文/陳金甫

說說醫(yī)保的問題和改革的關(guān)鍵

文/陳金甫

我以為現(xiàn)階段推進(jìn)各項(xiàng)改革，必須緊緊扣住全面深化改革決定的基本精神。就醫(yī)保改革而言，關(guān)鍵是四條：推進(jìn)國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用并更好發(fā)揮政府作用，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和總攬改革全局。

一、醫(yī)保問題的基本判斷

以問題導(dǎo)向推進(jìn)改革，可以避免沒事找事瞎折騰，遇到問題繞著走。問題導(dǎo)向，首先要搞清哪些是需要通過改革解決的問題。這就不是一般性的話題、某個(gè)概括性命題，而是社會(huì)發(fā)展之必須又自身存在著功能性、制度性或外部匹配性缺陷等的難題。

自“兩江試點(diǎn)”以來的中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，尤其是全民醫(yī)保體系建立，是最為成功的改革之一，在全球范圍內(nèi)都是極少案例的成功典范。這并不意味著中國醫(yī)保就沒有問題，不僅有問題，而且很多，也很麻煩。但這些問題有一些屬于內(nèi)部體制機(jī)制性問題，但主要還是外部支撐與匹配問題。這個(gè)判斷決定著醫(yī)保改革重點(diǎn)和方向。統(tǒng)籌謀劃醫(yī)保改革重點(diǎn)和實(shí)施方案，必須先梳理問題，進(jìn)而客觀評估，明確哪些必須改，哪些不能改；改革的重點(diǎn)在哪里，改革的難點(diǎn)是什么。

二、醫(yī)保功能和保障責(zé)任問題

醫(yī)保當(dāng)然是管參保病人看病醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的。如果問題這么簡單，那肯定天上掉餡餅了。報(bào)銷不是問題，問題是報(bào)多少。這就涉及到醫(yī)保功能和保障責(zé)任。而恰恰是這個(gè)問題關(guān)系到醫(yī)保改革的目的和健全全民醫(yī)保體系的任務(wù)。

談到醫(yī)保功能，必須回到國家治理和政府責(zé)任的命題上來。老百姓要吃飯，政府就給錢，這不是國家治理?，F(xiàn)代社會(huì)國家治理的最基本任務(wù)之一，是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)保功能不是純粹為了解決看病報(bào)銷問題的，而是解決老百姓看不起病的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償問題的?，F(xiàn)在的問題是，隨著功能增強(qiáng)和待遇增長，醫(yī)保越來越呈現(xiàn)出福利化的慣性，越來越成了政府單一責(zé)任，其風(fēng)險(xiǎn)防范的制度屬性和互助共濟(jì)的社會(huì)機(jī)制卻被忽略了。

與醫(yī)保功能相應(yīng)的是基本保障責(zé)任。既然社會(huì)醫(yī)保是通過互助共濟(jì)機(jī)制形成的疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)防范制度，只能是基本保障而不能承擔(dān)全部費(fèi)用的支付責(zé)任。在這里社會(huì)保險(xiǎn)是不是屬于純粹的公共產(chǎn)品還有待討論，但將之歸結(jié)于純粹的政府責(zé)任則是有害的。政府管不了那么多事，政府沒有那么多公共資源，所以政府要盡可能集中較少資源解決社會(huì)問題。

醫(yī)保必須解決什么問題和不能解決什么問題，是謀劃醫(yī)保改革要解決的首要問題，關(guān)系到制度屬性和政府責(zé)任,影響著輿論導(dǎo)向和公共決策，尤其不能誤導(dǎo)性地忽悠民眾，不能假借民意倒逼制度。因此，醫(yī)保改革，既要重點(diǎn)解決一定階段保障功能不足的問題，又要從制度機(jī)制上解決影響長遠(yuǎn)的福利擴(kuò)張問題。

三、醫(yī)保成本與均衡社會(huì)負(fù)擔(dān)問題

任何不計(jì)成本的投入都是不可持續(xù)的。最可怕的是，在當(dāng)下的輿論環(huán)境甚至學(xué)術(shù)探討中，幾乎對一切公共福利性投入成本都出現(xiàn)了集體性地失語。這就是一個(gè)大問題，是國家治理環(huán)境的惡化。而社會(huì)保障成本問題，又是當(dāng)今中國與經(jīng)濟(jì)增長、民生建設(shè)、收入分配和財(cái)政平衡等同等重要又內(nèi)在關(guān)聯(lián)的重大問題。十八屆三中全會(huì)決定首次作出適時(shí)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，體現(xiàn)了高度的政治擔(dān)當(dāng)和勇氣。為什么不做好人，多籌點(diǎn)錢，多發(fā)點(diǎn)福利？因?yàn)樯鐣?huì)保障一頭關(guān)系到民生福利，一頭影響著經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力。

醫(yī)保成本，就是社會(huì)負(fù)擔(dān)率。涉及到總的社會(huì)承受能力和均衡負(fù)擔(dān)兩個(gè)問題。從總成本看，1萬億的醫(yī)?；鹬С鼍褪?萬億的社會(huì)負(fù)擔(dān)。從結(jié)構(gòu)看，用人單位和財(cái)政承擔(dān)了80%左右的籌資。這個(gè)結(jié)構(gòu)一方面導(dǎo)致企業(yè)和財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重，侵蝕了經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力；一方面導(dǎo)致受益群體成本意識(shí)淡薄，福利訴求強(qiáng)勁。如果再考慮經(jīng)濟(jì)減速和醫(yī)療消費(fèi)增長趨勢，基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)在醫(yī)保成本問題上集中爆發(fā)：是增收還是減支？西方福利政治的荒誕劇就會(huì)在中國上演。

鑒于西方教訓(xùn)和中國現(xiàn)實(shí)，任何時(shí)候搞改革，都不能沒有成本觀念，都不能放棄發(fā)展這個(gè)硬道理。特別在醫(yī)保改革中，牢固樹立醫(yī)保成本觀念，是正確處理醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥服務(wù)關(guān)系并由此健全完善相關(guān)體制機(jī)制的理論基礎(chǔ)。

四、大病負(fù)擔(dān)與托底保障問題

“刻章救妻”“搶錢救兒”“鋸?fù)缺Ｃ薄捌矢棺跃取保赀B續(xù)報(bào)導(dǎo)的幾起困難群眾大病難醫(yī)的極端案例，沖擊了社會(huì)道德的底線，也催生了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)。試點(diǎn)取得了成效，因?yàn)槎鄨?bào)銷必然會(huì)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

但單靠費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制能消除上述極端案例嗎？1.看看京滬各大醫(yī)院擠滿等候就醫(yī)的大病患者，本身就不單純是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷問題，轉(zhuǎn)診、重復(fù)、異地就醫(yī)等的就醫(yī)成本如何解決？從案例反映的群體看，幾乎都是農(nóng)村困難居民。當(dāng)?shù)乜床缓玫牟?，對他們來說，不敢到大城市大醫(yī)院看病才是真正的問題。2.普惠式的公平保障機(jī)制會(huì)讓困難群眾更受益嗎？正如投資與競選，在公平規(guī)則下必然受到自身能力的限制。暫且稱之為“公平漏斗”。無差別化的支付政策是普惠式公平保障制度要求，但只要有自付費(fèi)用（而這同樣也是必須堅(jiān)持的制度功能要求），富人就會(huì)得益更多，而窮人的承受能力則會(huì)止步于一定自付費(fèi)用段。如果大病保險(xiǎn)仍然沿用無差別化的支付機(jī)制，上述結(jié)果就會(huì)放大，同時(shí)帶來刺激醫(yī)療消費(fèi)的結(jié)果。3.有新的制度安排就要有相應(yīng)的支持條件，僅靠階段性的醫(yī)?；鸾Y(jié)余能支撐長期制度的運(yùn)行嗎？沒有結(jié)余的地區(qū)如何實(shí)施？

不是說大病保險(xiǎn)制度不能做。必須做，而且要抓緊實(shí)施。但這是一項(xiàng)有別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般功能和原理、針對困難群眾大病醫(yī)療的托底保障措施，既要解決一般性的醫(yī)療資源配置失衡問題，又要采取有針對性的特殊保障政策，同時(shí)作為一項(xiàng)重要的制度安排應(yīng)同步建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。

對窮人大病保障機(jī)制的研究，還會(huì)引申出全民保險(xiǎn)時(shí)代的特殊性訴求的公共政策問題。自醫(yī)保制度建立之始，就面臨著持續(xù)不斷的特殊利益訴求：各種獎(jiǎng)勵(lì)性、照顧性、困難性等的醫(yī)保待遇需求要求在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策中給予解決。果真如此，這個(gè)制度早已支離破碎，無絲毫統(tǒng)一性、公平性可言。但從窮人大病這個(gè)話題看，一方面，醫(yī)保確實(shí)解決了絕大多數(shù)人的主要就醫(yī)費(fèi)用，但另一方面，對少數(shù)患大病的窮人，包括工薪階層，總有個(gè)人自付所不能承受的極限。全靠基本保險(xiǎn)包打天下不行，對正當(dāng)特殊訴求置之不理亦非長策。這就需要通過建立制度銜接、功能協(xié)同的多層次保障體系，處理好社會(huì)保險(xiǎn)的一般性原則和多元需求的特殊性問題。在改革的總體思路和頂層制度上，一定要堅(jiān)持“一根支柱、兩頭輔助”的制度體系：堅(jiān)持基本保障戰(zhàn)略，筑牢全民醫(yī)保基礎(chǔ)；整合基本醫(yī)保與醫(yī)療救助，切實(shí)解決窮人的重病負(fù)擔(dān)；大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足富人更高醫(yī)療服務(wù)和保障需求。

五、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題

這是近幾年來社會(huì)反映強(qiáng)烈的醫(yī)保問題。政府部門通過提升統(tǒng)籌層次、推進(jìn)省內(nèi)結(jié)算平臺(tái)、探索區(qū)域協(xié)作和改進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)等舉措，很大程度上解決了跑腿墊支問題。現(xiàn)在突出的問題集中在“跨省”“住院”“老人（異地安置退休老人）”三大問題上。但試想一下，如果有一天真實(shí)現(xiàn)了全國異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，這個(gè)問題就解決了嗎？

事實(shí)上這絕不僅僅是一個(gè)費(fèi)用結(jié)算問題。1.為什么中國有這么多異地就醫(yī)？這與前面說到的大病問題一樣，是資源配置和分級診療體系問題。2.異地安置的退休人員屬于異地就醫(yī)嗎？只是由于區(qū)域差距和福利負(fù)擔(dān)能力，對社會(huì)轉(zhuǎn)型中集中出現(xiàn)的異地安置退休人員難以轉(zhuǎn)移保險(xiǎn)關(guān)系。這就不單是醫(yī)保問題了。3.與流動(dòng)就業(yè)一樣，公共政策應(yīng)保障必要的轉(zhuǎn)診就醫(yī)需要，但充分放開的異地就醫(yī)加高效便捷的費(fèi)用結(jié)算，對個(gè)別必需的轉(zhuǎn)診就醫(yī)是好的，但在總體上會(huì)加劇醫(yī)療資源失衡、增加患者就醫(yī)成本、加大基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

因此，真正解決異地費(fèi)用結(jié)算問題，要三管齊下，綜合治理。一要下決心從根子上、戰(zhàn)略上解決異地就醫(yī)問題，優(yōu)化資源配置，建立分級診療體系；二要從制度和管理上進(jìn)一步強(qiáng)化異地就醫(yī)管理和完善費(fèi)用結(jié)算，該轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)，不該轉(zhuǎn)的不讓患者跑冤枉路花冤枉錢；三要通過創(chuàng)新管理和建立基金與財(cái)政支持機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員醫(yī)保管理本地化、醫(yī)保權(quán)益同城化。

六、醫(yī)保統(tǒng)籌問題

當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制分割和區(qū)域醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低，是醫(yī)保統(tǒng)籌急需解決的兩大問題。管理分割阻礙了制度整合和功能效應(yīng)。體制服從于機(jī)制，體制是維護(hù)良性機(jī)制有效運(yùn)行的組織保證。中國醫(yī)保改革并有效運(yùn)行二十多年，原本可以基于理性判斷和實(shí)踐總結(jié)作出結(jié)論，本不復(fù)雜。統(tǒng)籌層次過低的實(shí)質(zhì)是政策管理權(quán)限過于分散，導(dǎo)致區(qū)域政策差異和管理壁壘。這也是制度碎片和接續(xù)不暢的癥結(jié)所在。

上述問題的解決并不意味著醫(yī)保統(tǒng)籌的全部要求和關(guān)鍵所有。統(tǒng)籌，意在效能。醫(yī)保統(tǒng)籌是基于客觀存在的資源短缺、利益沖突和系統(tǒng)割裂，通過整合公共政策，集聚資源能量，平衡利益訴求，以實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障發(fā)展總要求。

這就涉及到兩個(gè)層面的改革：一是提升決策系統(tǒng)問題，涉及到統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類醫(yī)療保障決策的橫向集中和縱向提升問題。提高決策的集中度和層級，目的是消除制度沖突和政策分散，但同時(shí)要充分考慮部門職能和地方責(zé)任，避免權(quán)力集中，責(zé)任上交。二是解決跨制度、跨區(qū)域的基金集中和財(cái)務(wù)平衡問題。制度整合、轉(zhuǎn)移接續(xù)、共濟(jì)范圍擴(kuò)大、老齡化及醫(yī)療成本平臺(tái)提高等，一方面需要提高基金集中度，一方面也需要建立區(qū)域間的基金平衡調(diào)劑機(jī)制。

七、醫(yī)保支付方式問題

中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功，既有制度合理因素，也有管理有效因素。這其中逐步完善的醫(yī)保支付機(jī)制發(fā)揮了重要作用：一是建立了第三方付費(fèi)的制約機(jī)制，二是有效遏制了醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長。否則醫(yī)保基金結(jié)余無從談起，連原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度普遍存在的醫(yī)藥費(fèi)拖欠都難以根本解決。這并不意味著醫(yī)保支付方式無須改革，任何管理機(jī)制都有逐步完善的必要。隨著醫(yī)改的深入，在醫(yī)保制度中與醫(yī)改最緊密關(guān)系的支付方式確有系統(tǒng)升級的必要，也有機(jī)制創(chuàng)新的可能。

改革醫(yī)保支付方式，首先，要區(qū)分醫(yī)保待遇支付政策和醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式，通常講的支付方式是指后者，因而也是改革的重點(diǎn)；其次，必須準(zhǔn)確定位醫(yī)保支付方式的功能作用，既然是醫(yī)保的支付方式，控制費(fèi)用是其本質(zhì)要求；第三，醫(yī)保支付的核心機(jī)制是利益機(jī)制，其作用結(jié)果就是能否獲得集團(tuán)購買的合理價(jià)格。正是這三條，都出現(xiàn)了認(rèn)識(shí)偏差和決策背離。一是將待遇支付政策與服務(wù)付費(fèi)方式這兩個(gè)不同機(jī)制的問題攪在一起，將問題復(fù)雜化了；二是將對醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)機(jī)制單純理解為醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，將機(jī)制作用方向搞反了；三是強(qiáng)調(diào)支付方式作用卻架空利益機(jī)制，抽取了機(jī)制的靈魂。

當(dāng)下，醫(yī)保支付方式改革問題被看得很重，它也確實(shí)是醫(yī)保管理的最核心機(jī)制，是世界難題之所在。醫(yī)保支付機(jī)制是醫(yī)保對醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制發(fā)揮基礎(chǔ)作用的核心機(jī)制，因而醫(yī)改既有對支付方式改革的內(nèi)在需要，更在系統(tǒng)層面提供了完善醫(yī)保支付方式的最好機(jī)遇。改革的關(guān)鍵：一是將醫(yī)保支付方式由單純的控費(fèi)手段提升為醫(yī)保購買服務(wù)的詢價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)由結(jié)算管理向成本管理的轉(zhuǎn)變；二是重構(gòu)醫(yī)保支付機(jī)制真正發(fā)揮作用的利益機(jī)制和談判機(jī)制，這就涉及到醫(yī)療服務(wù)如何發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用命題，如果醫(yī)生利益不能由市場決定，就走不出政府定價(jià)的老路，也就談不上醫(yī)保談判詢價(jià)；三是建立就醫(yī)管理、預(yù)算管理與詢價(jià)談判三位一體的醫(yī)保支付系統(tǒng)作用機(jī)制，形成醫(yī)保支付對利益調(diào)節(jié)、成本控制和資源配置的綜合功能。唯如此，醫(yī)保支付機(jī)制才能對內(nèi)實(shí)施有效成本控制，對外優(yōu)化資源配置。否則，醫(yī)保支付機(jī)制也就一奶嘴而已。

八、醫(yī)藥衛(wèi)生體制問題

醫(yī)保支付的核心機(jī)制是利益機(jī)制，但不斷進(jìn)行的醫(yī)保支付方式的探索，都是“與風(fēng)摔跤”：你深陷利益漩渦，卻抓不住利益主體。因?yàn)獒t(yī)院是公益性的，醫(yī)生工資并不由醫(yī)保付費(fèi)決定。因此，談醫(yī)保改革繞不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

近年報(bào)道的“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”“天價(jià)蘆筍片”“醫(yī)鬧”“醫(yī)倒”“傷醫(yī)”和“假評”等案件，引發(fā)了陣營分明的對立情緒。這就側(cè)面印證了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域確實(shí)存在著的體制性問題。目前講醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，也應(yīng)是指前面的改革已經(jīng)觸及體制問題的壁壘。那么，阻礙深化醫(yī)改的體制性問題到底是什么呢？這就要回到重新學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)全面深化改革決定的基本精神和對醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行規(guī)律的再認(rèn)識(shí)。

破解一個(gè)難題，首先要對這個(gè)難題有起碼的敬畏。既然是體制性問題，就要承認(rèn)它有著方向性、根本性、系統(tǒng)性的影響力，不是一般性的認(rèn)識(shí)和改革措施能解決的，或者看似綜合配套卻是七零八碎的改革拼盤?；蛟S，問題是最好的法官。如果我們走出政府大院，到各大醫(yī)院排隊(duì)就醫(yī)取藥，問題會(huì)引導(dǎo)我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的癥結(jié)所在：你讓政府去配置如此龐大復(fù)雜的醫(yī)藥服務(wù)資源，能做得好嗎？你讓上千萬醫(yī)務(wù)人員在繁重的服務(wù)且流水般的收入中沒有利益沖動(dòng)能做得到嗎？

醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的體制性問題，關(guān)鍵是兩個(gè)：一是面對如此龐大的醫(yī)療服務(wù)體系，如何處理市場在衛(wèi)生資源配置中的決定性作用和政府作用；二是關(guān)乎億萬人群健康保障和經(jīng)濟(jì)利益的醫(yī)療服務(wù)，如何建立合理且有作用的利益機(jī)制。到目前為止，影響醫(yī)藥衛(wèi)生改革的主導(dǎo)思想是：由于其行業(yè)的特殊性而必須加強(qiáng)政府管理，由于其趨利行為必須堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)公益性方向。這兩個(gè)思路都在強(qiáng)化政府的責(zé)任，排斥市場作用。行政化管理并沒有解決好衛(wèi)生資源配置問題；公益性保護(hù)也沒有遏制不良利益沖動(dòng)。

由國家管理向國家治理轉(zhuǎn)變的一字之變，意味著行政方式的深刻變革。一個(gè)重要的命題，是如何充分運(yùn)用社會(huì)的力量、市場的力量來做以前政府包攬或沒人做的事。政府能力的提升不在于做事的多少，而是減少政府事務(wù)，多做謀劃和制定有效的規(guī)則。不可否認(rèn)，中國的醫(yī)藥服務(wù)，已經(jīng)形成了巨大的買賣關(guān)系和利益關(guān)系。改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制，決不能因?yàn)槲覀儫o力駕馭市場而排斥市場和利益機(jī)制的作用。政府管的衛(wèi)生事業(yè)必須堅(jiān)持公益性，但并不是所有的醫(yī)療服務(wù)都需要政府管，都定位于公益性。與之關(guān)聯(lián)，面對公益性的機(jī)構(gòu)定位和收入分配機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)的購買服務(wù)與付費(fèi)機(jī)制是難以發(fā)揮作用的。

全民醫(yī)保，已猶如一條滋潤土地、調(diào)節(jié)氣候的大河，改與不改，都在發(fā)揮著保障億萬民眾基本醫(yī)療權(quán)益的作用。但她也存在水源枯竭、堤壩潰漏的風(fēng)險(xiǎn)。健全醫(yī)保，也如大河治理。謀當(dāng)?shù)歉咄h(yuǎn)，行需跋山涉水。推進(jìn)醫(yī)保及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，需要站在全面深化改革決定基本精神的制高點(diǎn)，以改革的勇氣和擔(dān)當(dāng)破除部門利益和思想束縛，以抓鐵留痕的韌勁破解難題。唯有如此，才能讓全民醫(yī)保更健全、更有力、更穩(wěn)固地造福全體國民。

（作者單位：人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司）