沈聰聰 柴崗 張艷 曲淼 許祐榮 侯亦康 朱明

單側(cè)完全性唇腭裂患者術(shù)前鼻牙槽骨整形的回顧性研究

沈聰聰 柴崗 張艷 曲淼 許祐榮 侯亦康 朱明

目的對(duì)接受術(shù)前鼻牙槽骨整形的單側(cè)完全性唇腭裂患者進(jìn)行回顧性研究，指導(dǎo)唇腭裂的術(shù)前非手術(shù)治療。方法本研究回顧性分析了58例接受術(shù)前鼻牙槽骨整形的單側(cè)唇腭裂患者，對(duì)正畸后未發(fā)生齒槽偏移和正畸后發(fā)生齒槽偏移的患者進(jìn)行相關(guān)變量測(cè)量，并對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果本研究納入的58例唇腭裂患者，有4例患者發(fā)生正畸后齒槽舌側(cè)偏移，其余的54例患者正畸后未發(fā)生齒槽偏移。兩組患者的前方齒槽裂隙寬度在矢狀方向和垂直方向（PP’-Y、PP’-Z）存在顯著差異，健側(cè)齒槽前方與齒槽后方水平方向之間的夾角（∠PTT’）也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論單側(cè)完全性唇腭裂患者在正畸前可能潛在齒槽偏移畸形，與前方齒槽在矢狀和垂直方向裂隙畸形寬度，及健側(cè)齒槽前方成角角度相關(guān)。無齒槽偏移患者可以直接使用矯治器縮窄裂隙寬度，而對(duì)于正畸后可能發(fā)生齒槽舌側(cè)偏移的患者，需先矯正偏移畸形再縮小裂隙寬度。

唇腭裂術(shù)前鼻牙槽骨整形分類

唇腭裂是一種與環(huán)境致畸因素和遺傳基因密切相關(guān)的先天性顱腦畸形，白種人發(fā)病率約為1‰，而亞洲唇腭裂患兒的比例是其兩倍[1]。在所有非綜合征型唇腭裂患者中，最常見的是唇裂伴腭裂，占46%，其中單側(cè)唇腭裂的發(fā)生率是雙側(cè)的9倍。唇腭裂患者的治療從出生一直延續(xù)到成年，是臨床的一大挑戰(zhàn)。為實(shí)現(xiàn)最佳治療效果，并減少手術(shù)次數(shù)，需要整形外科、口腔頜面外科、正畸科及小兒外科等多學(xué)科通力合作。現(xiàn)代的唇腭裂序列治療更多地關(guān)注如何在術(shù)前盡量恢復(fù)正常的骨、軟骨及軟組織關(guān)系，即進(jìn)行手術(shù)治療前先矯正齒槽和鼻畸形。如鼻齒槽矯形器治療加上一期的齒齦骨膜成形手術(shù)，能在唇腭裂早期進(jìn)行干預(yù)，減少日后手術(shù)的次數(shù)及二期植骨和后期鼻畸形修復(fù)的需要，為唇腭裂患者的序列治療提供了很好的典范。唇腭裂術(shù)前鼻牙槽骨整形的應(yīng)用及其有效性，已有大量文獻(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道[2-5]，但其應(yīng)用存在一些并發(fā)癥和不足之處。每個(gè)唇腭裂患兒的畸形形式和程度往往有很大的變異，如在正畸前未能很好地認(rèn)識(shí)腭裂畸形程度，及其存在的齒槽偏移錯(cuò)位情況，在矯形器治療過程中，可能會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤的估計(jì)，在正畸過程中使裂隙側(cè)齒槽過度旋轉(zhuǎn)向健側(cè)靠攏，最終導(dǎo)致不對(duì)稱的T形輪廓外觀和牙弓弧度不對(duì)稱[6]。

傳統(tǒng)的唇腭裂分類一般將唇腭裂分為唇裂、腭裂和唇裂伴腭裂，可以是完全性的，不完全性的，單側(cè)，雙側(cè)，或者是隱性的。這些分類通常根據(jù)解剖位置分類，以求診斷快速及其名稱書寫的簡便。唇腭裂裂隙的程度，以及齒槽弓塌陷的角度，在手術(shù)治療中意義重大，直接關(guān)系到鼻畸形的程度和手術(shù)修復(fù)的難度，以及瘢痕張力等。術(shù)前正畸治療可以非手術(shù)的形式，達(dá)到改善裂隙寬度及矯正齒槽塌陷的效果，其正畸的效果直接影響到術(shù)后的修復(fù)效果及遠(yuǎn)期療效。臨床中，通常需要詳盡地了解唇腭裂畸形程度，以利于選擇最佳治療方案?，F(xiàn)有的唇腭裂分類沒有對(duì)齒槽骨畸形程度及其偏移與否作出詳盡描述。本研究對(duì)已有的58例接受術(shù)前治療的單側(cè)唇腭裂病例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療后的結(jié)果，對(duì)治療前齒槽存在的畸形程度進(jìn)行相關(guān)變量的測(cè)量分析，期望為單側(cè)唇腭裂的術(shù)前治療提供一定的借鑒和幫助。

1 材料和方法

1.1 患者資料

本組病例選自2010年6月至2013年6月期間，在我院就診的單側(cè)完全性唇腭裂患兒，共58例。患兒為單側(cè)完全性唇腭裂，排除與唇腭裂相關(guān)的綜合征，所有的患兒均已接受術(shù)前正畸治療，但未行一期唇裂修復(fù)術(shù)?；純涸诔醮伍T診就診時(shí)，由同一醫(yī)師進(jìn)行齒槽石膏模型的采集。

1.2 三維模型圖像的采集

齒槽石膏模型的三維影像通過非接觸性三維激光掃描系統(tǒng)獲取（Vivid 910，Konica Minolta，Japan)，所采集的數(shù)據(jù)集先通過Polygon Editing Tool 2.0系統(tǒng)（PET 2.0，Konica Minolta Holdings，Japan）疊加每楨圖像，整合生成完整的三維立體圖像，最后輸出圖像文件，使用Rapid Form軟件（Rapid Form 2006，I-nus Technology，韓國）進(jìn)行模型三維分析測(cè)量。Vivid 910激光掃描系統(tǒng)的精確度和分辨率為（0.56±0.25）mm，可以根據(jù)對(duì)象尺寸、體積的大小，選擇不同的光學(xué)鏡頭[7]。模型的掃描在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的環(huán)境下進(jìn)行，攝像頭與水平方向傾斜呈45°，高1 m，距掃描模型0.7 m，室內(nèi)光線充足，每個(gè)模型從3個(gè)固定的角度分別進(jìn)行掃描，以充分獲取模型完整的三維影像[8]。

1.3 齒槽三維數(shù)據(jù)的測(cè)量

我們通過Rapid Form對(duì)齒槽模型的三維圖像進(jìn)行治療前的相關(guān)變量測(cè)量。在模型上標(biāo)定以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的標(biāo)記點(diǎn)，具體如下。T/T’：基本點(diǎn)，齒槽后方腭小凹點(diǎn)；Q/Q’：牙齦溝點(diǎn)，牙齦溝與遠(yuǎn)中凹陷溝相交點(diǎn)；C/C’：尖牙點(diǎn)，尖牙牙胚遠(yuǎn)中凹陷溝與牙槽嵴頂相交點(diǎn)；I：切牙點(diǎn)，唇系帶延長線與牙槽嵴頂相交點(diǎn)；P/P’：前緣點(diǎn)，裂隙緣最前端與牙槽嵴頂點(diǎn)相交點(diǎn)（圖1）。以TT’為X軸，TQ為Y軸，與平面TT’Q垂直的直線Z軸，建立三維坐標(biāo)系。過TT’中點(diǎn)為M，過M作與TT’垂直的直線為中線Sag。所測(cè)量數(shù)據(jù)包括齒槽前方裂隙寬度（PP’），水平裂隙寬度（PP’-X），矢狀裂隙寬度（PP’-Y），垂直裂隙寬度（PP’-Z）；齒槽舌側(cè)偏移變量，齒槽前方角度（∠PTP’，∠P’T’P），健側(cè)中線偏離變量，唇系帶到中線距離（ISag），唇系帶與中線之間的夾角（∠IMSag）。

圖1 三維模型解剖標(biāo)志點(diǎn)Fig.1Anatomic landmark of three dimensional model

1.4 療效觀察

患兒接受術(shù)前矯形治療后，一期唇裂修復(fù)術(shù)前，我們對(duì)患兒治療后是否發(fā)生齒槽偏移進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)術(shù)前正畸治療后對(duì)齒槽形態(tài)進(jìn)行觀察，若兩側(cè)齒槽骨前方發(fā)生舌側(cè)偏斜，則認(rèn)為齒槽發(fā)生偏移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前齒槽相關(guān)變量測(cè)量值（表1）

表1 上頜模型相關(guān)測(cè)量值Table 1Related measurements of maxillary model

2.1.1 裂隙寬度變量

正畸后未發(fā)生齒槽偏移的患者，其前方齒槽的裂隙寬度（PP’）為（11.2648±2.48）mm，前方齒槽裂隙寬度在水平方向（PP’-X）為（9.49±2.84）mm，裂隙寬度在矢狀方向（PP’-Y）為（5.05±1.45）mm，裂隙寬度在垂直方向（PP’-Z）為（2.01±1.56）mm。正畸后發(fā)生齒槽偏移的患者，其前方齒槽的裂隙寬度（PP’）為（11.18±2.87）mm，前方齒槽裂隙寬度在水平方向（PP’-X）值為（7.98±4.95）mm，裂隙寬度在矢狀方向（PP’-Y）為（6.52±1.12）mm，裂隙寬度在垂直方向（PP’-Z）為（3.85±1.33）mm。對(duì)兩類患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示PP’在Y軸和Z軸方向水平具有顯著差異，而X軸方向水平無明顯差異。提示，齒槽偏移可能與兩側(cè)齒槽前方存在的垂直及矢狀方向的畸形程度存在一定關(guān)聯(lián)，而與水平距離程度無顯著關(guān)系。

2.1.2 中線偏移變量

未發(fā)生偏移的患者，健側(cè)齒槽的前方角度（∠PTP’）為（56.01±3.971）°，而發(fā)生偏移的患者為（61.44±3.61）°，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；紓?cè)齒槽前方角度（∠P’T’P）分別為（65.98±6.02）°和（63.04±2.81）°，兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中線偏離量包括，齒槽嵴與唇系帶交點(diǎn)距上頜中線的偏移距離（I-Sag），前者為（6.43±2.87）mm，后者為（4.14±0.81）mm；點(diǎn)I與垂直中線之間的夾角（∠IMSag），前者為（16.37±8.34）°，后者為（19.59±8.53）°，兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 齒槽畸形分類

在58例患者中，不伴齒槽偏移的患者共54例，占93%。其中，輕度裂隙（不大于5 mm）患者共3例，占5%，重度裂隙患者51例，占88%。對(duì)于此類患者，可以直接使用矯形器將兩側(cè)的齒槽直接相互靠攏，當(dāng)裂隙寬度小于3 mm時(shí)，在腭板前方加入鼻支架，以同期矯正鼻畸形。

伴齒槽偏移的患者共4例，占7%。其中輕度裂隙患者為1例，占總?cè)藬?shù)的2%。輕度裂隙患者的裂隙寬度較小，但其存在的齒槽偏移往往需要進(jìn)行大范圍的骨膜下剝離，影響后期的腭成形術(shù)效果及遠(yuǎn)期上頜骨的發(fā)育。因此，在術(shù)前正畸治療時(shí)，應(yīng)首先矯正偏移的齒槽畸形（圖2）。重度裂隙患者為3例，占總?cè)藬?shù)的5%。這類患者不僅齒槽裂隙畸形較嚴(yán)重，伴隨的鼻畸形和唇裂畸形的也更加嚴(yán)重。正畸后發(fā)生齒槽移位與術(shù)前存在的齒槽畸形程度直接相關(guān)。因此，在治療前需要充分地認(rèn)識(shí)患者齒槽的偏移及交錯(cuò)畸形，利用矯形器使塌陷的兩側(cè)齒槽先行擴(kuò)弓分離，糾正齒槽的偏轉(zhuǎn)，再以不同的角度和方向矯正使兩側(cè)齒槽逐漸聚攏，最終縮小裂隙寬度。

圖2 輕度齒槽裂隙畸形伴齒槽偏移的唇腭裂患者三維模型Fig.2Three-dimensional plaster model of the patients with mild alveolar cleft combining shifting of alveolar crest

3 討論

近代的口內(nèi)矯形器最先由McNeil提出，通過不斷地修整口內(nèi)的丙烯酸矯形板，經(jīng)生長誘導(dǎo)，逐漸促成錯(cuò)位骨段向正常方向生長發(fā)育，并使齒槽間裂隙逐漸縮窄[9]。隨后，Georgiade等對(duì)術(shù)前矯形器進(jìn)行了相應(yīng)的改良，術(shù)前正畸治療開始逐漸被認(rèn)可，成為唇腭裂序列治療方案的一部分。而對(duì)術(shù)前正畸影響最深的是Gryson等提出的NAM（Nasoalveolar Molding）矯形器，在縮小齒槽裂隙的同時(shí)，可以達(dá)到矯正錯(cuò)位的鼻軟骨，改善人中及鼻小柱畸形的作用。其理論依據(jù)為Matsuo等提出的關(guān)于新生兒出生后6周內(nèi)其軟骨可塑性的理論，在新生兒出生后的2～3個(gè)月進(jìn)行軟組織及軟骨的矯形最為有效。矯形器治療需要通過每周的門診隨訪進(jìn)行調(diào)整，不斷移除生長區(qū)的丙烯酸量，并添加軟襯材料引導(dǎo)齒槽移動(dòng)，最終達(dá)到閉合齒槽裂隙的目的[10]。

關(guān)于唇腭裂的分類，最早使用胚胎學(xué)方法根據(jù)切牙孔分類，是由Fogh-Anderson在1942年提出[1]，其他的分類還包括Kernahan的“條狀Y形”分類法及其改良[11]，等等。單側(cè)完全性唇腭裂以唇部、鼻基底和上顎的斷裂畸形為特征，患兒的上頜各骨段發(fā)生明顯的錯(cuò)位，其裂隙側(cè)上頜骨前端向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，非裂隙側(cè)向前、向外旋轉(zhuǎn)移位，面部中線偏向健側(cè)；兩側(cè)頜骨不在同一冠狀平面上，患側(cè)頜骨向后移位[12]。其畸形的嚴(yán)重程度決定了裂隙閉合修復(fù)的難易。本研究中，我們對(duì)58例單側(cè)完全性唇腭裂患兒進(jìn)行了回顧性分析研究，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的選定參考了Aduss等提出的關(guān)于影響唇裂修復(fù)術(shù)后齒槽弓偏移程度的因素，其中包括齒槽突的形狀及大小、顎骨架的大小[13]。對(duì)于研究齒槽的裂隙嚴(yán)重程度，以及存在的偏移可能性，我們選取的代表齒槽畸形程度的變量包括：齒槽前方裂隙寬度值（包括水平、矢狀和垂直方向的三維變量），前方齒槽的角度，齒槽中線偏移變量（包括垂直距離和夾角）等。

本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患側(cè)及健側(cè)齒槽前端在垂直及矢狀方向存在的距離越大，矯形后發(fā)生偏移的可能性也越大。同樣，健側(cè)齒槽前方與后方齒槽水平方向存在的角度，在矯形后發(fā)生和未發(fā)生齒槽偏移的患者之間也存在顯著差異。提示，對(duì)于此類齒槽潛在偏移的患者，若直接使用矯形器進(jìn)行齒槽聚攏閉合，可能會(huì)造成矯形后的齒槽偏移和交錯(cuò)。因此，我們需先將雙側(cè)的齒槽向外分離，矯正齒槽偏移，再逐步將齒槽裂隙閉合。若術(shù)前齒槽裂隙寬度小于2 mm，可以一期行齒槽牙齦骨膜成形術(shù)（GPP），減少二期植骨的需要。而術(shù)前矯形器對(duì)于伴齒槽偏移的唇腭裂患兒尤其適用，如果存在齒槽弓偏移、齒槽間質(zhì)明顯缺乏，術(shù)前正畸時(shí)需先矯正偏移畸形，使齒槽弓對(duì)齊，兩側(cè)齒槽最終以平行的方式聚攏，而不是直接將齒槽裂隙縮窄，避免導(dǎo)致齒槽弓外形狹窄變形。術(shù)前正畸治療獲得理想的牙槽弓外形，并且裂隙寬度小于3 mm后，可以加入鼻支架同時(shí)進(jìn)行鼻畸形矯正。重度唇腭裂患者存在齒槽偏移的可能性較大，因此術(shù)前需仔細(xì)評(píng)價(jià)和審查。術(shù)前正畸治療可以使一期唇裂修復(fù)得到對(duì)稱的、無塌陷的接近正常的牙弓形態(tài)，從而減少術(shù)后張力，同時(shí)也為鼻解剖提供穩(wěn)固的骨骼基底。

總之，本文根據(jù)唇腭裂術(shù)前正畸治療的結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)唇腭裂的齒槽畸形進(jìn)行測(cè)量分析，期望為唇腭裂術(shù)前正畸治療提供指導(dǎo)。對(duì)于存在齒槽偏移的患者，應(yīng)首先使用矯形器擴(kuò)弓矯正偏移畸形，最后再完成齒槽裂隙的縮窄。由于本研究的樣本量較小，尤其是齒槽發(fā)生偏移的患者例數(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果有待大樣本量研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。而且齒槽的生長是一個(gè)復(fù)雜的多維的生長，無法推導(dǎo)出直觀的數(shù)據(jù)判斷偏移的程度。本研究認(rèn)為，在唇腭裂正畸治療前，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，制定出個(gè)性化的治療方案和計(jì)劃，以達(dá)到最理想的治療結(jié)果。

[1]Thornton JB,Nimer S,Howard PS.The incidence,classification, etiology,and embryology of oral clefts[J].Semin Orthod,1996,2 (3):162-168.

[2]Liou EJ,Subramanian M,Chen PK,et al.The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding:a threeyear follow-up study[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(4):858-864.

[3]Simanca E,Morris D,Zhao L,et al.Measuring progressive soft tissue change with nasoalveolar molding using a 3-D system[J]. J Craniofac Surg,2011,22(5):1622-1625.

[4]Lee CT,Garfinkle JS,Warren SM,et al.Nasoalveolar molding improves appearance of children with bilateral cleft lip-cleft palate[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(4):1131-1337.

[5]Barillas I,Dec W,Warren SM,et al.Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete unilateral cleft lip-cleft palate patients[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(3):1002-1006.

[6]Murthy PS,Deshmukh S,Bhagyalakshmi A,et al.Presurgical nasoalveolar molding:changing paradigms in early cleft lip and palate rehabilitation[J].J Int Oral Health,2013,5(2):70-80.

[7]Kau CH,Zhurov A,Bibb R,et al.The investigation of the changing facial appearance of identical twins employing a three-dimensional laser imaging system[J].Orthod Craniofac Res,2005,8(2):85-90.

[8]Yu Q,Gong X,Wang GM,et al.A novel technique for presurgical nasoalveolar molding using computer-aided reverse engineering and rapid prototyping[J].J Craniofac Surg,2011,22(1):142-146.

[9]Ezzat CF,Chavarria C,Teichgraeber JF,et al.Presurgical nasoalveolar molding therapy for the treatment of unilateral cleft lip and palate: a preliminary study[J].Cleft Palate Craniofac J,2007,44(1):8-12.

[10]Grayson BH,Santiago PE,Brecht LE,et al.Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate[J].Cleft Palate Craniofac J,1999,36(6):486-498.

[11]Smith AW,Khoo AK,Jackson IT.A modification of the Kemahan“Y”classification in cleft lip and palate deformities[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(6):1842-1847.

[12]Fisher DM,Lo LJ,Chen YR,et al.Three-dimensional computed tomographic analysis of the primary nasal deformity in 3-monthold infants with complete unilateral cleft lip and palate[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(7):1826-1834.

[13]Schwartz BH,Long RE Jr,Smith RJ,et al.Early prediction of posterior crossbite in the complete unilateral cleft lip and palate [J].Cleft Palate J,1984,21(2):76-81.

The Retrospective Study on Presurgical Nasoalveolar Molding of the Patients with Unilateral Complete Cleft Lip and Palate

ObjectiveTo instruct the presurgical therapy for the patients with unilateral cleft lip and palate by a retrospective study on the patients treated with presurgical nasoalveolar molding.MethodsFifty-eight patients with unilateral complete cleft lip and palate were treated with presurgical nasoalveolar molding.Relevant variables of alveolar cleft before therapy were measured and analyzed,and combining with the analysis of the treatment results,the alveolar deformity was classified.ResultsAmong the 58 patients,lingual inclination were observed in 4 patients after presurgical treatment, and no lingual inclination was observed in the other 54 patients.The anterior alveolar cleft in sagittal and vertical direction (PP’-Y,PP’-Z),as well as the angle of healthy side(∠PTT’)had statistical differences between the patients with and without lingual inclination.ConclusionPatients with or without alveolar inclination might be related with the anterior alveolar cleft in sagittal and vertical value,and the anterior alveolar angle of healthy side.Patients with no alveolar inclination could utilize appliance to reduce the degree of alveolar cleft directly,while patients with alveolar inclination should correct inclination deformity first.

Unilateral cleft lip and palate;Presurgical nasoalveolar molding;Classification

R319

A

1673－0364（2014）01－0056－04

SHEN Congcong,CHAI Gang,ZHANG Yan,QU Miao,XU Yourong,HOU Yikang,ZHU Ming.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Yan(E-mail:13651817522@163.com).

2013年12月9日；

2014年1月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.01.018

國家自然科學(xué)基金（81372097）；上海市科委基金（13DZ1108905）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

張艷（E-mail：13651817522@163.com）。