劉 暾 周 栩 韓雪峰 胡金天 王 悅 錢 瑾 章慶國

擴(kuò)張法修復(fù)效果不佳的再造耳

劉 暾 周 栩 韓雪峰 胡金天 王 悅 錢 瑾 章慶國

目的介紹一種新的擴(kuò)張法外耳再造術(shù)，應(yīng)用于外耳再造術(shù)后外形不佳的患者。方法從2010年7月至2012年4月，共收治7例外耳再造術(shù)后外形不佳患者。手術(shù)分為兩期：一期取出耳支架，同時(shí)行擴(kuò)張器置入術(shù)。二期取出擴(kuò)張器，植入耳支架。結(jié)果7例全部成功，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，再造耳凹凸感明顯，耳廓亞單位表達(dá)清晰。結(jié)論擴(kuò)張兩期法修復(fù)形態(tài)不佳的再造耳，安全、穩(wěn)定、創(chuàng)傷少，可以再造出外形良好的耳廓。

小耳畸形外耳再造擴(kuò)張法

外耳再造是一類復(fù)雜的整形外科手術(shù)[1]。目前的手術(shù)方法是采用肋軟骨移植結(jié)合皮瓣覆蓋，如Tanzer法、Brent法、Nagata法等[2-6]。外耳再造可能因醫(yī)生的技術(shù)缺陷導(dǎo)致再造耳形態(tài)不良；也可能因?yàn)樾g(shù)后感染、局部皮瓣壞死、異體軟骨移植等原因致耳支架軟骨變形，最終沒有形成滿意的耳廓形態(tài)。而失敗的再造耳，耳支架變形，術(shù)區(qū)皮膚有不同程度的破壞，瘢痕形成，皮膚彈性變差，且正常皮膚量減少。局部修整難以獲得滿意效果，而皮膚量不足以及瘢痕也給重新再造外耳造成很大的困難。我們介紹一種新的二期法再造外耳術(shù)，手術(shù)分為兩期，一期取出耳支架，同時(shí)行擴(kuò)張器置入術(shù)，二期取出擴(kuò)張器，植入耳支架。該方法效果良好，是一種較好的補(bǔ)救措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年7月至2012年4月，共7例外耳再造術(shù)后外形不佳的先天性小耳畸形患者，其中5例男性，2例女性；患者年齡16～26歲，平均年齡23.4歲；距第一次外耳再造后1~15年，平均3.4年；第一次外耳再造時(shí)，6例應(yīng)用自體肋軟骨，1例應(yīng)用異體肋軟骨；4例因耳支架雕刻技術(shù)不佳，1例因術(shù)后皮膚壞死、耳支架外露、軟骨吸收變形，1例因術(shù)后感染、軟骨支架變形，1例因異體軟骨移植后吸收變形。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)：取出肋軟骨支架，擴(kuò)張器置入術(shù)

均采用局部麻醉。0.5%利多卡因溶液40~50 m L浸潤麻醉后，利用原切口，切開皮膚達(dá)軟骨表面，緊貼軟骨表面將軟骨支架分段取出，埋植在胸部原切口皮下。術(shù)中注意保護(hù)皮瓣血運(yùn)。充分止血后，置入50 mL腎形擴(kuò)張器，術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流1根。切口分兩層縫合。術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后7~10 d開始注水，每次約3~5 mL，術(shù)后14 d拆除縫線。共注水50~70 mL。靜止擴(kuò)張30 d左右。

1.2.2 二期手術(shù)：擴(kuò)張器取出，肋軟骨支架植入術(shù)

采用全麻。切取未行手術(shù)一側(cè)胸廓的第7、8肋軟骨，同時(shí)取出前次手術(shù)埋植皮下的剩余軟骨，重新雕刻、拼接成三層的立體耳支架。支架的雕刻方式與擴(kuò)張兩瓣法相同[7-8]。取出擴(kuò)張器，將耳支架直接植入擴(kuò)張皮瓣內(nèi)，支架周圍放置負(fù)壓引流1根。術(shù)后5 d拔除引流管，術(shù)后10 d拆線。

2 結(jié)果

7例全部成功，術(shù)后無切口感染、皮下血腫及皮瓣壞死等并發(fā)癥。隨訪6~30個(gè)月，再造耳外形良好，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍組織接近，瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

利用自體肋軟骨再造外耳是一個(gè)典型的、較為復(fù)雜的整形外科手術(shù)。患者自身因素會(huì)影響再造耳的效果，如乳突區(qū)的皮膚彈性差、患側(cè)顳骨發(fā)育不良、瘢痕體質(zhì)等；另外，整形醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不足，耳支架制作失真、變形，覆蓋支架的皮膚壞死，術(shù)區(qū)感染，以及不恰當(dāng)?shù)闹Ъ懿牧蠎?yīng)用等，都會(huì)造成再造耳效果不佳。而效果差的再造耳術(shù)區(qū)受到破壞，影響局部修整和重新再造。首先是皮膚破壞，導(dǎo)致正常皮膚量減少，瘢痕增多，彈性變差；其次是軟骨支架變形，軟骨量不足。因此，重新再造外耳需要解決覆蓋支架的皮膚問題，然后是重新切取足量的肋軟骨構(gòu)建耳支架。

對(duì)于失敗再造耳的解決方案主要是局部修整，但也可重新再造。Nagata[9]報(bào)道過失敗再造耳的修復(fù)方法，即在同側(cè)非軸型顳頂筋膜瓣上植皮，以解決皮膚不足的問題。有時(shí)只能行贗復(fù)體種植，或者行游離皮瓣修復(fù)，但是效果不佳[10-11]。Lee等[12]報(bào)道了失敗再造耳的三期再造術(shù)，一期再造耳周圍擴(kuò)張器置入術(shù)，二期肋軟骨植入術(shù)，三期再造耳的豎立。但是擴(kuò)張?jiān)?jīng)利用過的、留有瘢痕的皮膚，則還沒有文獻(xiàn)報(bào)道。

擴(kuò)張乳突區(qū)的皮膚再造外耳是常用的方法，主要為先天性小耳畸形患者解決乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚量不足的問題，也為外傷性耳廓缺損患者解決乳突區(qū)瘢痕皮膚彈性差、皮膚量不足的問題，均能獲得良好效果。尤其乳突區(qū)埋植擴(kuò)張器的技術(shù)非常成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，我們利用擴(kuò)張的方法解決失敗再造耳導(dǎo)致的乳突區(qū)皮膚破壞的問題。我們重新取肋軟骨雕刻耳支架，而擴(kuò)張的皮膚足夠直接包裹成三層立體的耳支架。

我們認(rèn)為，取出耳支架的同時(shí)植入擴(kuò)張器，對(duì)手術(shù)操作要求較高，也最為重要，這一手術(shù)要點(diǎn)在于腫脹麻醉下剝離軟骨，手術(shù)層次分明，便于保護(hù)皮瓣，減少損傷。擴(kuò)張器植入后，切口雙層縫合，在擴(kuò)張器注水3~5次后拆線，可減少擴(kuò)張過程中切口裂開的可能。皮膚擴(kuò)張過程要緩慢，有太多的張力。擴(kuò)張后的皮膚量較為充足，皮瓣菲薄，而且瘢痕也會(huì)因?yàn)閿U(kuò)張而變薄，足以完全覆蓋整個(gè)三層的自體肋軟骨耳支架，能清晰顯露耳支架的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)不需要進(jìn)行顳頂筋膜瓣的移植及植皮手術(shù)，減少了組織損傷及頭發(fā)脫落，減少患者痛苦。當(dāng)然，重新再造外耳也需要再次在正常側(cè)胸廓取肋軟骨重新制作一個(gè)逼真的耳支架。只有足量的、血運(yùn)良好的菲薄皮瓣和逼真的耳支架才是再造耳良好重建的必要條件。

術(shù)中的注意要點(diǎn)如下：①避免應(yīng)用腎上腺素，以免影響皮瓣血運(yùn)。②一般采用耳垂轉(zhuǎn)位處原切口，切口宜小。如果覆蓋皮瓣較小，則采用發(fā)跡內(nèi)切口結(jié)合耳垂轉(zhuǎn)位處原切口。③一期手術(shù)需要完全取出耳軟骨及鈦絲、鋼絲，以免擴(kuò)張器破裂。④擴(kuò)張器剛開始應(yīng)注水2~3 m L，且注水量需要根據(jù)個(gè)體情況來決定。

綜上所述，我們認(rèn)為皮膚擴(kuò)張法是失敗再造耳一個(gè)很好的補(bǔ)救辦法。通過擴(kuò)張以往再造耳用過的皮膚，能獲得足量的、血運(yùn)良好的菲薄皮瓣，以覆蓋重新制作的自體肋軟骨耳支架，既可以獲得良好效果，又可以減少患者的損傷。皮膚擴(kuò)張技術(shù)解決了乳突區(qū)皮膚量不足和皮膚因瘢痕增厚、彈性差的問題，而重新制作一個(gè)逼真的自體肋軟骨耳支架也是手術(shù)成功的重要步驟。

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A Novel Two-stage Expansion Method for Secondary Total Ear Reconstruction

LIU Tun,ZHOU Xu,HAN Xuefeng,HU Jintian,WANG Yue,QIAN Jin,ZHANG Qingguo.Ear Reconstruction Center,PUMC&CAMS Plastic Surgery Hospital, 100144 Beijing,China.Corresponding author:ZHANG Qingguo(E-mail:plastic135@126.com).

ObjectiveTo introduce a novel two-stage expansion method for secondary total ear reconstruction.MethodsFrom July 2010 to April 2012,7 cases with undesirable reconstructed ears were repaired by tissue expansion method. Procedures including stage 1(removal of previous cartilage framework,tissue expander insertion)and stage 2(removal of tissue expander,cartilage framework insertion regarding local conditions).ResultsThe follow up ranged from 6 months to 2.5 years.All the cases were well recovered with good three-dimensional forms,symmetrical auriculo-cephalic angle and stable fixation.ConclusionThis novel expansion method is safe,stable and less traumatic for secondary total ear reconstruction.With sufficient expanded skin flap and re-fabricated cartilage framework,lifelike appearance of reconstructed ear could be acquired without causing additional injury.

Microtia;Ear reconstruction;Tissue expansion method

R622

A

1673－0364（2014）05－0263－03

2014年5月5日；修復(fù)日期：2014年6月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.007

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81300863，81372085)；協(xié)和青年基金資助和中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金（3332013091）。

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院。

章慶國（E-mail：plastic135@126.com）。