姜日進(jìn) 于子淇

（青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

1 大病醫(yī)療救助制度建立的初衷

青島市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%，每個醫(yī)療年度最高支付限額20萬元。城鎮(zhèn)職工由個人按月繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金，城鎮(zhèn)參保居民個人不用另外繳費(fèi)，從居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度的建立大大提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。

但是，隨著社會發(fā)展和科技進(jìn)步，特藥、特材不斷涌現(xiàn)，一些重特大病患者使用目錄外的新藥和技術(shù)治療，進(jìn)一步加劇了參保個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以本市個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成變化為例，十年前職工個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的費(fèi)用約占醫(yī)療總費(fèi)用的1/4，2011年已超過1/3;與此同時，乙類藥品和診療項目統(tǒng)籌前個人自負(fù)費(fèi)用的占比，也由十年前的1/4變?yōu)?/3。統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)的加重主要發(fā)生在使用大量高價目錄外或乙類藥品和診療項目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足與醫(yī)藥創(chuàng)新的高投入要求高回報的機(jī)制之間的巨大矛盾，導(dǎo)致群眾對特藥保障呼聲強(qiáng)烈。為減輕參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解大病患者因病致貧問題，2012年7月青島市出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》，對新形勢下重特大疾病的醫(yī)療保障進(jìn)行探索。

2 大病醫(yī)療救助制度概述

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的患者，已享有正常醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，其資金來源于財政投入和醫(yī)保基金。其中財政投入用于醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用的救助，由市、區(qū)（市）兩級財政按1∶1分擔(dān)，實行專項資金管理，專款專用；醫(yī)?；鹩糜诮y(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用的救助。

2.1 醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外個人自負(fù)費(fèi)用的救助

2.1.1 特藥救助、特材救助。針對患重大疾病、罕見病的參保人，由財政部門劃撥專項資金，將臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品、特定醫(yī)用材料，經(jīng)專家論證確定為特藥救助項目、特材救助項目，對符合條件的參保患者按最高限額內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助。

2.1.2 大額救助。對一個醫(yī)療年度內(nèi)，因治療必需發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外的費(fèi)用超過5萬元的參保患者實施大額救助（其中，享受撫恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭不設(shè)上述起付線），超過部分按60%的比例給予救助，救助額不超過10萬元。

2.2 醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用的救助

2.2.1 特病救助。參?；颊咭蚧贾卮蠹膊?、罕見病，為維持生命，需終生持續(xù)治療，且常年需支出巨額醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)專家論證確定為特病救助項目。符合條件的患者一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。

2.2.2 大額救助。一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負(fù)費(fèi)用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設(shè)救助封頂線。

2.2.3 超限救助。一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，已超過統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。

3 大病醫(yī)療救助制度的實踐

有些跨國公司的新藥（含新的器材或技術(shù)）療效確切，在國外早已上市，但因價格高，短期內(nèi)難以納入我國醫(yī)保目錄。這些公司為打開銷路，通過慈善機(jī)構(gòu)向患者有限贈藥，不少危重患者用藥后病情大為好轉(zhuǎn)，但贈藥達(dá)到提取限額后，只能自費(fèi)購藥。贈藥的方式雖然擴(kuò)大了藥品銷路，但不能解決患者的后續(xù)治療問題，而且對我國現(xiàn)行醫(yī)保政策帶來較大的負(fù)面影響。

青島市將群眾訴求強(qiáng)烈的藥品和器材，經(jīng)臨床專家論證推薦，納入與相關(guān)藥商談判的范圍，提出以“減負(fù)”為導(dǎo)向，以“降費(fèi)”為核心，采取復(fù)合式“降費(fèi)”模式，形成“二次定價”。經(jīng)逐一談判，包括倍泰龍、索馬杜林、科望、全可利、施達(dá)賽、索坦、赫塞汀、凱美納在內(nèi)的8種特藥和腦深部電刺激療法刺激器1種特殊醫(yī)療器械納入第一批救助范圍。

3.1 多方共付機(jī)制

在重大疾病醫(yī)療救助過程中，積極引入多方資源惠澤參?；颊?，支持和鼓勵慈善機(jī)構(gòu)、愛心企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)與供應(yīng)商參與大病救助。醫(yī)?；鸷拓斦度塍w現(xiàn)了政府的主導(dǎo)責(zé)任，保障資金來源的穩(wěn)定性。慈善機(jī)構(gòu)、社會捐贈、藥品生產(chǎn)商和供應(yīng)商的費(fèi)用分擔(dān)，可最大限度地整合社會各方資源，形成互助共濟(jì)合力。多方共付機(jī)制，為城鎮(zhèn)大病救助制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)提供了重要保障。

3.2 競價談判機(jī)制

以降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心，由政府部門主導(dǎo)，將群眾訴求強(qiáng)烈、臨床專家推薦的藥品和器材納入談判品種，圍繞價格、贈藥、服務(wù)等方面進(jìn)行全方位談判。在談判手段上，堅持靈活多變，引導(dǎo)藥品企業(yè)采用“打包式”降低費(fèi)用模式。除對特藥特材本身進(jìn)行降價讓利外，要求企業(yè)降低贈藥門檻、加大贈藥力度，在首批納入特藥的8種藥品中，有5種對符合用藥條件的低?；颊邔嵭腥堂赓M(fèi)贈藥。作為制度準(zhǔn)入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等。為避免特藥的過度使用，強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)每種藥品的適用癥和流行病學(xué)調(diào)查資料，測算參保人群中可能應(yīng)用該藥的人數(shù)，并通過談判限定藥品的年度使用總量，超過總量的費(fèi)用由供應(yīng)商按醫(yī)保救助比例承擔(dān)。通過談判，一方面降低了參?；颊叩淖载?fù)費(fèi)用，另一方面引導(dǎo)藥品企業(yè)合理營銷以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥。

3.3 特藥特材準(zhǔn)入機(jī)制

特藥特材救助實行專項管理，在遴選藥品時，以最大限度實現(xiàn)有效治療為主要依據(jù)，力求科學(xué)準(zhǔn)確。以被國內(nèi)外治療指南一致推薦為HER2陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥赫賽汀為例，在乳腺癌患者中HER2陽性乳腺癌約占20%-30%，因此將基因檢測結(jié)果為HER2陽性作為申請?zhí)厮幘戎臈l件之一。目前，本市已有100余位HER2陽性乳腺癌患者通過審核獲得特藥救助，取得了良好的臨床效果。

3.4 責(zé)任醫(yī)師評估制度

經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)的特藥救助、特材救助責(zé)任醫(yī)師共82名。申請?zhí)厮幘戎?、特材救助待遇資格的參?；颊?，必須通過責(zé)任醫(yī)師申請并開處方，才能獲得大病醫(yī)療救助。同時，對已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實行再評估，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。大病醫(yī)療救助責(zé)任醫(yī)師制度的建立，一方面使參保患者得到權(quán)威專家的評估，確保合理診療；另一方面也為醫(yī)保部門提供強(qiáng)有力的智力支持，確保救助基金合理支出。醫(yī)保部門除抽查外，還要定期對運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組織責(zé)任醫(yī)師對相關(guān)藥品、器材使用的合理性及療效進(jìn)行評估，及時完善管理措施，提出政策調(diào)整的建議。

4 大病醫(yī)療救助制度的實施成效

截至2013年底，青島市共有6.9萬人次享受到大病醫(yī)療救助待遇，救助金額約1.9億元。借助醫(yī)療救助政策和醫(yī)保管理平臺，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值藥品和器材，不僅延長了患者的生命，而且提高了患者的生存質(zhì)量。

4.1 患者個人負(fù)擔(dān)明顯減輕

申請大病醫(yī)療救助人員因罹患重大疾病而導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，制度針對特定的救助項目不設(shè)立起付線或設(shè)立較低起付線，并規(guī)定了較大額度的報銷比例，被救助人員可以低價甚至免費(fèi)使用治療重癥的高值藥品。以赫塞汀為例，該藥每支售價是2萬多元，患者個人全自費(fèi)用藥靶向治療一年約需30余萬元。赫塞汀作為特藥納入大病救助項目后，個人自負(fù)費(fèi)用報銷比例達(dá)到70%，加上藥品企業(yè)通過慈善機(jī)構(gòu)無償贈藥，用藥治療一個療程的費(fèi)用僅4萬余元。又如治療BH4缺乏癥的藥品科望，大病救助制度實施后，通過醫(yī)保部門、藥品企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)三方合作，免費(fèi)為18歲以下的青少年兒童提供用藥。經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)并定期服藥的兒童，其身體機(jī)能與健全孩子相差無幾，不但使患兒家庭負(fù)擔(dān)減輕，更為孩子順利接受教育、融入社會創(chuàng)造了良好的條件。

年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有兩年，在接受腦深部電刺激器（簡稱DBS）治療一個月后，王老太在家人陪同下親自到醫(yī)保大廳窗口辦理報銷手續(xù)。治療過程中使用的兩個單側(cè)S型DBS，實際醫(yī)療費(fèi)用總計14萬多元，納入大病醫(yī)療救助特材救助范圍后，個人只負(fù)擔(dān)4.3萬元，醫(yī)保報銷近10萬元，她深有感觸地說：“真沒想到我還有能下床走路的一天，多虧了政府的好政策?！?/p>

4.2 實現(xiàn)醫(yī)患保多方共贏

大病救助制度以醫(yī)療保險管理平臺為“支點”，運(yùn)用協(xié)商談判機(jī)制，引入慈善機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商（藥品生產(chǎn)企業(yè)）、捐助企業(yè)及個人多方資源，大大提升了患者使用高值高效藥品器材的支付能力，促進(jìn)部分特種藥品的運(yùn)行模式從慈善式轉(zhuǎn)為醫(yī)保式?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，后續(xù)治療得到有效保障；供應(yīng)商的營銷成本降低，銷量增加；醫(yī)保的保障能力提高，此前因慈善贈藥停止而形成的大量上訪問題徹底解決。

4.3 醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實施以來，青島市的醫(yī)療保障水平大幅提升。一個醫(yī)療年度內(nèi)，最高保障額度城鎮(zhèn)職工由原40萬元提高到80多萬元，城鎮(zhèn)居民由原17.2萬元提高到77.2萬元以上。目前，本市已建立起包括基本醫(yī)療保險制度、大額補(bǔ)助金制度、大病醫(yī)療救助制度的多層次醫(yī)療保障體系，編織起一張群眾看病就醫(yī)放心省錢的“保障網(wǎng)”。

[1]青島市人民政府辦公廳.轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等部門關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）的通知（青政辦字[2012]92號）[Z].2012.

[2]青島市人力資源和社會保障局.城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實施細(xì)則（試行）》的通知（青人社發(fā)[2012]58號）[Z].2012.

[3]青島市人力資源和社會保障局.關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度的通知（青人社發(fā)[2013]34號）[Z].2013.

[4]山東省青島市人民政府.青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定（青島市人民政府令第176號）[Z].2004.