許 朗，王少楠，曹 璐

（1.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇南京 210095；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)金融學(xué)院，江蘇南京 210095）

河南省焦作市農(nóng)民對新農(nóng)合制度滿意度調(diào)查

許 朗1，王少楠2，曹 璐2

（1.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇南京 210095；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)金融學(xué)院，江蘇南京 210095）

改革開放以來，我國的農(nóng)村經(jīng)濟得到了飛速的發(fā)展，但農(nóng)村社會保障體系建設(shè)卻嚴重滯后。廣大農(nóng)村地區(qū)仍然存在著看病難、看病貴等問題，因病致貧、因病返貧等問題也一直困擾著廣大農(nóng)民。自新農(nóng)合制度實行以來，農(nóng)民看病難、看病貴的問題得到一定緩解，但同時也仍存在著一些問題。本研究以河南焦作市為例，對該地區(qū)農(nóng)民對新農(nóng)合制度的知曉程度、參與程度以及滿意度進行了調(diào)查，利用結(jié)構(gòu)方程模型對調(diào)查結(jié)果進行分析，尋找顯著影響農(nóng)民對新農(nóng)合制度滿意度的因素，并據(jù)此認為新農(nóng)合制度可以從更加具體的宣傳、更加合理的報銷方式，以及提高醫(yī)療水平等方面進行完善，以提高農(nóng)民滿意度水平。

新農(nóng)合；滿意度；結(jié)構(gòu)方程模型

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。改革開放以來，隨著舊的農(nóng)民合作醫(yī)療制度的瓦解，廣大農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧的問題越發(fā)嚴重。河南省的農(nóng)村人口居全國首位，在這一典型區(qū)研究如何完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對于破解“三農(nóng)”難題，提高農(nóng)民的健康水平，更好地促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展具有十分深遠的意義［1］。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年先行試點到現(xiàn)在全面推廣已走過10個年頭，期間學(xué)術(shù)界對于參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的滿意程度進行過一些研究，并已取得一定成果。王紅漫等［2］認為年齡、對政策的知曉情況、看病貴、對報銷情況的滿意程度及主觀期望程度都會顯著影響農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總體滿意度；許朗等［3］認為農(nóng)民的年齡、教育程度、收入情況會顯著影響農(nóng)民對新農(nóng)合的知曉程度和認可程度；俞彤等［4］認為醫(yī)院工作態(tài)度、管理水平、醫(yī)療費用以及期望的技術(shù)水平具有很高影響力；王蘭芳等［5］從一般均衡分析和實證分析的角度上指出醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)急需優(yōu)化，并指出新農(nóng)合制度中也存在著逆向選擇和道德風(fēng)險問題［6］；張林秀等［7］認為新農(nóng)合現(xiàn)今的主要挑戰(zhàn)有政策認知水平低、補償水平低、財務(wù)保護能力弱及激勵制度不恰當(dāng)?shù)取？傮w來看，上述研究多集中于對新農(nóng)合中某些政策方面的滿意度調(diào)查，多利用描述性統(tǒng)計分析、logistic回歸分析對參合農(nóng)民滿意度及其影響因素進行評價，而沒有排除其他干擾因素，缺乏系統(tǒng)層面的研究，對滿意度指標的界定也較為模糊。顧客滿意度指數(shù)是一種基于顧客的評估來改善組織績效的測評體系，不僅考慮顧客對產(chǎn)品或服務(wù)本身的評價，而且更加關(guān)注產(chǎn)品或服務(wù)滿足顧客需求程度的評價。因此，本研究擬采用結(jié)構(gòu)方程模型，借鑒美國顧客滿意度指數(shù)（ACSI）模型，并對其進行適當(dāng)修改，用于調(diào)查當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度水平并將其量化，通過對所得結(jié)果進行分析，并針對所存在的問題提出政策建議，以提高當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理水平及參合農(nóng)民的滿意度。

1 現(xiàn)狀分析

2012年焦作市有250.7萬人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達97.95%；共籌集新農(nóng)合基金72 701.46萬元，其中用于大病統(tǒng)籌基金為52 804.30萬元。截至12月底，新農(nóng)合累計補償醫(yī)療費用76 288.33萬元，其中，大病住院補償59 512.09萬元，門診統(tǒng)籌補償6 833.33萬元；享受補償?shù)膮⒑限r(nóng)民達1 680.10萬人次，其中，大病住院補償26.14萬人次，門診補償1653.96萬人次。補償金額達到1萬元的參合農(nóng)民8 249人，達到3萬元的參合農(nóng)民1 235人，達到6萬元的參合農(nóng)民183人，達到10萬元的參合農(nóng)民48人，達到15萬元的參合農(nóng)民6人。從數(shù)據(jù)（表1）上看，焦作市新農(nóng)合運行狀況良好，參合率高，補償比率較高。

表1 焦作市各區(qū)縣農(nóng)民參合基本情況

2 數(shù)據(jù)及方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于焦作市的實地調(diào)查，選擇參合率最高的解放區(qū)、修武、博愛以及參合率相對較低的中站區(qū)，溫縣和武陟中村鎮(zhèn)的農(nóng)民為樣本，采用隨機抽樣，調(diào)查主要采用問卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的方式，問卷采用自填式，對填寫問卷困難的被調(diào)查者采用代填方式。共發(fā)放問卷500份，收回有效問卷477份，有效回收率為95.4%。問卷的主要內(nèi)容包括：基本情況，包括性別、年齡、健康狀況、是否參合等；以及農(nóng)戶對新農(nóng)合的知曉程度、參與程度與滿意度。

2.2 變量

本調(diào)查中共設(shè)置7個潛變量，包含4個前因變量、1個核心變量、2個結(jié)果變量。4個前因變量包括知曉程度（KNOW）、期望程度（EXPE）、感知質(zhì)量（QUAL）、感知價值（VALU）［4］。知曉程度代表了農(nóng)民對新農(nóng)合的了解程度，也代表了相關(guān)機構(gòu)的宣傳力度、政府及相關(guān)機構(gòu)的信息公開程度；期望程度是農(nóng)民心中新農(nóng)合服務(wù)的理想化水平，分別通過對醫(yī)療服務(wù)、管理水平以及對技術(shù)水平的期望程度來表示；感知質(zhì)量是農(nóng)民對參合前后、有無參合進行對比得出的質(zhì)量感知，主要通過農(nóng)民對就醫(yī)方便程度、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用、技術(shù)水平、管理水平等實際感知情況做出評價；感知價值是農(nóng)民對新農(nóng)合服務(wù)所獲得的收益及付出成本的對比情況，包括報銷比例、報銷范圍、繳費情況及補償程度。核心變量是滿意程度（SATI），通過農(nóng)民對新農(nóng)合的感知質(zhì)量、感知價值及預(yù)期等綜合評價得到。結(jié)果變量主要由農(nóng)民對新農(nóng)合制度的信任（CONF）與抱怨（COMP）組成，用來表現(xiàn)新農(nóng)合未來實施的前景。每個變量被賦值1～5分，分別代表不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、滿意。

2.3 研究方法

采用結(jié)構(gòu)方程模型，以ACSI模型為先驗參照，構(gòu)建參合農(nóng)民滿意度指數(shù)結(jié)構(gòu)方程模型（SEM），并利用AMOS 17.0對模型進行分析。

選擇SEM模型是因為滿意度是人們認為服務(wù)是否達到其預(yù)期的一種感受，而為探究這一種心理層面的影響因素并不能直接獲取數(shù)據(jù)，需要通過可以直接觀測的數(shù)據(jù)加以描述，同時還需考慮各變量之間的相互影響。SEM模型結(jié)合了路徑分析與因素分析，其優(yōu)勢就是可以分析變量間的交互影響，建立SEM模型的目的就在于探究各變量之間的因果關(guān)系并用路徑圖等方式表示出來?；谝陨锨疤?，本文建立起新農(nóng)合的滿意度結(jié)構(gòu)方程模型的路徑關(guān)系圖如圖1所示。

3 結(jié)果與分析

被訪者及其家庭的基本情況見表2，參合農(nóng)民滿意度指數(shù)可測變量的描述性統(tǒng)計分析結(jié)果見表3。

3.1 變量信度檢驗

運用SPSS 19.0檢驗問卷信度，結(jié)合相關(guān)文獻設(shè)計了涵蓋7個潛在變量的20個可測變量，采用利克特量表，結(jié)果表明，Cronbach'sα度量值均在0.9左右（表4），通過信度檢驗。問卷效度上，KMO指數(shù)為0.932，通過了結(jié)構(gòu)性效度檢驗。

3.2 結(jié)構(gòu)模型檢驗

結(jié)構(gòu)方程模型的檢驗包括路徑系數(shù)的檢驗和相互之間的影響程度。載荷系數(shù)（路徑影響系數(shù)）表示了一個變量對另一個變量的影響程度，符號的正負代表了一個變量對另一個變量是正的影響還是負的影響，數(shù)值表示影響程度，如知曉程度對期望程度的載荷系數(shù)為0.927，表示知曉程度每提高一個單位，對新農(nóng)合的期望程度就提高0.927個單位；抱怨程度對信任程度的載荷系數(shù)是-1.265，即抱怨程度每增加一個單位，信任程度就減少1.265個單位。同時模型中存在間接影響的系數(shù)，如期望程度對滿意度的影響，可以通過其所經(jīng)過路徑的載荷系數(shù)的乘積得到［8］。對本研究中構(gòu)建的該模型進行擬合度檢驗，運用amos 17.0進行分析，GFI=0.84，AGFI=0.89，NFI=0.92，RMR =0.046，CM IN/DF=2.43，基本處于可以接受的范圍，初步結(jié)果（表5）通過檢驗。

3.3 綜合滿意度測算與分析

計算參合農(nóng)民對新農(nóng)合的總體滿意程度、潛變量滿意度及觀測指標滿意度。具體的計算方法為，首先計算參合農(nóng)民對20個可觀測變量的平均分，于最高標度得到各自的滿意度指數(shù)，然后將標準化的路徑系數(shù)作為權(quán)數(shù)，將潛在變量對應(yīng)的可觀測變量指標進行加權(quán)平均，得到總體和各潛在變量的滿意度。

圖1 參合農(nóng)民滿意度因果關(guān)系路徑

表2 被訪者及其家庭的基本情況

表3 參合農(nóng)民滿意度指數(shù)可測變量的描述性統(tǒng)計分析

表4 問卷內(nèi)部信度檢驗結(jié)果

表5 新農(nóng)合滿意度結(jié)構(gòu)方程模型中各潛在變量間載荷系數(shù)估計結(jié)果

滿意度的計算公式為：

其中：xi為可測變量值，wi為載荷系數(shù)，y為潛在變量，k為潛在變量下可測變量的個數(shù)，E[]y為潛在變量的期望值，m in[]y為潛在變量最小值，max[]y為潛在變量最大值。

對于新農(nóng)合滿意度，我們依照得分將其分級，其中，80～100分為滿意，60～80分為比較滿意，40～60分為一般，20～40分為比較不滿意，20分以下為不滿意。在本研究中，信任程度（CONF）為88.04分，表明樣本地區(qū)參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度表現(xiàn)出較高的信任感，而較高的信任感正是新農(nóng)合長久有效實施下去的基礎(chǔ)；抱怨程度（COMP）得分為61.3分，表明在新農(nóng)合制度實施過程中，農(nóng)民也對新農(nóng)合產(chǎn)生了一定意見，抱怨中的變量通常反映了農(nóng)民在參合過程中的困難，解決這些困難有利于提高農(nóng)民的滿意度水平；參合農(nóng)民的期望（EXPE）為81分，表明農(nóng)民渴望從新農(nóng)合制度中得到切實的保障，農(nóng)民對新農(nóng)合制度的理想化程度有很高的預(yù)期；知曉程度（KNOW）可以間接表示農(nóng)民對新農(nóng)合的了解程度，知曉程度為67.85分，表明農(nóng)民對新農(nóng)合有一定了解；感知價值（VALU）表示農(nóng)戶通過新農(nóng)合補償后所感受到的收益與成本的對比，得分為49.51分，表明新農(nóng)合并未給農(nóng)民帶來額外收益，農(nóng)民通過新農(nóng)合得到的補償程度與其付出的成本基本持平，這表示新農(nóng)合只能基本滿足農(nóng)民的需求，而不能提供給農(nóng)民更好的補償；感知質(zhì)量（QUAL）是農(nóng)民感受到的新農(nóng)合服務(wù)實際水平的好壞程度，感知價值程度為56.74分，說明農(nóng)民在就診過程中并未體會到醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平、醫(yī)療技術(shù)等給其帶來的額外好處；從綜合的滿意度水平（SATI）來看，農(nóng)民對新農(nóng)合的實施水平滿意度為66.33分，滿意度水平并不是很高，說明焦作市的農(nóng)民對新農(nóng)合的實施效果反映平平，并不盡如人意。

從載荷系數(shù)來看，感知質(zhì)量、感知價值、知曉程度對新農(nóng)合的綜合滿意度均有正影響，其中感知價值對滿意度影響最大（1.249）；知曉程度對期望水平有正影響（0.927），而期望水平會通過影響感知價值間接影響滿意度水平；從結(jié)果變量看，滿意度對農(nóng)民忠誠程度有正的影響（0.416），對抱怨有負的影響（-0.946），而抱怨程度對忠誠度有負的影響（-1.265）。滿意度水平的提高對忠誠水平的影響較小，卻能極大地減小農(nóng)民的抱怨程度，相反，如果滿意度水平稍有降低則會引起農(nóng)民的較大抱怨，而抱怨程度又會很大程度地影響忠誠程度，這些結(jié)果均符合預(yù)期。

4 存在的問題

4.1 從眾現(xiàn)象明顯，農(nóng)民期望程度虛高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有65.44%的調(diào)查對象對新農(nóng)合的具體內(nèi)容并不十分了解，只是將其當(dāng)成一般的保險來對待，政府的宣傳是農(nóng)民獲取對新農(nóng)合制度相應(yīng)了解的主要途徑。有57.21%的農(nóng)民表示之所以參加新農(nóng)合，除了可以在就診時得到相應(yīng)補償外，主要是因為身邊的人均有參合，“隨大流”的現(xiàn)象十分明顯。由此可知，農(nóng)民對新農(nóng)合雖有一定了解，但了解內(nèi)容并不深入，僅僅是通過政府宣傳以及親朋好友的轉(zhuǎn)述。由于其認知水平大多停留于表面，因此可能會在農(nóng)民實際的報銷與補償中引發(fā)一些爭議。

此外，從分析中還可以看出農(nóng)民的期望程度存在虛高問題。農(nóng)民的期望程度對感知價值具一定的反向關(guān)系，即期望度越高，農(nóng)民感知的價值程度越低。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有89.72%的農(nóng)民認為新農(nóng)合對其具有一定補償作用，但是仍與理想水平具有較大差距。農(nóng)民對新農(nóng)合的理想化水平存在過度期待，主要是由于農(nóng)民并未真正了解新農(nóng)合制度，加之相關(guān)部門在宣傳時對新農(nóng)合的益處有一定的夸大成分。由于存在虛高的期望程度，當(dāng)農(nóng)民實際進行新農(nóng)合報銷時，理想與現(xiàn)實的較大差距會降低農(nóng)民的感知價值水平，并進而影響農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度。

4.2 地方醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備、技術(shù)、服務(wù)水平有待提高

由于大部分農(nóng)民就診時，首選距離其較近的衛(wèi)生所，而非城市大醫(yī)院，受規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)、人員素質(zhì)等條件的限制，這些醫(yī)療機構(gòu)有時無法滿足農(nóng)民的看病需求，這些都會導(dǎo)致農(nóng)民實際感知質(zhì)量的下降。

4.3 農(nóng)民對待新農(nóng)合的收益與損失態(tài)度有較大差異

在新農(nóng)合實施過程中，很小的疏忽或者農(nóng)民受到很小的利益損失都會引起農(nóng)民較大的抱怨，但是當(dāng)農(nóng)民從新農(nóng)合中獲益后并不會顯著提升其對新農(nóng)合的信任水平。這說明在損失和獲益同時存在時，農(nóng)民更加關(guān)心其受損程度，而非受到的補償程度。從調(diào)查結(jié)果中也可以看出，92.3%的調(diào)查對象認為在就診后新農(nóng)合確實對其進行了一定程度的補償，但在這些人中有73.9%的人在獲得補償后仍然有抱怨，抱怨多集中于報銷比例、報銷手續(xù)等問題上。

5 對策建議

5.1 逐步增進農(nóng)民對新農(nóng)合制度的了解程度

在宣傳上，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)該做好對新農(nóng)合制度具體內(nèi)容上的說明，而非表面上的制度宣傳。同時應(yīng)建立起一定的反饋機制，在農(nóng)民參合后應(yīng)該及時調(diào)查農(nóng)民對于新農(nóng)合的了解程度，有針對性地做好解釋說明工作，尤其要針對關(guān)乎農(nóng)民切身利益、農(nóng)民關(guān)心的問題，如新農(nóng)合試點醫(yī)院、報銷比例、報銷范圍、報銷方式等，讓農(nóng)民真正了解新農(nóng)合。

5.2 切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

作為醫(yī)療保險，除了能獲得多少補償以外，農(nóng)民最關(guān)注的還是所能享受到的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，醫(yī)院的服務(wù)水平與管理質(zhì)量才是農(nóng)民對新農(nóng)合制度的最基本要求。針對當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平低的現(xiàn)實情況，相關(guān)部門應(yīng)該加大對這類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的扶持，提高醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量，以切實滿足農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

5.3 進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷模式

通過簡化報銷過程可以有效減少農(nóng)民報銷的時間成本，提高報銷比例可以增加農(nóng)民受補償?shù)乃健１敬握{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與提高補償水平相比，簡化報銷手續(xù)更能鞏固農(nóng)民對新農(nóng)合的信任?，F(xiàn)有的新農(nóng)合報銷制度較為復(fù)雜，加之農(nóng)民對具體的報銷流程及詳細制度缺乏深入了解，常會由此導(dǎo)致農(nóng)民抱怨。因此，在今后的制度設(shè)計中，應(yīng)充分考慮到農(nóng)民的具體需求和認識水平，進一步簡化業(yè)務(wù)流程，便于農(nóng)民及時取得應(yīng)得的補償。在傳統(tǒng)的新農(nóng)合籌資過程中，農(nóng)民的參合費率、報銷比例、報銷費用是固定的，而由于每個家庭的情況不同，農(nóng)民或多或少會認為其繳納的參合費用未被充分地利用。為保障資金配置的有效性，建議采取“分級制度”，進行“分級補償”，農(nóng)民可根據(jù)自身情況繳納不同的參合費率，如5元、10元、20元等，根據(jù)其參合費率確定相應(yīng)的報銷比例和報銷范圍，這樣更有助于籌集資金的有效配置。

總體來看，作為一種服務(wù)農(nóng)民的福利性政策，新農(nóng)合的建設(shè)目標應(yīng)該包括“量”和“質(zhì)”的雙重目標，“量”的目標是“廣度”，“質(zhì)”的目標是“深度”［9］。新農(nóng)合在10年的發(fā)展過程中已基本實現(xiàn)了完全覆蓋，因此在今后的發(fā)展過程中，不應(yīng)只是注重“量”的目標，而更應(yīng)該注重“質(zhì)”的保證，只有這樣，才能讓參合農(nóng)民切實體會到參合的價值。

［1］ 楊海霞.河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題與對策［J］.行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)：下，2011（4）：164-165.

［2］ 王紅漫，顧大男，杜遠舉，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與，滿意度及持續(xù)性的影響因素分析［J］.中國人口科學(xué)，2006（5）：42-49.

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［4］ 俞彤，張曙光.參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度滿意度及其相關(guān)影響因素實證研究［J］.軟科學(xué)，2010，24（2）：92-98.

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（責(zé)任編輯：高 峻）

F 328

：A

：0528-9017（2014）10-1643-06

文獻著錄格式：許朗，王少楠，曹璐.河南省焦作市農(nóng)民對新農(nóng)合制度滿意度調(diào)查［J］.浙江農(nóng)業(yè)科學(xué)，2014（10）：1643-1648.

2014-05-29

南京農(nóng)業(yè)大學(xué)大學(xué)生科研訓(xùn)練計劃（SRT計劃）項目（1327A22）

許 朗（1961-），男，江蘇揚州人，教授，博士，主要從事技術(shù)經(jīng)濟管理方面的教學(xué)研究工作。E-mail：xulang@ njau.edu.cn。