organs or peritoneum, 1/2-4/5 of the center area of the fibroids under radiation was gray caseous necrosis or emulsion necrosis, 1/5 of the tumor surface can see typical pink spiral smooth muscle tissue structure with soft texture, and part with cystic degeneration; the appearance of the serosa, myometrium and endometrium of the uterus were normal; postoperative pathologic examinations showed the tumor tissue was smooth muscle tissue or had hyaline degeneration, with no malignant tissues.Conclusion:The location of the fibroids, rich blood supply and the treatment dose are important factors that affect the efficacy of HIFU, individualized treatment is the principle of success, CDFI has instructive significance.

Hysteromyoma; High intensity focused ultrasound; Curative effect

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.01.006

1672-8270(2014)01-0017-04

R737.33

A

2013-09-16

國家科技支撐計(jì)劃(2011BAI14B00)“超聲消融子宮肌瘤的前瞻性、多中心、同期非隨機(jī)平行對照研究”

①湖北省婦幼保健院婦科 湖北 武漢 430070

②湖北省婦幼保健院病理科 湖北 武漢 430070

吳鶯,女,(1973- ),碩士，副主任醫(yī)師。湖北省婦幼保健院婦科，從事婦科臨床工作。