于瑞均

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程

于瑞均

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的天津市，順勢(shì)而為，通過(guò)健全醫(yī)療保險(xiǎn)立法，建立專門執(zhí)法機(jī)構(gòu)，開發(fā)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查。對(duì)全市1000萬(wàn)參保人員、1820余家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、3.5萬(wàn)名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及1萬(wàn)種品規(guī)的醫(yī)保藥品、5000余種診療項(xiàng)目的使用情況，實(shí)行“無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。有效遏制了基金支出快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，參保人員合法權(quán)益得到保障，促進(jìn)了社會(huì)公平正義。

醫(yī)保監(jiān)督檢查；實(shí)時(shí)監(jiān)控；特點(diǎn)；成效

1 醫(yī)保監(jiān)督檢查問(wèn)題的提出

天津市的醫(yī)保制度建立于2001年，至今已歷12個(gè)年頭。在一紀(jì)荏苒中，實(shí)現(xiàn)了全市省級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取代了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，以城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以“一站式”醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算貫通了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的銜接通道，以政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的方式解決了“傷、病分?！眴?wèn)題。在此期間人民群眾醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持卡就醫(yī)、即時(shí)報(bào)銷等惠民政策全面實(shí)施，人民群眾在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的快速發(fā)展中享受到經(jīng)濟(jì)上的實(shí)惠和服務(wù)上的便捷。但是，隨著全民、惠民、便民醫(yī)保政策的不斷推進(jìn)實(shí)施，人民群眾就醫(yī)需求釋放集中，醫(yī)療服務(wù)的供給凸顯隨意性，欺詐騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金安全和可持續(xù)發(fā)展。

近年來(lái)，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)展較快，為建設(shè)醫(yī)保在線監(jiān)管奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。目前天津已經(jīng)建成覆蓋全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和藥店的信息化網(wǎng)絡(luò)，建立了覆蓋全部參保人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的基本信息庫(kù)，建立健全了覆蓋全部醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)放了覆蓋全體參保人員的社會(huì)保障卡。這些基礎(chǔ)工程的建立為開發(fā)完善實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)造了有力的條件。

為此，市政府在2011年決定強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作，建立和維護(hù)正常醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序。主要從以下三個(gè)方面入手開展工作。

一是健全醫(yī)療保險(xiǎn)立法。在總結(jié)10年醫(yī)保運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將行之有效的制度政策、管理服務(wù)措施等上升為政府規(guī)章立法，特別是以細(xì)膩的文字表述，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生、藥店和藥師、參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任，為開展執(zhí)法提供法律依據(jù)。

二是組建專門執(zhí)法機(jī)構(gòu)，開展醫(yī)保執(zhí)法工作。新設(shè)批準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，編制50人，內(nèi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、法制宣教、案件調(diào)查、信息統(tǒng)計(jì)等部門。工作人員主要由臨床醫(yī)學(xué)、法律、信息管理、綜合統(tǒng)計(jì)等專業(yè)技術(shù)人員組成。主要職責(zé)是通過(guò)信息化手段，對(duì)全市1000萬(wàn)參保人員、1820余家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、3.5萬(wàn)名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及1萬(wàn)種品規(guī)的醫(yī)保目錄藥品、5000余種診療項(xiàng)目的使用情況，實(shí)行“無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。

三是開發(fā)遠(yuǎn)程在線的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所開展執(zhí)法工作提供數(shù)字化技術(shù)支撐。

2 集中精力研發(fā)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

在堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)、集中攻關(guān)的原則下，組織了由政策、經(jīng)辦、信息化部門和軟件開發(fā)商共同參與的課題攻關(guān)組，通過(guò)半年左右時(shí)間的努力，一個(gè)以全新監(jiān)管理念嶄新面世的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)研發(fā)成功并投入運(yùn)營(yíng)，在全國(guó)視域內(nèi)實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)保監(jiān)管模式，為全面有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力武器。

實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)建立全市大集中數(shù)據(jù)庫(kù)，開發(fā)建設(shè)了聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、監(jiān)督管理、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、事后分析5大功能模塊，涵蓋門診、門特、住院、醫(yī)師、藥師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、特殊群體等10大版塊，建立了39大類、245項(xiàng)的基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系。并將工傷保險(xiǎn)納入實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。

醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控改變了傳統(tǒng)的監(jiān)管方式。通過(guò)信息化技術(shù)，對(duì)全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員的就醫(yī)診療行為，啟動(dòng)“電子眼”實(shí)行“無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。通過(guò)對(duì)海量就醫(yī)診療數(shù)據(jù)自動(dòng)篩查分析，及時(shí)判斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，在網(wǎng)上架設(shè)“紅綠燈”三級(jí)監(jiān)管機(jī)制，將“跟蹤調(diào)查、重點(diǎn)監(jiān)控、違規(guī)處理”的疑似違規(guī)情況分別以綠色、黃色、紅色三個(gè)級(jí)別加以區(qū)分，筑起“防護(hù)網(wǎng)”。在全面調(diào)研和專家論證的基礎(chǔ)上，對(duì)我市突出的門特病種、用藥頻次和發(fā)生費(fèi)用等指標(biāo)設(shè)定監(jiān)控閾值，劃定“警戒線”。醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目在2013年度獲得第四屆政府行政管理創(chuàng)新獎(jiǎng)。

該系統(tǒng)的主要特性。一是發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)的及時(shí)性，通過(guò)監(jiān)控指標(biāo)體系即時(shí)篩查展示違規(guī)疑點(diǎn)，通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)的分級(jí)審批流程及時(shí)作出相應(yīng)處理；二是實(shí)時(shí)監(jiān)控的關(guān)聯(lián)性，對(duì)全市每一家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、每一位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師、每一位參保人員的就醫(yī)診療情況均能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并能相互關(guān)聯(lián)；三是系統(tǒng)界面可視性，用大量的曲線、圖形、照片、地圖把抽象的數(shù)字轉(zhuǎn)化為生動(dòng)形象直觀的視覺體驗(yàn)；四是預(yù)警決策支持性，通過(guò)系統(tǒng)的宏觀視圖和事后分析兩個(gè)模塊的展示可以及時(shí)進(jìn)行政策測(cè)算和評(píng)估，有針對(duì)性地采取相應(yīng)措施。

3 健全制度，依法執(zhí)法

3.1 建立查處工作快速反應(yīng)機(jī)制。堅(jiān)持依法行政，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，嚴(yán)格執(zhí)行“數(shù)據(jù)篩查、量化分析、審批鎖卡、約談核實(shí)、實(shí)施處理”五步執(zhí)法工作流程。

對(duì)參保人員處理程序。?？ㄈ藛T確定后，由專崗在網(wǎng)上操作該違規(guī)參保人員暫停刷卡；?？ê髤⒈Ｈ藛T再次掛號(hào)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院端掛號(hào)處會(huì)提示“您涉嫌違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，社會(huì)保障卡已被暫停。請(qǐng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所聯(lián)系，聯(lián)系電話××××、聯(lián)系人×××、聯(lián)系地址×××”。?？ㄈ藛T與監(jiān)督檢查所聯(lián)系后，確定約談時(shí)間，約談一般由2名監(jiān)督檢查執(zhí)法人員進(jìn)行，約談室配有同步錄音、錄像設(shè)備，執(zhí)法人員事先告知參保人員需采集錄音和錄像的程序，同時(shí)做好約談?dòng)涗浌ぷ?。?duì)于違規(guī)事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿的發(fā)出《調(diào)整醫(yī)保結(jié)算方式通知書》，給予停止社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理，?？ㄆ谙抟罁?jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》分為3—12個(gè)月不等。

對(duì)醫(yī)師處理程序。確定違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名單后，由專崗在網(wǎng)上操作該違規(guī)醫(yī)師（藥師）暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)，暫停后執(zhí)法人員以電話、醫(yī)保支付網(wǎng)絡(luò)及短信方式通知所在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作部門，發(fā)出《約談通知書》，告知定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)其醫(yī)師（藥師）的違規(guī)行為及擬處理結(jié)果，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師（藥師）在接到通知后3個(gè)工作日內(nèi)提出申辯理由，申辯不成立者正式發(fā)出《中止服務(wù)通知書》，同時(shí)，由專崗按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》操作暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)期限（一般6-12個(gè)月不等）。

3.2 與相關(guān)部門建立協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。對(duì)擬處理的重大醫(yī)保違規(guī)案件，事前溝通通報(bào)衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門，相互配合，共同規(guī)范。并與醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，主動(dòng)上門講解醫(yī)保政策，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生規(guī)范診療、患者誠(chéng)信就醫(yī)，使醫(yī)患雙方的就醫(yī)、診療行為更加理性。同時(shí)，面對(duì)醫(yī)保欺詐騙保行為呈現(xiàn)出的團(tuán)伙性、隱蔽性和利益鏈條化等特征，為提高案件偵辦效率和處理權(quán)威性，建立公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門聯(lián)合反欺詐常態(tài)工作機(jī)制，做到相互溝通支持，定期聯(lián)絡(luò)通報(bào)情況，形成強(qiáng)大威懾力，有效地打擊欺詐騙保。

3.3 發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。通過(guò)擴(kuò)大宣傳，開通多種社會(huì)舉報(bào)投訴渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)督社會(huì)化，形成專門機(jī)構(gòu)監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督并舉的監(jiān)督體系。同時(shí)利用媒體宣傳，以發(fā)布典型案例的方式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，形成正向激勵(lì)。

4 利用新技術(shù)，促進(jìn)監(jiān)管與服務(wù)融合

4.1 研發(fā)監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)軟件。首期開通的服務(wù)手段是短信服務(wù)。這個(gè)平臺(tái)的主要作用是通過(guò)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的對(duì)接，架設(shè)起與全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）“零距離”聯(lián)系與溝通的服務(wù)橋梁，增強(qiáng)提醒、警示服務(wù)，將監(jiān)督與服務(wù)有效結(jié)合，在加強(qiáng)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)督職能的同時(shí)，以良好的服務(wù)環(huán)境，確保規(guī)范診療行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.2 監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)工作方式。將實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)情況分為三個(gè)級(jí)別，視情節(jié)由重到輕分別用A、B、C 表示。依據(jù)監(jiān)控級(jí)別的分類，對(duì)進(jìn)入監(jiān)控范圍的疑似違規(guī)行為較輕的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師),以群發(fā)、特定、專題等方式，通過(guò)監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)發(fā)送告知和提醒短信，并同時(shí)發(fā)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管院長(zhǎng)、各定點(diǎn)零售藥店店長(zhǎng)及其醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，旨在幫促醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）為參保人員提供更好的診療服務(wù)，規(guī)范自身的診療行為。

目前已經(jīng)發(fā)送短信近數(shù)十萬(wàn)條，起到了較好的警示教育和溝通提醒作用。下一步我們還要開通醫(yī)保監(jiān)督手機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，研發(fā)在線互動(dòng)的智能手機(jī)APP,便于醫(yī)生和患者自助查詢、辦事、維權(quán)。

5 取得的成果

實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)建立實(shí)施以來(lái)，實(shí)現(xiàn)了高效精確運(yùn)轉(zhuǎn)，切實(shí)為人民群眾的治病保命錢安上“電子眼”“安全鎖”。累計(jì)約談參保人員11800余人次、醫(yī)保醫(yī)師藥師916人次，暫停5600多名參保人員刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停336名醫(yī)師藥師為參保人員服務(wù)，累計(jì)追回基金1000余萬(wàn)元，避免基金損失近億元。處理了123家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查實(shí)并移交司法機(jī)關(guān)處理23名欺詐騙保人員，有效地警示了參保人員和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，使得就醫(yī)診療行為更加規(guī)范。主要表現(xiàn)在：

一是發(fā)揮了積極的糾錯(cuò)和警示作用。依法查處醫(yī)保違法分子，相關(guān)騙保人員均得到法律嚴(yán)懲。教育了違規(guī)人員，通過(guò)約談教育，絕大部分的違規(guī)人員承認(rèn)自己存在違規(guī)行為，主動(dòng)接受處理并糾錯(cuò)。

二是節(jié)約基金支出，維護(hù)了基金安全，保障了參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)了社會(huì)公平正義。2012年，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出增幅同比下降16個(gè)百分點(diǎn)，有效遏制了基金支出快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

三是支持了公立醫(yī)院改革。醫(yī)療秩序和診療行為得到進(jìn)一步規(guī)范，參保人員就醫(yī)購(gòu)藥更趨理性。

[1]鐘洪亮.進(jìn)一步完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制研究[J].管理現(xiàn)代化,2012(5):12-14.

[2]何江江,胡善聯(lián),張崖冰,等.醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋背景下的衛(wèi)生服務(wù)體系適應(yīng)性研究:國(guó)際經(jīng)驗(yàn)綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010(10):97-99.

[3]梁鴻,趙德余.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革解析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2007(1):129-137.

[4]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）[M].北京:人民出版社,2011.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Modernization Process of Tianjin Medical Insurance Supervision and Inspection System

RuiJun Yu
(Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Tianjin,300040)

Tianjin, which took the lead in achieving the overall planning of medical Insurance at the provincial and urban-rural level, has consequently implemented "no blind area" real-time monitoring and inspecting on the medical behavior of 10 million insured urban residents, over 1820 designated medical care service institutes, 35000 physician (pharmacist), as well as on the use of 10000 kinds of drugs and over 5000 kinds of diagnosis and treatment projects, by improving the medical insurance legislation, establishing special law enforcement agencies, developing remote monitoring system and strengthening supervision and inspection. As a result, it has effectively curbed the rapid growth of fund spending, protected the legitimate rights and interests of the insured persons, and promoted the social equity and justice.

medical insurance supervision and inspection, real-time monitoring, characteristic, ef fi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.7

2014-2-24

于瑞均，天津市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，管理學(xué)博士，主要研究方向：技術(shù)經(jīng)濟(jì)及管理，行政法，公共管理，社會(huì)保障等。